張宏昭 石 鵬 王翠敏

(石家莊市中醫(yī)院1 外科,2 脈管科,河北省石家莊市 050051)

腸梗阻是由多種因素導(dǎo)致的腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過時受到障礙引起的一類疾病,臨床癥狀主要包括腹痛、腹脹、嘔吐、肛門不排氣和排便等[1]。術(shù)后早期炎性腸梗阻是指腹部手術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生的由術(shù)后腹腔內(nèi)炎性粘連導(dǎo)致的腸道梗阻,其在腹部手術(shù)后早期腸梗阻中的比例高于90%[2]。炎性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,目前認(rèn)為主要與術(shù)后炎癥反應(yīng)、手術(shù)操作、免疫功能下降及術(shù)后用藥有關(guān)[3]。研究表明,腸道局部炎癥反應(yīng)是引發(fā)術(shù)后炎性腸梗阻的主要原因,炎癥不僅會引起腸道收縮功能障礙,還會降低患者術(shù)后傷口愈合的速度,增加腹部疼痛感,延長住院時間,增加醫(yī)療負(fù)擔(dān),降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量[4]。針對術(shù)后炎性腸梗阻的治療,臨床上多采用對癥支持治療方案[5],但部分患者治療效果欠理想。目前,國內(nèi)已經(jīng)有許多學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療炎性腸梗阻患者,效果顯著。本研究探討益氣活血法對術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的治療效果,以及對炎癥因子水平、免疫功能及腸道菌群的影響,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2021年8月石家莊市中醫(yī)院外科收治的50例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),辯證類型為陽明腑實(shí)證;(2)年齡22～70歲;(3)近2周內(nèi)接受腹部外科手術(shù);(4)有明顯的腸道梗阻表現(xiàn);(5)腹部CT平掃提示腸管廣泛性擴(kuò)張,腸壁水腫,腸袢間間隙變小或消失;(6)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對本研究所用的藥物過敏者;(2)其他類型腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)者;(3)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、心肺肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者;(4)術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者,如急癥感染、腸瘺等;(5)妊娠期及哺乳期婦女;(6)精神疾病患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組,每組25例。對照組中男性11例、女性14例,年齡23～68(46.32±7.42)歲,手術(shù)部位為胃腸13例、肝膽胰6例、其他6例;觀察組中男性12例、女性13例,年齡22～68(46.58±7.66)歲,手術(shù)部位為胃腸12例、肝膽胰6例、其他7例。兩組患者一般資料的比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號20190406)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受肥皂水灌腸、禁飲禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸分泌等常規(guī)對癥治療,觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血法治療。益氣活血法藥方為黃芪10 g、黨參15 g、枳實(shí)15 g、厚樸15 g、當(dāng)歸12 g、赤芍30 g、茯苓12 g、白術(shù)12 g、澤瀉20 g、川芎20 g、甘草6 g,以上中藥由我院中藥房統(tǒng)一采購,劑型為免煎顆粒,溫開水稀釋成100 mL后,經(jīng)胃管注入,2次/d。如患者胃內(nèi)潴留嚴(yán)重,可多次少量間斷注入。兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥因子水平:分別于治療前、治療1周后采集兩組患者晨起空腹外周靜脈血5 mL,以2 500 r/min離心10 min后,吸取上清液,采用免疫透射比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,CRP測定試劑盒(批號:202009)購于Beckman Coulter公司;采用ELISA檢測血清白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平,試劑盒(批號:0911062、0910023)均購自上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司。嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行檢測。

1.3.2 免疫指標(biāo)水平:分別于治療前、治療1周后采集兩組患者晨起空腹外周靜脈血5 mL,采用流式細(xì)胞儀(Becton,Dickinson and Company,型號:FACSCanto)檢測外周靜脈血中的CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平,并計算CD4+/CD8+值。Anti-Rat CD4-APC流式抗體試劑盒(批號:F3100403)、Anti-Human CD8-FITC流式抗體試劑盒(批號:F11008A01)均購自杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司。

