高成云，張志凌，尚旭亞

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability，CAI）是骨科常見疾病，多因日常生活及運動扭傷導(dǎo)致，常造成距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，AT?FL）受累及損傷［1］。對于需要進行軍事訓(xùn)練的軍人而言，在各類跑步、障礙賽、越野活動中運動量較大，故由訓(xùn)練造成扭傷的風險較高，其中踝關(guān)節(jié)則是扭傷的多發(fā)部位，若不采取有效的干預(yù)措施，將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)反復(fù)損傷或產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎癥，嚴重的甚至會長期疼痛不愈，影響生活質(zhì)量［2-3］。目前，手術(shù)治療是該類患者保守治療無效后的首選方式，對于提高患者踝關(guān)節(jié)功能水平具有重要意義［4］。關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)是CAI 患者的主要治療方式，具有手術(shù)切口小、操作方便的優(yōu)勢［5］?？晌彰獯蚪Y(jié)線帶（Internal Brace）重建治療是一種新型治療手段，其具備較好的生物力學(xué)性，且重建強度足夠，有利于患者早期恢復(fù)［6］。基于此，本研究探究以上2 種術(shù)式在CAI 患者中的療效差異，以期為患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，選取南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨科2017 年5 月至2022 年5 月收治的120 例軍事訓(xùn)練致CAI 患者作為研究對象，采用簡單隨機分組中擲硬幣法將其分為A 組（64 例）、B 組（56 例），A 組患者采用Internal Brace 重建治療，B 組患者采用錨釘修復(fù)治療，2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。見表1。

表1 A、B 組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合CAI 診斷標準，經(jīng)影像學(xué)確診ATFL 為Ⅲ度損傷；（2）無治療相關(guān)禁忌證，符合相關(guān)手術(shù)指征；（3）年齡18～45 歲；（4）未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周圍骨折；（5）受傷原因為軍事訓(xùn)練；（6）患者及其家屬均知情同意且研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標準。排除標準：（1）存在相關(guān)手術(shù)史；（2）存在踝關(guān)節(jié)畸形、嚴重關(guān)節(jié)疾?。唬?）患肢神經(jīng)肌肉損傷；（4）存在痛風、類風濕疾?。唬?）存在全身系統(tǒng)疾病。脫落標準：（1）患者自愿退出研究；（2）因失蹤、死亡等原因退出。

1.3 方法

1.3.1 B 組采用錨釘修復(fù)治療 在關(guān)節(jié)鏡輔助下，從前外側(cè)輔助入路，置入帶縫線復(fù)合可吸收骨錨釘1 枚，在ATFL 腓骨附著點置入錨釘，而后從前外側(cè)輔助入路，在腓骨尖前方1 cm 處置入穿刺針頭帶可吸收性縫線（美國強生縫合線0 號，W9236T），將可吸收性縫線作為套索，將錨釘縫線穿過殘端的AT?FL，另外1 根錨釘縫線重復(fù)上述操作穿過ATFL，外翻背伸踝關(guān)節(jié)，控制縫線張力，打結(jié)靠攏使ATFL 固定在腓骨上。錨釘置入后，采用纖纜帶尾端將余下的伸肌支持帶縫合在腓骨或關(guān)節(jié)囊部位，縫合傷口，覆蓋無菌敷料，再用彈力繃帶包扎。

1.3.2 A 組采用Internal Brace 重建治療 錨釘入路與B 組一致，在關(guān)節(jié)鏡輔助下采用2.7 mm 直徑的鉆頭取骨洞，操作時角度偏向近端且與足外側(cè)緣相平，而后使用3.5 mm 絲攻，采用順時針方式置入帶縫線復(fù)合可吸收旋入式免打結(jié)錨釘1 枚，在ATFL 附著點將3.4 mm 鉆頭由ATFL 上部向后內(nèi)側(cè)鉆入距骨，使用高強度纖纜帶兩尾端穿過其復(fù)合可吸收旋入式免打結(jié)錨釘線孔，而后順時針擰入距骨骨隧道，必要時采用榔頭輔助擰入，需注意將止血鉗放入距骨與纖纜帶之間，調(diào)節(jié)縫線張力，使用擠壓釘將第2 枚錨釘與縫線擰入ATFL 距骨止點處，縫合及包扎步驟與B 組一致。

