肖博,王沖,劉洋,王豐,韓毅,劉樹庫,楊磊,龔昌帆,閆東杰（首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院,北京 101149）

胸外科是外科學的重要組成部分之一，主要涉及肺、食管、氣管等胸內(nèi)重要臟器[1]。由于胸外科疾病涉及的器官較多、手術(shù)難度大、風險高，故胸外科臨床技能具有較強的專業(yè)性、技術(shù)性[2-3]。胸外科臨床技能教學是臨床實習醫(yī)生了解、掌握胸外科理論知識以及相關(guān)操作技能的重要途徑。以往胸外科臨床技能教學多采用傳統(tǒng)教學方法，學生多為被動接受知識，且技能操作示范學習的機會少，難以獲得理想的帶教質(zhì)量。近年來，隨著信息技術(shù)和現(xiàn)代教育的不斷融合，臨床帶教模式也隨之不斷地更新和發(fā)展。小規(guī)模限制性在線課程（SPOC）是大規(guī)模在線公開課程的繼承和完善，能為胸外科臨床技能的教學提供一個良好的線上學習平臺[4]。以團隊為基礎(chǔ)的教學模式（TBL）主要以小組為基礎(chǔ)，能有效激發(fā)學生學習興趣，促進學生相互協(xié)作[5]。為了提高胸外科臨床技能教學質(zhì)量，本次研究在本科室進行臨床實習的實習生及新入職醫(yī)生中采用了SPOC＋TBL教學模式，并取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月-2023年2月在本科室進行臨床實習的40名實習生及新入職醫(yī)生為研究對象，按照均衡、隨機化原則將其分為對照組、試驗組，每組20名。研究對象對本次研究均知情，且表示能積極配合完成研究。兩組的一般資料：試驗組男性11名，女性9名；年齡23-27歲，平均年齡（24.41±1.38）歲；入科筆試成績85-97分，平均成績（90.32±5.97）分。對照組男性13名，女性7名；年齡23-26歲，平均年齡（24.51±1.41）歲；入科筆試成績83-96分，平均成績（90.55±6.03）分。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組的帶教老師共5名，均為接受過SPOC＋TBL教學模式培訓的胸外科主治醫(yī)師；對照組的帶教老師共5名，為接受過傳統(tǒng)教學培訓的胸外科主治醫(yī)師。兩組帶教老師在性別、年齡和教學資質(zhì)方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組采用傳統(tǒng)教學模式，具體方法如下：根據(jù)胸外科臨床技能實習大綱要求，帶教老師通過多媒體教學講解胸外科的理論知識，對實習中的要點、難點進行講解。在臨床操作學習中，由帶教老師進行示范教學，再由學生進行實際操作。帶教老師定期組織學生進行教學查房、夜查房、病例分析及討論、實習理論小課等。此外，指導學生通過各大知識庫查詢資料進行自學。

1.2.2試驗組 試驗組采用SPOC＋TBL教學模式，具體方法如下：①設(shè)計SPOC＋TBL教學課程：由5名帶教老師共同完成教學課程設(shè)計，首先，帶教老師進行討論，明確教學視頻內(nèi)容、小組學習內(nèi)容，主要涉及胸外科疾病診治內(nèi)容。其次，對胸外科疾病的最新診治理念、研究進展等資料進行收集和整理，設(shè)計相應(yīng)的課后思考題。②在線學習理論知識：建立胸外科臨床技能教學局域網(wǎng)、SPOC教學平臺，為帶教老師和每一名學生設(shè)置登錄賬號和密碼。帶教老師將胸外科理論課視頻、臨床技能操作示范視頻在平臺上發(fā)布，并要求學生實時觀看進行線上學習。通過線上視頻學習后讓學生了解胸外科臨床技能所涉及的相關(guān)知識，明確臨床技能操作的目的、步驟、注意事項等。將學生分為4人一組，待學生完成線上視頻課程學習后，帶教老師讓學生以小組形式進行資料查詢、分析討論。這一階段，帶教老師主要進行引導，無需具體講解、提供答案等，激發(fā)學生思考、促進小組交流討論，調(diào)動學生學習積極性。③線下病例討論：開展病例討論課時，讓學生以小組形式進行學習，一組負責一個病例，帶教老師指導各小組學生進行病例討論。討論環(huán)節(jié)分為匯報病史，總結(jié)摘要，制定檢查、診斷和鑒別診斷、診治方案，與患者及其家屬溝通注意事項等。小組成員在討論環(huán)節(jié)完成病例討論分析后，可提出新的問題并解決，討論結(jié)束后由帶教老師進行總結(jié)和評價。在病例分析討論結(jié)束后，帶教老師可指導學生去胸外科臨床技能教學局域網(wǎng)及SPOC教學平臺學習、復習病例討論的相關(guān)視頻。④線下臨床技能操作：開展臨床技能操作課程時，帶教老師采用仿真局部功能模型為學生進行技能操作示范。每組共用一個模型進行操作演示，演示過程中帶教老師利用攝像機或手機將小組學生的操作練習過程進行視頻記錄，演示后通過回放進行點評、分析和糾錯。小組學生獲得帶教老師的反饋后進行小組討論，并再次進行操作演示直至熟練、正確掌握技能教學內(nèi)容。在課后學生自行演示學習中，可在線上平臺下載相關(guān)操作視頻觀看學習。

