張蕊，王健，王艷華，張艷，吳建華

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）好發(fā)于中老年男性，據(jù)統(tǒng)計，60歲人群中BPH發(fā)病率達(dá)50%，80歲人群中BPH發(fā)病率達(dá)83%，若未及時處理，繼發(fā)膀胱功能異常、尿路梗阻，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量［1-2］。微創(chuàng)手術(shù)是近年治療BPH重要手段，常用術(shù)式為前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP），但多伴有包膜穿孔、出血等并發(fā)癥，其他技術(shù)仍需在臨床工作中不斷實踐探索，證明其對比TURP的優(yōu)勢，利于推廣［3］?；诩す獾那傲邢僦委熑允敲谀蛲饪脐P(guān)注重點，特別是經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP），創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快等優(yōu)點越來越受大家的關(guān)注，在BPH病人中有效性及安全性已得到相關(guān)文獻論證［4］。目前關(guān)于兩者對比研究傾向于手術(shù)情況、并發(fā)癥等［5］，尚無針對超聲參數(shù)、紅細(xì)胞免疫的研究報道，故本研究對此展開討論分析，以期為本病治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，前瞻性選取2019年1月至2021年1月承德市中心醫(yī)院126例BPH病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，即伴有排尿困難、尿頻、夜尿次數(shù)增多等癥狀，國際前列腺癥狀評分（IPSS）≥13分，前列腺體積80～120 mL，最大尿流率（Qmax）＜15 mL/s，膀胱殘余尿量（PVR）＞100 mL，結(jié)合B超、直腸指檢確診；年齡45～75歲；手術(shù)指征明確；病人及其近親屬簽署知曉同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：其他生殖系統(tǒng)疾病；前列腺手術(shù)史；凝血功能障礙；肝腎異常；死亡、失訪；依從性低下。以隨機數(shù)字表法分組，各63例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組良性前列腺增生一般資料比較

1.2 方法 兩組術(shù)前均完善體格檢查、直腸指診，尿常規(guī)異常者，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染，急性尿潴留或急性下尿路梗阻導(dǎo)致急性腎功能不全，留置尿管引流尿液。

（1）對照組行TURP，應(yīng)用國產(chǎn)連續(xù)沖洗式電切鏡及單極電切系統(tǒng)，沖洗液為甘露醇溶液（濃度5%），電凝功率90 W，電切功率110 W，腰麻，截石位，經(jīng)尿道置入F26電切鏡，觀察膀胱內(nèi)雙側(cè)輸尿管開口位置及前列腺增生情況，膀胱充盈后行膀胱造瘺，自6點處精阜前方1 cm處切除前列腺中葉，然后依次切除左側(cè)葉、右側(cè)葉，注意切割兩側(cè)葉以精阜為標(biāo)志物，后切除前列腺尖部及精阜周圍增生腺體，電凝止血，應(yīng)用ELLICK將切除組織吸出送病理檢查，直視下確定無殘留組織、出血點、括約肌損傷后，留置F22三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗，牽引導(dǎo)尿管，包皮還納，取干凈紗布打結(jié)固定尿道外口。（2）試驗組行HoLEP，應(yīng)用科醫(yī)人雙子星鈥激光手術(shù)系統(tǒng)，切割和止血功率分別設(shè)定為72 W和90 W，沖洗液為生理鹽水，麻醉、體位同TURP，經(jīng)尿道置入鈥激光光纖（見圖1A），合并膀胱結(jié)石者，先擊碎后取出結(jié)石，自精阜前方1 cm處5點、7點處方向至膀胱頸做標(biāo)志溝，后于精阜前側(cè)做一橫向切口，鏡鞘抵住腺體，順包膜-膀胱方向推進，鈥激光離斷包膜粘連處，切除中葉腺體，推入膀胱，膀胱5點處逆時針剝離腺體至3點處，膀胱12點處順時針剝離腺體至3點處（見圖1B），后用同法剜除右側(cè)腺體，應(yīng)用組織粉碎器絞碎增生前列腺腺體后吸出。

