王小新,周士平,鄒麗穎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院,北京 100026)

雙胎妊娠中一胎自發(fā)死胎的情況并不罕見(jiàn),孕早期為12.0%～38.0%,孕中、晚期為2.6%～6.3%[1-2],我國(guó)為11.53%[3]。近年隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)及胎兒醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,選擇性雙絨毛膜雙胎妊娠一胎自發(fā)性死胎(single intrauterine fetal death,SIUFD)可將異常胎兒進(jìn)行選擇性減胎術(shù)。雙絨毛膜雙胎妊娠一胎死胎一胎存活,特別是在妊娠中晚期死胎可能反映宮內(nèi)環(huán)境不良,對(duì)存活胎兒可能產(chǎn)生不良影響。本研究通過(guò)分析選擇性和自發(fā)性SIUFD病例,探討自發(fā)性SIUFD的原因及妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1月至2022年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩的雙絨毛膜雙胎妊娠SIUFD患者共167例,其中自發(fā)性SIUFD患者115例,選擇性SIUFD患者52例。自發(fā)性SIUFD患者中,排除97例孕早期死胎,最終納入18例;選擇性SIUFD患者中,排除6例本院行減胎術(shù)后外院分娩,12例孕早期減胎病例,最終納入34例。納入標(biāo)準(zhǔn):妊娠中、晚期雙絨毛膜雙胎發(fā)生SIUFD的病例;選擇性減胎病例指征:患者夫妻雙方要求減胎;患有妊娠并發(fā)癥需行選擇性減胎;胎兒畸形包括結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常。排除標(biāo)準(zhǔn):三胎及以上妊娠病例;妊娠早期SIUFD的病例。

1.2 方法 收集患者的一般情況,如年齡、孕次、是否輔助生殖妊娠;妊娠合并癥情況,妊娠結(jié)局。胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料 自發(fā)性SIUFD患者的年齡、輔助生殖技術(shù)妊娠比例均低于選擇性減胎組,死胎/減胎孕周高于選擇性減胎組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 雙絨毛膜雙胎SIUFD病例妊娠結(jié)局 選擇性SIUFD組和自發(fā)性SIUFD組的胎膜早破、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、終止妊娠孕周、流產(chǎn)、活產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、存活兒出生體重及剖宮產(chǎn)率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

自發(fā)性SIUFD組患者中,4例因慢性高血壓并發(fā)子癇前期導(dǎo)致死胎,3例因胎兒畸形死胎,1例因胎兒生長(zhǎng)受限死胎,11例不明原因死胎。3例發(fā)生流產(chǎn),2例發(fā)生早產(chǎn)。自發(fā)性SIUFD患者中,流產(chǎn)、早產(chǎn)組孕婦的年齡和死胎孕周較足月分娩組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 流產(chǎn)、早產(chǎn)和足月分娩病例比較

選擇性SIUFD患者中,22(64.7%)例因胎兒畸形減胎,5(14.7%)例因母體疾病減胎,7(20.6%)例要求減胎。22例因胎兒畸形行減胎術(shù),其中12(54.5%)例為輔助生殖妊娠。1例因Digeorge綜合征在妊娠26周減胎,妊娠27周兩胎兒均流產(chǎn)。見(jiàn)表2。

3 討 論

3.1 自發(fā)性SIUFD和選擇性SIUFD的妊娠結(jié)局 SIUFD發(fā)生孕周是影響存活胎兒預(yù)后的關(guān)鍵因素,多數(shù)SIUFD發(fā)生在孕早期,多數(shù)研究認(rèn)為孕早期SIUFD對(duì)存活胎兒影響不大[5]。本研究發(fā)現(xiàn),選擇性SIUFD的孕周低于自發(fā)性SIUFD死胎減胎的孕周,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王鏈鏈等[6-7]研究顯示,妊娠中晚期雙絨毛膜SIUFD中,選擇性SIUFD的早產(chǎn)率與自發(fā)性SIUFD無(wú)差異,這與本研究結(jié)果一致,選擇性減胎為有創(chuàng)宮腔操作,可能導(dǎo)致早產(chǎn)率較正常雙胎妊娠高。

3.2 自發(fā)性ISUFD病例分析 SIUFD發(fā)生的原因主要為胎盤(pán)臍帶因素、母體因素、胎兒因素等。Luo等[8]對(duì)134例sIUFD的原因進(jìn)行分析,臍帶胎盤(pán)因素占29%,17.9%的胎兒死亡是由于胎兒染色體異常、嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形導(dǎo)致。本研究中,不明原因的SIUFD為主要原因,其次是母體因素,均為慢性高血壓并在孕中期即發(fā)生子癇前期,病情進(jìn)展迅速。不明原因SIUFD考慮多與較早發(fā)生SIUFD胎兒自溶,無(wú)法進(jìn)行胎兒染色體檢查及結(jié)構(gòu)檢查來(lái)判斷胎兒死亡原因有關(guān)[9]。

本研究結(jié)果顯示,自發(fā)性SIUFD患者中,流產(chǎn)、早產(chǎn)組發(fā)生死胎的孕周高于足月分娩組。表明孕周較大發(fā)生SIUFD易導(dǎo)致存活兒發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的不良結(jié)局。Sebire等[10]研究發(fā)現(xiàn),雙絨毛膜雙胎早孕期,尤其是早孕晚期發(fā)生胎死宮內(nèi),可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生率增加,但存活胎兒的預(yù)后通常較好。研究發(fā)現(xiàn),妊娠中晚期發(fā)生SIUFD,早產(chǎn)是最常見(jiàn)的不良結(jié)局,且妊娠<34周的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。

3.3 選擇性SIUFD病例分析 本研究結(jié)果顯示,選擇性SIUFD患者中,流產(chǎn)早產(chǎn)組發(fā)生死胎的孕周高于足月分娩組。其中1例因Digeorge綜合征在妊娠26周減胎,妊娠27周存活胎兒流產(chǎn)。

綜上所述,雙絨毛膜雙胎妊娠中晚期發(fā)生SIUFD對(duì)存活兒產(chǎn)生不良影響。選擇性SIUFD盡可能在孕中期的早期完成。加強(qiáng)SIUFD之后圍產(chǎn)保健,定期評(píng)估存活兒的宮內(nèi)狀況,以改善不良妊娠結(jié)局。