劉 丹，王慶華

（濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濱州 256603）

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP），是一種胰腺自身胰酶激活引起急性炎癥和組織學(xué)上以腺泡細(xì)胞破壞為特征的急性嚴(yán)重疾病，常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎[1]。它具有發(fā)病快、病情嚴(yán)重、累及多個(gè)組織和器官、并發(fā)癥多、死亡率高和住院花費(fèi)大等特點(diǎn)，給患者及家人帶來身體、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是指AP 伴有持續(xù)器官功能衰竭（＞48 h），其病死率約為36%～50%[3]。其中急性肺損傷（Acute Lung Injury，ALI）是SAP常見并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致病情發(fā)展迅速，病情惡化且病死率超過30%[4-5]。根據(jù)RAC 分類標(biāo)準(zhǔn)定義器官衰竭的患者需要緊急轉(zhuǎn)至ICU[6]，入住ICU 監(jiān)護(hù)治療，醫(yī)療成本花費(fèi)急劇上升，病情反復(fù)難治愈，部分患者心理壓力大、治療依從性低，表現(xiàn)出一定水平的經(jīng)濟(jì)毒性。經(jīng)濟(jì)毒性一詞最早由美國學(xué)者Zafar 和Abernethy[7]于2013 年提出，即疾病所致的醫(yī)療費(fèi)用給患者帶來的客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和主觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要指疾病治療、護(hù)理所需醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間成本；主觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)給患者帶來沉重的心理壓力。目前關(guān)于重癥急性胰腺炎合并肺損傷經(jīng)濟(jì)毒性方面研究較少，因此，本研究旨在對(duì)重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者經(jīng)濟(jì)毒性的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并探討其影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為臨床回顧性研究，使用便利抽樣法選取2017 年1月至2022 年12 月煙臺(tái)市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU 收治的重癥急性胰腺炎合并肺損傷80 例患者作為研究對(duì)象，SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)：（1）上腹疼痛、血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3 倍以上。（2）CT 或磁共振（MR）有急性胰腺炎變化，同時(shí)有胰周廣泛滲出和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變。（3）器官功能衰竭[8]。肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸＞28 次/分或呼吸窘迫；②血?dú)夥治霎惓＃醴謮海?0 mmHg，氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300 mmHg；③肺部影像學(xué)顯示肺紋理增多、邊緣模糊、斑片狀陰影或大片狀陰影；④排除慢性肺疾病和左心衰竭，出現(xiàn)以上4 項(xiàng)或①②及④即可確診[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為重癥急性胰腺炎；（2）合并肺損傷；（3）年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入ICU24 h 內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出患者；（2）外傷所致急性胰腺炎；（3）肺結(jié)核等傳染?。唬?）惡性腫瘤終末期患者。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 包括患者的性別、年齡、職業(yè)、家庭年收入、ICU 住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、報(bào)銷方式、機(jī)械通氣時(shí)間、是否連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等。

1.2.2 經(jīng)濟(jì)毒性 采用經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表、社會(huì)支持評(píng)定量表、恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表，具體評(píng)估方法如下：（1）經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表（COST）。Gordon 等[10]提議將其作為衡量患者經(jīng)濟(jì)毒性標(biāo)準(zhǔn)化工具。COST 由11 個(gè)條目組成，包括心理社會(huì)反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)支出和收入3 個(gè)維度，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法?？偡譃?～44 分，其中條目2、3、4、5、8、9 和10 采用反向計(jì)分方式，得分越高表示患者經(jīng)濟(jì)毒性越低，總分≤22 分被判定為存在高經(jīng)濟(jì)毒性，否則為低經(jīng)濟(jì)毒性，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.90。（2）社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）。 由肖水源[11]編制，該量表包含客觀支持、主觀支持、支持利用度3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目。條目1～4、8～10 的1～4 選項(xiàng)分別計(jì)1～4 分；條目5 分為A、B、C、D、E 5 項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從“無”到“全力支持”分別計(jì)1～5 分；條目6、7如回答“無任何來源”計(jì)0 分，回答“下列來源”（共9 個(gè)來源）則有幾個(gè)來源計(jì)幾分。量表總分為12～66 分，分?jǐn)?shù)越高，說明被測(cè)者社會(huì)支持狀況越好。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.758。一般認(rèn)為總分＜20 分，為獲得社會(huì)支持較少；20～30 分為具有一般社會(huì)支持，30～40 分為具有滿意的社會(huì)支持。（3）恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表（FoP-Q-SF）。該量表用于評(píng)估患者疾病進(jìn)展恐懼程度，包括社會(huì)家庭[12]（6 個(gè)條目）和生理健康（6 個(gè)條目）2 個(gè)維度共12 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“從不”至“總是”依次賦1～5 分，總分12～60 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)疾病進(jìn)展恐懼程度越高，≥34 分表示存在恐懼疾病進(jìn)展。吳奇云等[13]對(duì)FoPQ-SF 進(jìn)行漢化并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，總量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.883。