2 組患者術(shù)后均由專業(yè)康復(fù)師進行康復(fù)指導(dǎo)，患處使用短腿石膏固定并進行適當?shù)募∪庥?xùn)練，后期可根據(jù)恢復(fù)情況適當進行踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)肌力及控制能力訓(xùn)練、踝本體控制能力訓(xùn)練等，直到踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）比較2 組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)正常生活用時。（2）比較2 組患者治療前及治療6 個月后踝關(guān)節(jié)活動度，記錄踝關(guān)節(jié)距骨傾斜角、跖屈角度、背伸角度、內(nèi)翻與外翻角度、距骨前移距離。（3）美國足踝外科學(xué)會（American Orthope?dic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分［7］：包括疼痛、功能、形態(tài)3 個維度，總分0～100 分，90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，50 分以下為差，分數(shù)越高則踝關(guān)節(jié)功能越好。（4）Tegner 活動水平評分［8］：根據(jù)患者運動水平分為0～10 分，1 分表示病休或殘疾，10 分表示能夠參加國家級或國際頂級競技運動，分數(shù)越高代表活動水平越好。（4）視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［9］：0 級（0 分），代表沒有疼痛；1 級（1～3 分），代表輕微疼痛，患者能夠忍受；2 級（4～6 分），代表中度疼痛，在患者可忍受范圍；3 級（7～10 分），代表強烈疼痛，無法忍受。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，組間比較行t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B 組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2 組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A 組術(shù)后恢復(fù)正常生活用時顯著短于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 A、B 組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（± s）

表2 A、B 組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（± s）

注：A 組采用Internal Brace 重建治療，B 組采用錨釘修復(fù)治療

組別A 組B 組t 值P 值術(shù)后恢復(fù)正常生活用時（周）5.30 ± 1.57 7.20 ± 2.11 5.639<0.001例數(shù)64 56手術(shù)用時（min）32.53 ± 6.15 32.24 ± 6.69 0.247 0.805術(shù)中出血量（ml）9.92 ± 2.42 10.66 ± 2.37 1.687 0.094

2.2 A、B 組患者治療前、治療6 個月后踝關(guān)節(jié)活動度情況比較

治療前，2 組患者踝關(guān)節(jié)活動度各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療6 個月后，2 組患者踝關(guān)節(jié)距骨傾斜角、內(nèi)翻角度、外翻角度、距骨前移距離均下降且A 組小于B 組，跖屈角度均上升且A 組大于B 組，背伸角度均下降但A 組大于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 A、B 組患者治療前、治療6 個月后踝關(guān)節(jié)活動度情況比較（± s）

表3 A、B 組患者治療前、治療6 個月后踝關(guān)節(jié)活動度情況比較（± s）

注：與本組治療前比較aP<0.05；A 組采用Internal Brace 重建治療，B 組采用錨釘修復(fù)治療

踝關(guān)節(jié)距骨傾斜角（°）距骨前移距離（mm）背伸角度（°）跖屈角度（°）內(nèi)翻角度（°）組別例數(shù)治療6 個月后3.15 ± 0.41a 3.55 ± 0.54a 4.602<0.001治療6 個月后10.27 ± 2.29a 9.36 ± 1.77a 2.409 0.018治療前治療6 個月后58.61 ± 13.39a 52.21 ± 15.57a 2.421 0.017治療6 個月后2.80 ± 0.79a 3.57 ± 0.88a 5.051<0.001外翻角度（°）治療前治療前治療前治療前治療前A 組B 組t 值P 值64 56 11.31 ± 3.26 11.35 ± 3.12 0.068 0.946 48.22 ± 12.29 48.30 ± 11.98 0.036 0.971 13.66 ± 3.23 13.55 ± 3.48 0.180 0.858 20.33 ± 4.48 20.41 ± 4.67 0.096 0.924治療6 個月后16.20 ± 3.26a 17.71 ± 3.54a 2.432 0.017 12.41 ± 2.56 12.37 ± 2.68 0.084 0.934治療6 個月后11.05 ± 1.36a 11.79 ± 1.94a 2.442 0.016 10.66 ± 2.68 10.78 ± 2.75 0.242 0.809

2.3 A、B 組患者治療前、治療6 個月后AOFAS 評分、Tegner 評分、VAS 評分比較

治療前，2 組患者AOFAS、Tegner、VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療6 個月后，2 組患者AOFAS、Tegner 評分均上升且A 組高于B 組，VAS 評分均下降且A 組低于B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 A、B 組患者治療前、治療6 個月后AOFAS 評分、Tegner 評分、VAS 評分比較（分，± s）

