錢倩 胡瑩 孫彥榮

食管癌為國(guó)內(nèi)患病率較高的惡性腫瘤，威脅人類身心及生命安全，進(jìn)展期癌存活率僅達(dá)到20%，而早期食管癌經(jīng)治療后 5 年存活率達(dá)95%[1]。食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）整塊切除率可達(dá)97%～100%，是現(xiàn)階段食管早期癌癥和癌前病變的首選治療方法[2]。食管ESD具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)速度快的特點(diǎn)[3]。但內(nèi)鏡下進(jìn)行黏膜剝離術(shù)的技術(shù)要求比較高，操作難度較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，因此有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要[4]。臨床護(hù)理路徑是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將護(hù)理工作以最為簡(jiǎn)便易懂表格形式呈現(xiàn)出來，使護(hù)理工作更加規(guī)范化，減少了盲目性和隨意性，從而有效避免了護(hù)理工作中的疏忽和遺漏，提高了護(hù)理質(zhì)量和效果[5]。該護(hù)理模式的應(yīng)用效果已經(jīng)在急性冠脈綜合征急診急救以及肺葉切除圍術(shù)期管理中得到認(rèn)證[6-7]。本研究探討臨床護(hù)理路徑在食管內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者中應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院消化內(nèi)科自2021年6月—2022年9月收治的64例行食管癌內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者為研究對(duì)象，其中疾病嚴(yán)重程度根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)TNM分期系統(tǒng)（第8版）進(jìn)行評(píng)估[8]。納入條件：經(jīng)診斷滿足美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)對(duì)早期食管癌及癌前病變的判定標(biāo)準(zhǔn)[9]；符合食管內(nèi)鏡ESD手術(shù)指征；患者自愿配合。排除條件：合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥；凝血機(jī)制障礙，無(wú)法溝通精神障礙者。按組間基本資料匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組中男22例，女10例；年齡63.09± 11.38歲；疾病嚴(yán)重程度：Tis 8例，T1a22例，T1b2例。觀察組中男21例，女11例；年齡63.03±11.47歲；疾病嚴(yán)重程度：Tis 7例，T1a23例，T1b2例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式。術(shù)前告知患者手術(shù)方法，注意事項(xiàng)，配合要點(diǎn)，指導(dǎo)患者禁食禁水，完善患者檢查；術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息、予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)病情、禁食補(bǔ)液等；告知患者出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)告知，及時(shí)巡視，予以對(duì)癥支持治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用臨床護(hù)理路徑護(hù)理，具體方法見表1。

表1 內(nèi)鏡下食管黏膜剝離術(shù)臨床護(hù)理路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生率：包括急性腹痛、出血、發(fā)熱及穿孔 。

（2）負(fù)性情緒：采用漢密頓焦慮量表（HAMA）和漢密頓抑郁量表（HAMD）[10-11]進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

（3）護(hù)理滿意程度評(píng)價(jià)：自制護(hù)理滿意程度調(diào)查表，分值為0～100 分。90～100分為十分滿意；80～89分為滿意；70～79分為基本滿意；70分以下為不滿意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患并發(fā)癥發(fā)生率比較

采用臨床護(hù)理路徑護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者負(fù)性情緒比較

護(hù)理干預(yù)前兩組患者焦慮情緒HAMA量表和抑郁情緒HAMD量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者HAMA和HAMD量表評(píng)分均降低，但觀察組患者兩各量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意程度比較

采用臨床護(hù)理路徑護(hù)理干預(yù)后，觀察組滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率