1.3 收集資料方法

本研究回顧性收集醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)患者的臨床資料并電話隨訪獲得患者經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表、社會(huì)支持評(píng)定量表、恐怖疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表相關(guān)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)采用Excel 表進(jìn)行記錄，并有兩個(gè)研究者獨(dú)立核對(duì)以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的采用連續(xù)變量四分位間距[M（Q25，Q75）]表示，非連續(xù)變量采用[n（%）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，經(jīng)濟(jì)毒性影響因素分析采用多元線性回歸分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥急性胰腺炎合并肺損傷經(jīng)濟(jì)毒性的單因素分析

本研究納入80 例SAP 患者，經(jīng)濟(jì)毒性得分3～36 分，平均（20.28±5.81）分，其中高經(jīng)濟(jì)毒性（得分≤22 分）患者49 例（61.25%），低經(jīng)濟(jì)毒性（得分＞22 分）患者31 例（38.75%）。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)、醫(yī)保類型、家庭年經(jīng)濟(jì)收入、機(jī)械通氣時(shí)間、是否接受CRRT 治療、住院總費(fèi)用、社會(huì)支持、恐懼疾病進(jìn)展、ICU 住院時(shí)間對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性有影響（P＜0.05），其余各指標(biāo)對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性均無顯著影響（P＞0.05），見表1。

表1 重癥急性胰腺炎合并肺損傷經(jīng)濟(jì)毒性的單因素分析Table 1 Single factor analysis of economic toxicity of severe acute pancreatitis combined with lung injury

2.2 不同經(jīng)濟(jì)毒性的重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者的社會(huì)

支持、恐懼疾病進(jìn)展得分比較（見表2）

表2 不同經(jīng)濟(jì)毒性的重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者的社會(huì)支持、恐懼疾病進(jìn)展得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of social support and fear of disease progression scores among patients with severe acute pancreatitis combined with lung injury of different economic toxicity（±s，score）

表2 不同經(jīng)濟(jì)毒性的重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者的社會(huì)支持、恐懼疾病進(jìn)展得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of social support and fear of disease progression scores among patients with severe acute pancreatitis combined with lung injury of different economic toxicity（±s，score）

指標(biāo)P 0.000 0.024低經(jīng)濟(jì)毒性35.29±5.73 35.94±7.84高經(jīng)濟(jì)毒性28.88±5.04 39.96±7.50 t社會(huì)支持恐懼疾病進(jìn)展5.257-2.297

2.3 重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者經(jīng)濟(jì)毒性影響因素的多元線性逐步回歸分析

以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以經(jīng)濟(jì)毒性總分為因變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，患者客觀因素方面的家庭年經(jīng)濟(jì)收入水平、醫(yī)保類型與經(jīng)濟(jì)毒性呈顯著負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）?；颊咧饔^因素方面的社會(huì)支持評(píng)分與患者經(jīng)濟(jì)毒性呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分與患者經(jīng)濟(jì)毒性呈顯著正相關(guān)（P＜0.05）?；颊哚t(yī)療方面的ICU 住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、機(jī)械通氣時(shí)間、是否接受CRRT 治療與患者經(jīng)濟(jì)毒性呈顯著正相關(guān)（均P＜0.05），見表3。

表3 重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者經(jīng)濟(jì)毒性影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 3 Multiple linear stepwise regression analysis of the influencing factors of economic toxicity in patients with severe acute pancreatitis combined with lung injury

3 討論

3.1 重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者存在高經(jīng)濟(jì)毒性

本研究結(jié)果顯示，重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者經(jīng)濟(jì)毒性（20.28±5.81）分，與輸尿管皮膚造口患者經(jīng)濟(jì)毒性得分相近[14]，本組61.25%的患者經(jīng)濟(jì)毒性得分≤22 分，存在高經(jīng)濟(jì)毒性，表明因疾病支出帶來負(fù)擔(dān)或痛苦發(fā)生率較高。2019 年中國胰腺炎發(fā)病率為26.76/10 萬[15]，合并肺損傷患者需要連續(xù)腎臟替代療法、機(jī)械通氣等特殊治療手段，同時(shí)需要入住ICU 監(jiān)護(hù)，醫(yī)療花費(fèi)昂貴，患者經(jīng)濟(jì)毒性更高。有研究表明，經(jīng)濟(jì)毒性會(huì)引起患者就診延遲、暫停治療、感知服務(wù)質(zhì)量降低、較差的臨床結(jié)局等[16]，同時(shí)，患者又因害怕治療達(dá)不到效果或出現(xiàn)并發(fā)癥而出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)面情緒，經(jīng)濟(jì)毒性影響患者治療依從性和心理狀況[17]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)同理心和醫(yī)療成本溝通，以患者為中心，同時(shí)將經(jīng)濟(jì)毒性評(píng)分納入常規(guī)診療中，防止因經(jīng)濟(jì)毒性引起心理負(fù)擔(dān)和健康不良結(jié)局。

