謝文慧,葉向紅,姚紅林,徐 瑤,左俊燾,李嘉琪,韓 珍

營養(yǎng)不良一直是全球關注的熱點話題,住院病人營養(yǎng)不良發(fā)生率為7%～90%[1-2],營養(yǎng)不良病人的死亡率是非營養(yǎng)不良病人的3.4倍,住院病人營養(yǎng)不良成為全球沉重的醫(yī)療負擔[3]。美國胃腸病學會(ACG)指南推薦,對于無法自主進食的病人應該在入院24～48 h內開始腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)[4]。但是腸內營養(yǎng)過程中存在護理不規(guī)范問題,如喂養(yǎng)管錯接、管路無效固定、連續(xù)管飼未定時聽診腸鳴音、床頭抬高角度不合理、腸內營養(yǎng)管路沖洗不當?shù)萚5-7]。針對現(xiàn)存護理問題,需要借助科學、可行、實用性強的腸內營養(yǎng)護理質量指標進行管理。筆者檢索了腸內營養(yǎng)質量指標(quality indicators,QI)相關文獻,就護理質量指標(nursing quality indicators,NQI)進行匯總分析,以期為臨床應用提供參考。

1 文獻檢索

檢索數(shù)據(jù)庫有中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL。檢索年限從建庫至2022年4月30日。中文檢索詞為“腸內營養(yǎng)/腸內喂養(yǎng)/管飼/鼻飼/鼻腸管/鼻胃管”“護理質量/質量控制/質量管理/質量指標/評價指標/敏感指標/評價體系”。英文檢索詞為“enteral nutrition/enteral feeding*/tube feeding*/enteral therapy”“quality indicator*/quality index/quality control/quality assurance”。以PubMed為例,檢索策略:((("Quality Control"[Mesh]) OR "Quality Assurance, Health Care"[Mesh]) OR "Quality Indicators, Health Care"[Mesh]) AND "Enteral Nutrition"[Mesh]。文獻納入標準:與腸內營養(yǎng)護理質量指標研究相關的原始文獻。排除標準:非中英文文獻、無法獲取全文、個案/病例報告、會議文獻。最終共檢索得到24篇文獻,中文9篇[8-16],英文15篇[17-31]。

2 腸內營養(yǎng)護理質量指標分析

國內大多數(shù)研究采用三維質量結構理論為理論框架構建護理質量指標。三維質量結構理論是美國學者Donabedian于1969年提出的,之后美國護士協(xié)會將該理論引入護理領域,改變了傳統(tǒng)的護理質量管理,現(xiàn)在國際醫(yī)療服務質量評價體系中已應用成熟。本研究匯總了國內外研究中腸內營養(yǎng)護理質量的結構-過程-結果3個維度的指標,其中過程指標占體系比重最大。

2.1 結構指標

腸內營養(yǎng)護理質量指標中結構指標是對腸內喂養(yǎng)環(huán)境的要求,分為硬環(huán)境與軟環(huán)境。硬環(huán)境:1)人力資源配比、建立多學科團隊;2)腸內營養(yǎng)輸液泵、輸注器等設備器材以及營養(yǎng)配制室。軟環(huán)境包含腸內營養(yǎng)規(guī)章制度、標準流程與指南、臨床培訓與考核等。

多元回歸分析結果顯示,結構指標中的營養(yǎng)培訓頻率、專業(yè)營養(yǎng)師、醫(yī)院等級及腸內營養(yǎng)流程對重癥監(jiān)護室(ICU)病人腸內喂養(yǎng)不足有明顯影響[32],改善病人喂養(yǎng)不足需從結構指標入手實施干預管理。Lopes等[33]驗證了營養(yǎng)支持小組對ICU腸內營養(yǎng)管理有積極作用。Holst等[34]分析至少有3個結構指標(多學科營養(yǎng)團隊、營養(yǎng)專家、具備營養(yǎng)不良診斷指南、責任分配、護理人員培訓)的科室,其護士執(zhí)行營養(yǎng)過程指標的頻率更高。但是也有相反的結果,荷蘭學者Meijers等[35]的前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)結構指標(科室人員配比、營養(yǎng)不良相關流程或指南、人員培訓等)對病人營養(yǎng)不良結局無影響,而過程指標(營養(yǎng)風險篩查、口服營養(yǎng)補充)與營養(yǎng)不良有關。結構指標不似結果指標能夠直接反映護理質量,部分結構指標不一定能改變護理結局或提高護理質量,為了結構指標的有效性,必須驗證其可以對結果指標產生影響。其次,有關學者構建腸內營養(yǎng)指標,如護士學歷、職稱結構比、床位比、護患比等,是國家護理質量數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺的15個通用型指標[36],并未體現(xiàn)?？菩?所以筆者認為這類指標不可作為腸內營養(yǎng)專科指標。