1.3觀察指標

1.3.1觀察、對比兩組的出科考試成績，主要包括基礎(chǔ)理論、病例分析、臨床技能理論三項，各項成績分別為100分。

1.3.2觀察、對比兩組的臨床技能操作成績，主要包括胸腔鏡操作、開胸關(guān)胸操作、血管離斷縫合操作、氣管離斷吻合操作四項，各項分值為20分。

1.3.3觀察、對比兩組對教學效果的評價，主要包括學習興趣、臨床思維能力增強、文獻查閱能力提升、臨床實踐能力提高、教學認可度，實習結(jié)束后讓學生進行評價，各項分值為20分，分值越高說明評價越高。

1.4統(tǒng)計學方法 本次研究數(shù)據(jù)主要用SPSS22.0軟件分析。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1對比兩組的出科考試成績 試驗組的基礎(chǔ)理論、病例分析、臨床技能理論成績高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的出科考試成績比較(±s,分)

表1 兩組的出科考試成績比較(±s,分)

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2.2對比兩組的臨床技能操作成績 試驗組的胸腔鏡操作、開胸關(guān)胸操作、血管離斷縫合操作、氣管離斷吻合操作成績高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的臨床技能操作成績比較(±s,分)

表2 兩組的臨床技能操作成績比較(±s,分)

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2.3對比兩組對教學效果的評價 試驗組的學習興趣、臨床思維能力增強、文獻查閱能力提升、臨床實踐能力提高、教學認可度評分也均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對教學效果的評價比較(±s,分)

表3 兩組對教學效果的評價比較(±s,分)

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3 討論

臨床實習的目的是培養(yǎng)合格的專業(yè)臨床醫(yī)師，實習過程中，醫(yī)學生需加深對理論知識的理解，并將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，以提高其臨床實踐能力和技能操作水平[6-7]。由于胸外科專業(yè)知識較為抽象，且臨床解剖的三維結(jié)構(gòu)位置、相關(guān)技能操作十分復雜，若在胸外科臨床技能教學中教學質(zhì)量未達到理想的效果，則會影響學生的實習效果[8-9]。因此，在現(xiàn)代教育理念不斷更新和發(fā)展下，必須加強胸外科臨床技能教學模式探索，以提高教學質(zhì)量，提高學生的臨床實踐能力。

近年來，隨著諸多醫(yī)學教育工作者對教學模式的不斷探索，越來越多新型的教學模式被應(yīng)用于帶教中。SPOC作為一種全新的在線學習模式，具備在線視頻學習優(yōu)點，能有效打破傳統(tǒng)教學模式受時空的限制[10]。蔣庚西[11]等學者指出，SPOC在胸外科臨床實習教學中，能提高教學效果和學生的自主學習能力。TBL是一種基于團隊進行學習、協(xié)助來解決問題的教學模式，不僅能起到加強學生相互交流和幫助的作用，還能培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作能力[12]。上述兩種教學模式在臨床教學中已有應(yīng)用，且譚麗娜[13]等學者研究認為，SPOC與TBL的聯(lián)合能重構(gòu)教學流程，革新教學結(jié)構(gòu)，能保證學生在教學中的主體地位，調(diào)動學生的學習主動性，并促進獨立思考能力和學習興趣。但該聯(lián)合教學模式的應(yīng)用范圍尚小，在胸外科臨床技能教學中應(yīng)用尚無相關(guān)報道，故本次研究將SPOC＋TBL教學模式應(yīng)用至胸外科臨床技能教學中。結(jié)果表明，試驗組的基礎(chǔ)理論、病例分析、臨床技能理論成績高于對照組（P＜0.05）；試驗組的胸腔鏡操作、開胸關(guān)胸操作、血管離斷縫合操作、氣管離斷吻合操作成績高于對照組（P＜0.05）。該結(jié)果提示，SPOC＋TBL教學模式能有效提高胸外科實習學生的出科成績和臨床技能操作成績。與傳統(tǒng)教學相比，SPOC＋TBL教學模式能突出學生在教學中的主體地位，使其通過線上平臺主動學習相關(guān)理論和技能操作知識，線下以小組為主進行學習，能將線上學習的知識進行內(nèi)化，不僅利于提高學生的自主學習能力，還能提升學習效率。同時，在臨床技能操作教學中，帶教老師的示范、線上平臺視頻的提供能讓學生獲得豐富的學習資源，隨后以小組形式進行技能操作演示，并拍攝視頻記錄，能了解學生每一次演示過程中的操作情況，從而及時改進和糾錯。在不斷的演示、視頻回顧下，每一位學生的臨床技能操作水平得到了有效提高。此外，以小組形式進行學習，能激發(fā)學生的學習興趣，使其從被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，加之經(jīng)過團隊的相互協(xié)作、鼓勵、分享經(jīng)驗，更利于學生對臨床技能的掌握，夯實基礎(chǔ)的同時提高實踐能力[14]。當學生在胸外科臨床技能教學中，能獲得良好的學習體驗，并且臨床實踐能力也相應(yīng)的明顯提高時，學生對教學效果的評價自然也就相應(yīng)升高。故本次研究發(fā)現(xiàn)，試驗組的學習興趣、臨床思維能力、文獻查閱能力、臨床實踐能力、教學認可度等各項評分均高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，SPOC＋TBL教學模式應(yīng)用于胸外科臨床技能教學中，可提高教學對象的出科成績、臨床技能考核成績，且教學對象對該教學模式的教學效果評價較高。但由于本次研究納入的樣本量較少，導致本次研究對SPOC＋TBL教學模式的價值評價存在一定局限性，后續(xù)還需更多高質(zhì)量研究予以驗證。