3.2 重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者經(jīng)濟(jì)毒性是多方面因素影響的

3.2.1 客觀因素對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的影響 本研究結(jié)果顯示，家庭年經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類型與經(jīng)濟(jì)毒性呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05），經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定患者能否及時(shí)接受治療及選擇治療的方案，與一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌患者經(jīng)濟(jì)毒性的研究結(jié)果一致[18]。本研究不僅驗(yàn)證了經(jīng)濟(jì)收入對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的影響，研究還發(fā)現(xiàn)年收入5 萬以下的高經(jīng)濟(jì)毒性患者明顯多于低經(jīng)濟(jì)毒性患者，家庭收入是限制患者早期篩查、及時(shí)診治和延續(xù)性護(hù)理的重要影響因素[19]。以往研究都是研究家庭月收入，而本研究是家庭年經(jīng)濟(jì)收入水平，由于重癥急性胰腺炎合并肺損傷患者病情危重，入住ICU 花費(fèi)多，需要家庭成員全力支持，所以選擇家庭年經(jīng)濟(jì)收入水平在本研究更合適。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，這可能是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋的患者經(jīng)濟(jì)毒性要高于擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者的原因[20]。

3.2.2 主觀因素對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的影響 本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持評(píng)分與患者經(jīng)濟(jì)毒性呈顯著負(fù)相關(guān)（P<0.05），這表明社會(huì)支持度越低，則經(jīng)濟(jì)毒性越高。本研究主要納入ICU 住院患者，在ICU 住院期間，ICU 處于密閉環(huán)境，患者無法與家人、親屬、朋友接觸，患者無法得到情感性的支持，導(dǎo)致患者心理產(chǎn)生一定的負(fù)擔(dān)，以至于影響了經(jīng)濟(jì)毒性。相關(guān)研究[21]表明，患者在患病初期會(huì)得到家人、家屬以及朋友等較高的支持和關(guān)注，社會(huì)支持水平較高，但隨著病情反復(fù)和治療時(shí)間的延長(zhǎng)，社會(huì)支持水平會(huì)逐漸下降，而恐懼疾病進(jìn)展與經(jīng)濟(jì)毒性呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。本研究納入ICU 的患者病情危重，伴有多器官衰竭，病情加重后對(duì)臨床預(yù)后產(chǎn)生不良情緒后果，甚至加重對(duì)疾病的恐懼，本研究與Chan 等[22]的研究結(jié)果一致，患者的負(fù)面情緒會(huì)提高經(jīng)濟(jì)毒性水平，因此本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了以往的研究。

3.2.3 醫(yī)療方面對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性的影響 本研究結(jié)果顯示，SAP 患者ICU 住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、機(jī)械通氣時(shí)間、是否接受CRRT治療與經(jīng)濟(jì)毒性呈顯著正相關(guān)（P<0.05），而入住ICU 伴有肺損傷患者呼吸次數(shù)增快，呼吸困難，病情較重，給予呼吸機(jī)輔助通氣。機(jī)械通氣能夠使患者的氧供與氧耗平衡得到維持，持續(xù)改善低氧血癥與其重要器官的正常功能[23]，機(jī)械通氣治療時(shí)間越長(zhǎng)說明肺損傷越嚴(yán)重，預(yù)后越差，患者產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。重癥急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)綜合征常累及腎臟、肺臟，這是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一[24]，而這些因素將導(dǎo)致患者ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院總費(fèi)用越多，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)壓力越大，住院總費(fèi)用是患者經(jīng)濟(jì)毒性發(fā)生的關(guān)鍵要素。而CRRT 作為臨床救治危重患者的一項(xiàng)重要措施，能夠有效改善重癥急性胰腺炎患者通氣血流比，減少肺部動(dòng)靜脈分流，真正改善肺換氣，提升氧合能力，有效緩解患者低氧血癥表現(xiàn)。CRRT 治療的耗材及監(jiān)護(hù)費(fèi)用昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而機(jī)械通氣和CRRT 治療是治療此類患者的特殊醫(yī)療手段，機(jī)械通氣時(shí)間和接受CRRT 治療對(duì)經(jīng)濟(jì)毒性影響的研究較少。

3.3 本研究存在不足

本研究為回顧性研究，并非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究結(jié)果有待后續(xù)研究進(jìn)一步加以驗(yàn)證。另外，本研究為單中心臨床研究，并非多中心臨床研究，本研究樣本量較少，有待后續(xù)加大樣本量進(jìn)一步深入研究。