1.3.3 腸道菌群分布情況:分別于治療前、治療1周后收集兩組患者晨起新鮮糞便,取0.5 g大便樣本置于無菌試管內(nèi),于-80 ℃保存待測。檢測時先通過37 ℃水浴解凍樣本,然后加入10 mL PBS,混合均勻后以20 000 r/min離心15 min,吸取上清液。采用DNA抽提試劑盒(Omega Bio-Tek公司,型號:OMEGA-soil DNA Kit)提取糞便樣品上清液中的DNA,然后采用PCR儀(Applied Biosystems公司,型號:ABI GeneAmp?9700型)擴(kuò)增微生物基因組16sRNA的V3～V4可變區(qū)域,擴(kuò)增后采用Hiseq測序儀(Illumina 公司,型號:Illumina Hiseq)及宏基因組鳥槍法進(jìn)行測序,提取到有效序列后行分類單位聚類,并與現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行對比,再對腸道菌群菌種進(jìn)行定量分析。

1.3.4 臨床療效:于治療1周后進(jìn)行療效評估。顯效為患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、大便不通等癥狀全部消失,恢復(fù)正常排氣、排便,可自主進(jìn)食,腹部立位平片提示無液狀平面;有效為患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、大便不通等癥狀減輕,排氣、排便正常,腹部立位平片提示無液狀平面;無效為患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、大便不通等癥狀未改善,排氣、排便情況未改善,且腹部立位平片無明顯變化。臨床總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床總有效率的比較 觀察組臨床總有效率為96.00%,高于對照組的68.00%(χ2=4.878,P=0.027)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療總有效率的比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組血清炎癥因子水平的比較 治療前,兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均較治療前降低,且觀察組上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組血清炎癥因子水平的比較(x±s)

2.3 治療前后兩組患者免疫指標(biāo)水平的比較 治療前,兩組患者的外周靜脈血CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平,以及CD4+/CD8+值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組患者的外周靜脈血CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+值均高于治療前,外周靜脈血CD8+T淋巴細(xì)胞水平均低于治療前,且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組免疫指標(biāo)水平的比較(x±s)

2.4 治療前后兩組腸道菌群分布情況的比較 治療前,兩組患者的大腸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌及乳酸菌數(shù)量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組患者的腸道中大腸桿菌、腸球菌數(shù)量均較治療前降低,雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量均較治療前升高,且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組腸道菌群分布情況的比較(x±s,lg CFU/g)

3 討 論

3.1 益氣活血法治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的作用機(jī)制 在中醫(yī)理論中,炎性腸梗阻屬于“腸結(jié)”“腹脹”等范疇,主要病機(jī)為患者術(shù)后正氣耗傷或不足,氣機(jī)升降不利,傳導(dǎo)失職,氣無力推動血液運(yùn)行,氣虛血瘀,腸壁不能傳導(dǎo)水谷,腑氣不通[7]。腑氣不通、血瘀是炎性腸梗阻的基本病因,因此,對于炎性腸梗阻患者宜以益氣活血兼通腑等作為治療原則[8]。目前,國內(nèi)已經(jīng)有許多學(xué)者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療炎性腸梗阻,并取得良好效果。羅宏拓[9]采用大承氣湯聯(lián)合生長抑制素治療術(shù)后早期炎性腸梗阻患者,發(fā)現(xiàn)該方案可更好地促進(jìn)患者腸道蠕動,減輕患者腸道壓力,改善患者腸道功能。張澍澄[10]采用中藥外敷法治療胃腸道術(shù)后早期腸梗阻患者,發(fā)現(xiàn)該方案可有效地緩解患者腹脹、腹痛的癥狀,促進(jìn)患者排氣、排便、胃腸功能恢復(fù)。益氣活血法的君藥為黃芪、黨參,具有益氣健脾的功效;臣藥為當(dāng)歸、川芎、赤芍,具有活血化瘀、通經(jīng)止痛的功效,佐以枳實(shí)破氣消積、化痰散痞,厚樸行氣散結(jié)、燥濕消痰、消痞除滿;白術(shù)、茯苓、澤瀉補(bǔ)齊健脾、燥濕利水、化濁降脂;甘草調(diào)和諸藥,配伍使用,共奏益氣活血、通腑通便之功[11-12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的臨床總有效率高于對照組(P<0.05),這提示在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血法治療炎性腸梗阻患者具有更好的臨床療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明,黃芪能夠促進(jìn)腸干細(xì)胞的增殖與分化,使腸道功能性細(xì)胞增多,維持胃腸功能穩(wěn)定[13]。枳實(shí)具有促進(jìn)胃腸蠕動的作用,能夠降低腸道平滑肌張力,解痙鎮(zhèn)痛[14]。厚樸具有調(diào)節(jié)腸功能的作用,其水煎劑能夠興奮腸管和支氣管,與枳實(shí)配伍使用對腸管調(diào)節(jié)具有協(xié)同作用[15]。因此,常規(guī)對癥治療聯(lián)合益氣活血法治療術(shù)后早期炎性腸梗阻患者能夠提高臨床療效。