圖1 經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生示意圖：A為經(jīng)尿道置入鈥激光光纖；B為剜除腺體

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況含膀胱沖洗時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、導(dǎo)尿管留置時間、腺體切除質(zhì)量等。

（2）空腹?fàn)顟B(tài)下，取空腹靜脈血2 mL，以2 500 r/min速度離心10 min，冷藏保存，參照上海紀(jì)寧實業(yè)有限公司試劑盒說明書，鏡檢并測定紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率（erythrocyte immune complex rosette，RBC-ICR）、紅細(xì)胞黏附腫瘤細(xì)胞花環(huán)率（tumourredbloodcellrosetterate，TRR）。

（3）應(yīng)用美國Life-Tech公司Urolab V型尿動力學(xué)檢查儀測定PVR、Qmax；IPSS評分標(biāo)準(zhǔn)［7］：評分范圍為0～35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀；生活質(zhì)量量表（QOL）評分標(biāo)準(zhǔn)：含7個等級，采用0～6分評分法，得分越低生活質(zhì)量越好。膀胱適度充盈條件下，應(yīng)用Dornjer AI5200型彩超儀測定阻力指數(shù)、加速指數(shù)，測量3個周期，取其平均值。

（4）采用夜間陰莖勃起試驗測定陰莖勃起強度［8］，分為正常（≥100 g）、輕度異常（＞80～＜100 g）、中度異常（＞40～80 g）、重度異常（≤40 g）等4個等級。

（5）并發(fā)癥含電切綜合征、包膜穿孔、一過性尿失禁等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，行t檢驗，氧化應(yīng)激指標(biāo)采用雙因素重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 試驗組手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間短于對照組，術(shù)中出血量小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組良性前列腺增生手術(shù)情況比較/

表2 兩組良性前列腺增生手術(shù)情況比較/

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)6 3 63術(shù)中出血量/mL 125.51±12.25 90.23±7.68 19.37＜0.001膀胱沖洗時間/d 44.78±3.64 26.11±2.05 35.47＜0.001手術(shù)時間/min 103.34±10.02 81.15±8.47 13.42＜0.001導(dǎo)尿管留置時間/d 3.56±1.02 1.75±0.73 11.45＜0.001

2.2 氧化應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)前至術(shù)后7 d兩組RBC-ICR呈升高-降低趨勢，TRR呈降低-升高趨勢，試驗組RBC-ICR低于對照組，TRR高于對照組，兩組RBCICR、TRR組間、時間、交互作用均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組良性前列腺增生氧化應(yīng)激指標(biāo)比較/（%，）

表3 兩組良性前列腺增生氧化應(yīng)激指標(biāo)比較/（%，）

注：RBC-ICR為紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率，TRR為紅細(xì)胞黏附腫瘤細(xì)胞花環(huán)率。①與同組術(shù)前比較，P＜0.05。②與同組術(shù)后3 d，P＜0.05。③與同時間點對照組比較，P＜0.05。

27.50±2.33 23.38±4.12①③26.18±3.05②10.51，＜0.001 14.03，＜0.001 12.69，＜0.001組別對照組術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d試驗組術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)63 RBC-ICR TRR 26.49±4.03 36.11±3.19①27.41±3.17②26.12±3.68 17.35±2.06①26.33±2.88②63 26.37±4.12 32.26±3.27①③27.21±3.35②9.34，＜0.001 10.51，＜0.001 10.23，＜0.001

2.3 尿動力學(xué)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后6個月兩組QOL評分、PVR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月兩組IPSS評分低于術(shù)前，Qmax大于術(shù)前，且試驗組IPSS評分低于對照組，Qmax大于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組良性前列腺增生尿動力學(xué)指標(biāo)比較/