表4 A、B 組患者治療前、治療6 個月后AOFAS 評分、Tegner 評分、VAS 評分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較aP<0.05；A 組采用Internal Brace 重建治療，B 組采用錨釘修復(fù)治療，AOFAS 為美國足踝外科學(xué)會，Tegner 為運動能力，VAS 為視覺模擬評分

組別A 組B 組t 值P 值例數(shù)64 56 AOFAS 評分治療前46.95 ± 5.11 46.82 ± 5.32 0.136 0.892治療6 個月后82.20 ± 3.36a 77.87 ± 2.29a 8.130<0.001 Tegner 評分治療前3.33 ± 0.41 3.27 ± 0.39 0.818 0.415治療6 個月后6.72 ± 0.65a 5.13 ± 0.75a 12.442<0.001 VAS 評分治療前6.60 ± 0.51 6.67 ± 0.68 0.643 0.522治療6 個月后1.19 ± 0.21a 2.97 ± 0.42a 29.912<0.001

2.4 A、B 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2 組患者手術(shù)治療后其生物相容性均較好，無感染、過敏及排斥反應(yīng)。

3 討論

隨著軍事改革的推進，軍事訓(xùn)練時長、難度均在不斷提升，導(dǎo)致軍人訓(xùn)練傷風險加大［10］。踝關(guān)節(jié)是軍事訓(xùn)練中易出現(xiàn)損傷的部位，長期損傷不治將導(dǎo)致CAI 發(fā)生。CAI 患者常伴有疼痛、腿軟、步行困難等癥狀，且累及ATFL，若不及時進行干預(yù)，將造成長期疼痛，甚至留下后遺癥［11］。ATFL 損傷因解剖結(jié)構(gòu)特殊，故手術(shù)關(guān)鍵點在于加強ATFL 修復(fù)，提升踝關(guān)節(jié)活動度［12］。

本研究結(jié)果顯示，A 組患者術(shù)后恢復(fù)正常生活用時少于B 組，提示A 組患者術(shù)后康復(fù)效果更理想，這可能是因為Internal Brace 重建治療效果好，且無需犧牲患者自身的肌腱，即可修復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，患者術(shù)后能夠更早地進行活動，功能恢復(fù)較快。手術(shù)治療6 個月后，A 組患者距骨傾斜角、內(nèi)翻及外翻角度、距骨前移距離均小于B 組，跖屈角度與背伸角度均大于B 組，提示A 組患者踝關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于B 組，原因可能是錨釘修復(fù)的優(yōu)勢在于通過錨釘固定能夠提高腱骨愈合速度，且不需要過度分離殘存組織，通過及時調(diào)節(jié)縫線張力及松緊程度，保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，故該種治療方式具有一定的臨床效果［13］。而且Internal Brace 重建方式為無結(jié)設(shè)計，對軟組織有較好的保護能力，有效地防治打結(jié)松脫造成的二次損傷，且修復(fù)強度大，能夠加快康復(fù)［14］。A 組患者手術(shù)治療6 個月后AOFAS、Tegner 評分高于B 組，VAS 評分低于B 組，表明A 組患者踝關(guān)節(jié)功能改善活動水平更優(yōu)，術(shù)后疼痛水平低，這可能是因為Internal Brace 重建屬于無結(jié)設(shè)計，最大程度地保證了患者踝關(guān)節(jié)原始的解剖結(jié)構(gòu)，不會損傷自身肌腱，錨釘修復(fù)雖然創(chuàng)傷輕微，但依舊存在創(chuàng)口，并造成一定的醫(yī)源性損傷，而Internal Brace 重建具備踝關(guān)節(jié)外側(cè)生物力學(xué)特征，以錨釘作為滑輪，在高強度纖纜帶上滑動，能夠使骨隧道張力充足，且固定強度足夠，有效促進關(guān)節(jié)愈合，進而提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，并減少術(shù)后疼痛的發(fā)生［15］。

綜上所述，Internal Brace 重建治療在軍事訓(xùn)練致CAI 患者中效果顯著，患者踝關(guān)節(jié)功能及活動水平均明顯提升，術(shù)后疼痛降低且康復(fù)情況較好，術(shù)后未見顯著不良反應(yīng)。但本研究仍存在一些不足，例如樣本量較小，且未對患者更遠期的效果進行分析，將在今后有針對性地改進，使研究結(jié)果更具有說服力。