內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療消化道早期癌癥已成為趨勢(shì)，對(duì)于其圍術(shù)期的全程護(hù)理，不僅對(duì)醫(yī)生要求高，對(duì)醫(yī)護(hù)的配合默契、護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)同樣要求高[12-13]。食管ESD技術(shù)難度較大,操作時(shí)間較長(zhǎng),易出現(xiàn)出血、腹痛、穿孔等并發(fā)癥,影響預(yù)后，有效護(hù)理干預(yù)有利于減少并發(fā)癥發(fā)生,改善患者預(yù)后情況[14-15]。護(hù)理路徑是一種全新的護(hù)理模式，綜合性強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)合作，制訂臨床工作指引路徑表，實(shí)施個(gè)體化、科學(xué)化的護(hù)理措施，體現(xiàn)循證、科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)的護(hù)理思維[16]。本研究應(yīng)用路徑化護(hù)理干預(yù)，將內(nèi)鏡下食管黏膜剝離術(shù)患者分為入院、術(shù)前、術(shù)后及出院前四個(gè)主要時(shí)間段，針對(duì)每個(gè)時(shí)間段重點(diǎn)問題進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，化繁為簡(jiǎn)，讓臨床護(hù)士護(hù)理思路更清晰。臨床護(hù)理路徑指引也避免了護(hù)士工作的遺漏。全程關(guān)注患者的術(shù)前宣教掌握情況，查看患者飲食是否符合要求，能否準(zhǔn)確用藥，對(duì)手術(shù)過程是否了解，術(shù)前能否適應(yīng)床上排便排尿；術(shù)后做好體位管理，并發(fā)癥的觀察，飲食過渡等環(huán)節(jié)，保質(zhì)保量。內(nèi)鏡下食管黏膜剝離術(shù)患者常見并發(fā)癥為出血、穿孔、感染，為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后回室予患者床頭搖高30°～45°；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)患者情況調(diào)整頻次，至少4 h監(jiān)測(cè)1次；對(duì)于帶入胃腸減壓患者則嚴(yán)格巡視患者胃腸減壓在位、通暢、有效引流及引流液色、量、質(zhì)，一旦出現(xiàn)咖啡色甚至是鮮紅色引流液，予患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑、冰腎上腺素鹽水口服或靜脈注射凝血酶原等處理，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血，關(guān)注患者血常規(guī)、凝血功能結(jié)果；關(guān)注患者有無(wú)劇烈疼痛，皮下氣腫、吞咽困難、呼吸困難、高熱、嘔吐等表現(xiàn)，如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)對(duì)癥處理，必要時(shí)及時(shí)行手術(shù)治療。術(shù)后及時(shí)予抑酸護(hù)胃等補(bǔ)液治療。術(shù)后第2天加強(qiáng)口腔清潔指導(dǎo)，強(qiáng)化暫時(shí)禁食，予靜脈營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后3 d溫涼流質(zhì)飲食，后逐漸過渡到軟食。路徑化飲食指導(dǎo)提高患者遵醫(yī)行為。為護(hù)理工作提供指引，規(guī)范患者住院期間日常習(xí)慣、行為，避免因患者不配合而導(dǎo)致傷口出血、穿孔、感染。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明臨床護(hù)理路徑規(guī)范護(hù)士工作流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間緊密合作，可以降低食管ESD術(shù)后急腹痛、出血、感染、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 護(hù)理路徑的應(yīng)用提高了患者的滿意度

食管癌是一種身體和精神疾病，患者會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的壓力和情緒反應(yīng)[17]。研究表明患者因疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心疾病預(yù)后等因素，在ESD治療前普遍伴隨強(qiáng)烈的負(fù)性情緒[18]。給予患者提供舒適的護(hù)理及科學(xué)有用的健康教育工作, 能減輕患者及家屬的心里負(fù)擔(dān), 提高手術(shù)質(zhì)量, 減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。臨床護(hù)理路徑重點(diǎn)關(guān)注患者心理評(píng)估和健康教育情況。對(duì)患者進(jìn)行負(fù)性情緒評(píng)估，根據(jù)評(píng)估分值以及重點(diǎn)項(xiàng)目，針對(duì)性采用病友分享、人文溝通、播放宣傳視頻、發(fā)放宣教手冊(cè)等措施進(jìn)行健康知識(shí)宣教及心理干預(yù)。做到讓患者知曉疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)過程，做好回饋教育,提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況，緩解患者的焦慮[20]，拉近患者和醫(yī)務(wù)人員之間的距離，提升信任感。醫(yī)護(hù)共同參與管理模式為患者搭建了醫(yī)護(hù)患交流平臺(tái)，讓患者有需求和異常情況時(shí)能得到及時(shí)反饋和跟進(jìn)。多種途徑健康宣教，形象真切，讓患者知曉術(shù)前術(shù)后配合要點(diǎn)，按照路徑標(biāo)準(zhǔn)化指引進(jìn)行配合，觀察組負(fù)性情緒HAMA和HAMD評(píng)分低于對(duì)照組。表明實(shí)施護(hù)理路徑加強(qiáng)術(shù)前患者心理評(píng)估及干預(yù)，可以改善患者負(fù)性情緒。通過對(duì)患者實(shí)施臨床路徑護(hù)理，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估以及完善圍手術(shù)期健康宣教、醫(yī)護(hù)共同參與，評(píng)估患者掌握和依從情況并持續(xù)跟進(jìn)，復(fù)評(píng)患者心理狀態(tài)，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的重視、關(guān)心、共同參與其疾病管理的責(zé)任心，患者護(hù)理滿意程度較對(duì)照組提高了[21]。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可以改善內(nèi)鏡下食管黏膜剝離術(shù)患者負(fù)性情緒，降低術(shù)后急性腹痛、感染、出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意程度，本研究不足之處為觀察患者例數(shù)較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定程度的影響。今后會(huì)加大樣本量深入研究。