表4 兩組良性前列腺增生尿動力學(xué)指標(biāo)比較/

注：IPSS為國際前列腺癥狀評分，QOL為生活質(zhì)量量表，PVR為膀胱殘余尿量，Qmax為最大尿流率。

組別對照組術(shù)前術(shù)后6個月t，P值試驗組術(shù)前術(shù)后6個月t，P值組間t，P值術(shù)前術(shù)后6個月例數(shù)63 IPSS評分/分QOL/分PVR/mL Qmax/（mL/s）20.78±4.69 7.96±2.30 19.48，＜0.001 4.95±1.11 1.32±0.37 24.63，＜0.001 115.04±15.77 27.12±5.53 41.76，＜0.001 6.93±0.38 19.12±2.58 37.10，＜0.001 63 21.44±3.85 5.33±1.62 30.61，＜0.001 4.88±1.23 1.26±0.41 22.16，＜0.001 117.45±13.13 26.33±4.89 51.62，＜0.001 7.05±0.33 22.05±3.11 38.07，＜0.001 1.89，0.061 5.76，＜0.001 0.86，0.390 7.42，＜0.001 0.34，0.738 0.86，0.390 0.93，0.353 0.85，0.397

2.4 超聲參數(shù) 術(shù)前兩組超聲參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月兩組阻力指數(shù)、加速指數(shù)低于術(shù)前，且試驗組低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組良性前列腺增生超聲參數(shù)比較/

表5 兩組良性前列腺增生超聲參數(shù)比較/

注：①與同組術(shù)前比較，P＜0.05。②與術(shù)后6個月對照組比較，P＜0.05。

術(shù)后6個月0.65±0.24①0.52±0.22①②3.17 0.002組別對照組試驗組t值P值例數(shù)63 63阻力指數(shù)術(shù)前0.70±0.18 0.68±0.20 0.59 0.556術(shù)后6個月0.59±0.06①0.50±0.05①②9.15＜0.001加速指數(shù)術(shù)前1.13±0.48 1.15±0.46 0.29 0.812

2.5 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組良性前列腺增生并發(fā)癥比較/例（%）

2.6 性功能 術(shù)后6個月，兩組陰莖勃起強度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組良性前列腺增生性功能比較/例（%）

3 討論

BPH早期治療以藥物為主，隨著病情進展，尿路梗阻及下尿路嚴(yán)重程度增加，需立即采取外科手術(shù)治療，其中以TURP應(yīng)用最為廣泛。TURP治療BPH有效性已得到臨床學(xué)者肯定，但早期再手術(shù)率達(dá)6%，累計短期并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)11%，嚴(yán)重威脅病人生命健康［9-10］。

隨著激光技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)不斷進步，HoLEP逐漸應(yīng)用于BPH病人治療，并取得較為滿意效果［11］。大量研究均已證實，HoLEP在手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、術(shù)中出血量方面效果均優(yōu)于TURP，本研究與其觀點符合［12］。究其原因在于：（1）鈥激光能夠在組織淺層就被吸收，可形成＜0.5 mm切割與氣化，造成深度僅為0.5～1.0 mm的熱損傷，且鈥激光具有優(yōu)良的切割止血功能，且該術(shù)式能夠減少術(shù)中切開血管和切穿包膜的機會，使其近乎達(dá)到“無血”切割，具備較佳的凝固、止血作用，因此降低出血量，縮短膀胱沖洗時間及手術(shù)時間；（2）HoLEP使用激光探切腺體，通過鏡體向膀胱側(cè)剜動腺體，并配合激光切割、止血，將切除的腺體分塊推向膀胱，最后腺體被組織粉碎器粉碎并吸出［13］。TURP術(shù)中止血困難，加以術(shù)中凝固血痂可能再脫落，需再次甚至多次同一切割點止血，增加術(shù)中出血量同時，延長膀胱沖洗時間、手術(shù)時間。近年關(guān)于TURP、HoLEP治療BPH并發(fā)癥存在一定爭議，牟曉兵等［14］指出，與TURP相比，HoLEP可顯著降低BPH病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。出現(xiàn)此種差異原因可能與BPH病情程度、術(shù)者經(jīng)驗、術(shù)中操作密切相關(guān)。從數(shù)據(jù)來看，試驗組出現(xiàn)1例包膜穿孔，可能與HoLEP術(shù)中分離前列腺腺體與包膜時發(fā)揮其切割止血可作用，減少激光對包膜影響有關(guān)。一過性尿失禁可能與HoLEP剜除時保護膀胱頸部纖維環(huán)及前列腺尖部有關(guān)。