3.2 益氣活血法對術(shù)后早期炎性腸梗阻患者炎癥因子水平的影響 研究表明,患者術(shù)后體內(nèi)的肥大細(xì)胞被激活,釋放促炎介質(zhì)和趨化因子,導(dǎo)致腸黏膜通透性增加,加速毒素和細(xì)菌侵入腸道淋巴系統(tǒng),從而引起腸道炎癥因子的釋放,加重腸梗阻[16]。同時,炎癥介質(zhì)破壞腸道屏障功能,腸壁滲透性增加,細(xì)菌及其毒素侵入血液系統(tǒng),可導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)[17]。IL-6由活化的T淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌,與炎性疾病密切相關(guān),同時其還能誘導(dǎo)CRP生成,是判斷機(jī)體炎癥程度的重要指標(biāo)[18]。TNF-α是由活化的單核巨噬細(xì)胞分泌的促炎性細(xì)胞因子,其能夠刺激單核巨噬細(xì)胞分泌IL-6等炎性介質(zhì),從而加重炎癥反應(yīng)[19]。CRP是由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白,當(dāng)人體發(fā)生損傷、感染時,其水平會急劇上升,病情好轉(zhuǎn)后,其水平會迅速降低至正常水平[20]。本研究結(jié)果表明,治療后兩組患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平均低于治療前,且觀察組上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05),這提示在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血法治療能更有效地降低術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的血清IL-6、TNF-α、CRP水平,減輕炎癥反應(yīng),與管俊芳等[21]的研究結(jié)果相似。分析其原因可能是:益氣活血方中的枳實(shí)、厚樸等中藥可促進(jìn)腸管蠕動,改善腸壁微循環(huán),調(diào)節(jié)毛細(xì)血管滲透壓及通透性,抑制炎癥因子產(chǎn)生和釋放,以及血栓形成和血小板聚集等[14-15]。

3.3 益氣活血法對術(shù)后早期炎性腸梗阻患者免疫功能和腸道菌群的影響 研究表明,炎性腸梗阻患者的免疫功能紊亂,表現(xiàn)為CD4+T淋巴細(xì)胞水平及CD4+/CD8+值升高,CD8+T淋巴細(xì)胞水平降低,從而影響患者預(yù)后[22]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組的外周靜脈血CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平,以及CD4+/CD8+值的改善程度均優(yōu)于對照組(均P<0.05),這提示在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血法治療能更有效地改善術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的免疫功能,促進(jìn)患者恢復(fù)。腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸菌等有益菌不僅能夠分解淀粉等物質(zhì),為其他細(xì)胞提供能量,維持腸黏膜細(xì)胞功能,還能改善腸道pH值,提高機(jī)體免疫功能,促進(jìn)腸道蠕動[23]。大腸桿菌和腸球菌是常見的腸道致病菌,其數(shù)量增加可引起多種腸道疾病,導(dǎo)致嘔吐、腹痛等癥狀[24]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者的腸道中大腸桿菌、腸球菌數(shù)量均較治療前降低,雙歧桿菌、乳酸菌數(shù)量均較治療前升高,且觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05),這提示在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血法治療能更有效地改善術(shù)后早期炎性腸梗阻腸道菌群失調(diào)現(xiàn)象,促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。

綜上所述,常規(guī)對癥治療聯(lián)合益氣活血法能夠提高術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床療效,降低患者血清炎癥因子水平,有效改善患者的免疫功能及腸道菌群分布,效果優(yōu)于單純常規(guī)對癥治療,值得臨床應(yīng)用推廣。但本研究還存在一些不足,如樣本量較小、觀察時間較短等,今后仍需進(jìn)一步研究以驗證益氣活血法在炎性腸梗阻中的應(yīng)用效果。