2.2 過程指標

過程指標是護理人員和病人之間所有活動相關的監(jiān)測指標[16]。過程指標是質量監(jiān)測的重點環(huán)節(jié),很大程度影響病人的結局指標[37]。在一項隨機對照試驗中,進行規(guī)范化護理的腸內營養(yǎng)質控組在病人腸內營養(yǎng)并發(fā)癥等結果中明顯優(yōu)于對照組[9]。由于指標體系構建和落實可能與臨床工作阻礙因素、醫(yī)療機構衛(wèi)生發(fā)展水平密切相關,國內外過程指標在內容上存在差異。國內外腸內營養(yǎng)過程指標匯總情況見表1。國外的營養(yǎng)治療質量指標體系多數(shù)供醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師的多學科團隊共同使用,提及最多的3個指標是估算目標熱量/蛋白的需求、營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)狀態(tài)評定/營養(yǎng)狀況主觀評價法(SGA)營養(yǎng)不良評估。但是對于指標的標準與要求不具體,且缺乏針對性的護理質量指標。

表1 國內外腸內營養(yǎng)過程指標匯總表

相比于國外研究構建指標,國內構建過程指標更加具體詳細,且審查人群為護士,具有臨床適用性與可行性。不同于以往經驗法,構建指標體系基于循證學方法,對文獻質量進行評價,使指標體系具有科學性。但對部分腸內營養(yǎng)指標,筆者認為存在有爭議的地方。如胃殘余量監(jiān)測的指標,指南是主張不常規(guī)監(jiān)測胃殘余量的[38-39],所以該指標應用于臨床需要謹慎考慮。對于腸內營養(yǎng)溫度管理指標,有專家共識指出在室溫下進行腸內營養(yǎng)且保存時間<4 h[40];也有專家建議重癥、喂養(yǎng)相關性腹瀉病人腸內營養(yǎng)調節(jié)溫度接近體溫[41]。此外,營養(yǎng)狀態(tài)評定、腸內營養(yǎng)的啟動時機、胃腸道功能評估、運動處方等指標是由多學科共同完成的,護士無法單獨護理操作,所以作為護理質量指標仍需謹慎選擇。

2.3 結果指標

結果指標可直接衡量腸內營養(yǎng)護理質量管理效果,也可間接反映結構指標和過程指標執(zhí)行率的高低。總結腸內營養(yǎng)護理質量結果指標主要從2個角度評價。1)從病人角度:腸內營養(yǎng)各類并發(fā)癥的發(fā)生率、喂養(yǎng)達標率和營養(yǎng)改善情況、對腸內營養(yǎng)知識知曉度、病人對護理工作的滿意度等。2)從護士角度:培訓效果/考核情況、對腸內營養(yǎng)知識掌握度。

3 小結

本研究通過匯總腸內營養(yǎng)護理質量指標相關文獻,從結構-過程-結果3個維度進行歸納各類指標,對比國內外指標構建體系發(fā)現(xiàn)其側重方向具有差異,且國內腸內營養(yǎng)護理質量指標更為實用。其次,分析各類指標的作用與指標之間的相互影響。結構指標是腸內營養(yǎng)護理質量的基本保障;過程指標是質量監(jiān)測的重點環(huán)節(jié);結果指標與護理質量最為密切,可直接評價護理結局。通過結構指標、過程指標、結果指標3個方面進行腸內營養(yǎng)護理質量管理具有重要意義,且需根據(jù)臨床實際問題合理采用腸內營養(yǎng)護理質量指標。

3.1 腸內營養(yǎng)護理質量指標體系的科學性與可行性

在研究方法學上,腸內營養(yǎng)護理質量指標體系的構建具有科學性。采用Delphi法構建專科護理質量指標是最普遍的研究方法,其次運用循證方法對文獻質量評價,另外構建過程也結合頭腦風暴與小組討論等方式,使研究結果更科學。在臨床應用中,各級指標采用公式計算法測量指標執(zhí)行率,客觀反映護理操作過程的缺陷,為護理管理者進行科學性管理提供依據(jù)。

3.2 腸內營養(yǎng)護理質量指標體系存在的問題

3.2.1 腸內營養(yǎng)護理質量指標體系缺乏臨床驗證

在國內研究中,腸內營養(yǎng)護理質量指標構建后只有少數(shù)指標體系在臨床中得到驗證與應用。其次在研究驗證中觀察指標監(jiān)測了病人的結局情況,而缺少對護理操作執(zhí)行情況的觀察。國外學者在營養(yǎng)治療質量指標構建后進行評定者間的信效度檢驗時,采用Cronbach′s α系數(shù)檢驗各指標間的內在一致性,但缺乏效度檢驗。

3.2.2 構建的腸內營養(yǎng)護理質量指標條目多,臨床管理復雜

由于指標條目較多,從結構指標、過程指標、結果指標3個方面評價護理質量,質量管理較為耗費人力和時間,所以可針對臨床主要問題和護理缺陷,選擇性進行腸內營養(yǎng)護理質量指標監(jiān)測與處理,從而達到高效率、高質量腸內營養(yǎng)護理。

3.2.3 構建的指標體系質量等級劃分尚不明確

相對于結構指標和結果指標,過程指標的數(shù)據(jù)需要實時監(jiān)控與收集,較為困難;且計算各項指標執(zhí)行率能反映該項指標執(zhí)行占整體病人的百分率水平,但不能反映病人在院期間腸內營養(yǎng)個體護理質量的優(yōu)劣。其次,國內研究中對于各類指標執(zhí)行結果的評價無質量等級劃分,不便于臨床管理。