手術(shù)為侵入性操作，手術(shù)創(chuàng)傷可引起應(yīng)激反應(yīng)，短暫、可控、輕度應(yīng)激反應(yīng)具有保護性，可抵抗諸多刺激對機體損傷，而持久、不可控、過度應(yīng)激反應(yīng)可抑制紅細(xì)胞免疫功能，誘發(fā)繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫功能低下，影響術(shù)后康復(fù)［15］。目前關(guān)于BPH病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的研究多傾向于皮質(zhì)醇、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），臨床實踐發(fā)現(xiàn)，手術(shù)及感染等刺激可顯著影響紅細(xì)胞黏附免疫功能，降低紅細(xì)胞清除循環(huán)免疫復(fù)合物能力，進而降低機體免疫力，削弱機體抵抗外部病原菌能力，加劇疾病進展，延緩康復(fù)進程。紅細(xì)胞是血液主要成分，具有儲存、識別、提呈抗原等功能，還可消除循環(huán)免疫復(fù)合物，提高吞噬細(xì)胞功能。RBC-ICR、TRR是反映紅細(xì)胞功能重要指標(biāo)，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d兩組血清RBC-ICR高于術(shù)前，TRR低于術(shù)前，說明兩種術(shù)式均會抑制紅細(xì)胞免疫功能。術(shù)后3 d試驗組血清RBC-ICR低于對照組，TRR高于對照組（P＜0.05），這可能與HoLEP術(shù)野清晰、切除效率高、出血量少有關(guān)，可有效降低應(yīng)激反應(yīng)，減輕紅細(xì)胞免疫功能抑制，縮短康復(fù)進程。術(shù)后7 d兩組紅細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)趨于術(shù)前水平，提示兩種術(shù)式所致紅細(xì)胞免疫抑制并未帶來遠(yuǎn)期影響。

術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗組IPSS評分及Qmax優(yōu)于對照組，與文爽等［16］研究觀點相近，佐證HoLEP有助于控制BPH病人前列腺癥狀，改善尿動力學(xué)指標(biāo)。另有研究表明，新生血管形成在BPH發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，其組織病理變化以血流動力學(xué)異常為首要表現(xiàn)［17］。超聲是評價BPH血流動力學(xué)異常重要指標(biāo)，已知研究證實，BPH病人超聲表現(xiàn)為血管內(nèi)徑增大，二級分支增多，血流速度加快，阻力指數(shù)、加速指數(shù)增加［18］?？赡茉驗?，前列腺增生時內(nèi)腺組織生成緩慢，組織血氧量增加，進而刺激血管生成，血供增加，流速增快，而內(nèi)腺被包裹在前列腺外科包膜中，內(nèi)腺增生可引起包膜內(nèi)壓力升高、血流阻力增加，阻力指數(shù)值升高。資料顯示，前列腺內(nèi)腺阻力指數(shù)、加速指數(shù)變化與前列腺癥狀改善保持一致，可較好反映治療效果［19］。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月試驗組阻力指數(shù)、加速指數(shù)低于對照組（P＜0.05），說明HoLEP可有效調(diào)節(jié)BPH血流動力學(xué)，這可能是控制前列腺癥狀可能機制之一。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，BPH病人下尿路癥狀與勃起功能下降密切相關(guān)［20］。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，對照組病人術(shù)后6個月中度、重度勃起功能異常發(fā)生率分別為34.92%、9.52%，考慮與TURP術(shù)中電切鏡局部高溫有關(guān)，易損傷周圍組織，影響供應(yīng)陰莖勃起血供，降低勃起功能［21］。而HoLEP不產(chǎn)生電流，在前列腺組織中形成熱穿透較淺，加以術(shù)野清晰，可有效防止前列腺包膜損傷，降低對勃起功能實質(zhì)性損傷。

綜上可知，HoLEP可縮短BPH病人手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，改善尿動力學(xué)指標(biāo)及超聲參數(shù)，控制前列腺癥狀，且對氧化應(yīng)激影響較小。