甘 茂，趙 霞，王 哲，李相杰，孫 浩，傅麒寧，向 志

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016

血液透析治療是大多數(shù)慢性腎臟病5期患者維持生命的治療方式，血液透析通路是透析患者的生命通路，其中，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）的感染風(fēng)險(xiǎn)低于中心靜脈導(dǎo)管，干預(yù)次數(shù)和治療費(fèi)用均低于人工血管，因此，其是長(zhǎng)期行血液透析通路患者的首選方式[1-3]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺本身的非生理性結(jié)構(gòu)以及透析患者長(zhǎng)時(shí)間高頻率穿刺透析等都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺血管增生，造成內(nèi)瘺狹窄，使患者透析流量下降，是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥之一[3-4]。經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是目前公認(rèn)的內(nèi)瘺狹窄首選治療方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、重復(fù)性高、保留血管資源等優(yōu)勢(shì)[5-6]。然而，PTA術(shù)后初級(jí)通暢時(shí)間相對(duì)較短，治療費(fèi)用相對(duì)較高，在一定程度上影響了患者的接受程度。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確診斷AVF狹窄的具體部位并立即進(jìn)行球囊擴(kuò)張[7]。本研究旨在探討AVF狹窄患者的DSA影像特點(diǎn)，分析PTA術(shù)后初級(jí)通暢時(shí)間的影響因素，從而根據(jù)病變特點(diǎn)進(jìn)行更加精準(zhǔn)的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2020年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院連續(xù)2次以上進(jìn)行PTA治療的AVF狹窄患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：AVF震顫減弱或消失；透析時(shí)流量下降不能滿足透析需求；靜脈壓升高；透析后止血時(shí)間延長(zhǎng)；術(shù)前通過彩色多普勒超聲檢查提示內(nèi)瘺狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：2次行PTA治療間曾進(jìn)行開放手術(shù)治療或于其他醫(yī)院行PTA治療；造影顯示為中心靜脈段病變。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入202例AVF患者共293處狹窄，其中，女性106例，平均年齡（54.04±13.48）歲；男性96例，平均年齡（58.02±13.88）歲；糖尿病45例，高血壓79例；左上肢154例，右上肢48例，128例患者一處狹窄病變，74例患者存在多處狹窄病變。

1.2 數(shù)據(jù)收集

測(cè)量患者DSA影像下的狹窄部位、狹窄長(zhǎng)度、狹窄程度以及治療后的殘余狹窄情況，分析AVF 狹窄患者PTA術(shù)后初級(jí)通暢時(shí)間的影響因素。當(dāng)患者再次進(jìn)行PTA治療時(shí)，通過DSA影像明確本次狹窄是否為新發(fā)狹窄或同一部位再次狹窄，并計(jì)算狹窄率。狹窄率=（參考血管直徑-狹窄直徑）/參考直徑×100%，殘余狹窄率=（參考血管直徑-擴(kuò)后血管直徑）/參考直徑×100%。狹窄部位包括近吻合口靜脈狹窄、回流靜脈段狹窄、吻合口近端動(dòng)脈狹窄及穿刺段狹窄。狹窄長(zhǎng)度分為＜15 mm、15～30 mm、＞30 mm以及完全閉塞未顯影。狹窄程度分為無殘余狹窄、殘余狹窄≤30%以及殘余狹窄＞30%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal Wallis或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 202 例AVF 患者狹窄病變初級(jí)通暢時(shí)間的影響因素分析

PTA術(shù)后6、12個(gè)月，202例AVF 患者293處狹窄病變初級(jí)通暢率分別為62.4%（126/202）、23.8%（48/202）。不同性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、狹窄病變數(shù)量、狹窄程度、狹窄長(zhǎng)度及球囊擴(kuò)張后殘余狹窄病變的初級(jí)通暢時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同狹窄部位的初級(jí)通暢時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，穿刺段中位初級(jí)通暢時(shí)間最長(zhǎng)，其次為近吻合口靜脈狹窄，再次為近端動(dòng)脈，預(yù)后最差的是回流靜脈段。（表1）

表1 202例AVF患者狹窄病變初級(jí)通暢時(shí)間的影響因素分析

2.2 128 例單一病變患者初級(jí)通暢時(shí)間的影響因素分析

近吻合口靜脈狹窄與回流靜脈段狹窄的初級(jí)通暢時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、狹窄長(zhǎng)度、狹窄程度、殘余狹窄病變的初級(jí)通暢時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 128例單一病變患者初級(jí)通暢時(shí)間的影響因素分析

2.3 二次PTA 術(shù)后初級(jí)通暢時(shí)間的比較

202例患者中，59例患者有連續(xù)3次PTA治療記錄，按照首次PTA治療后不同初級(jí)通暢時(shí)間將其分為＜120 d組（n=20）、120～200 d 組（n=21）、＞200 d 組（n=18），二次PTA后的初級(jí)通暢時(shí)間分別為125.00（88.75，205.75）、200.00（122.00，299.00）、217.00（134.50，412.50）d，3組二次PTA后的初級(jí)通暢時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。59例患者首次PTA治療后的通暢情況見圖1。

圖1 59例患者首次PTA治療后的通暢率曲線

3 討論

狹窄是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最為常見的并發(fā)癥，它可能導(dǎo)致患者血流量下降、血栓形成，或出現(xiàn)肢體腫脹、肢體疼痛等，嚴(yán)重影響患者的透析質(zhì)量，因此，對(duì)狹窄病變進(jìn)行充分治療具有重要意義。發(fā)生狹窄的原因包括內(nèi)瘺建立后血管壁剪切力變化、高血流狀態(tài)、反復(fù)穿刺損傷等上游事件，引發(fā)基質(zhì)金屬蛋白酶等下游產(chǎn)物生產(chǎn)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的遷移，從而導(dǎo)致內(nèi)膜增生，透析通路狹窄[8-9]，這也使得狹窄病變常見部位具有一定的規(guī)律性。本研究293處狹窄病變以吻合口及漂移段狹窄最為常見，而近端動(dòng)脈、穿刺段相對(duì)少見，與Badero等[10]的研究結(jié)果基本一致。

目前，PTA是公認(rèn)的內(nèi)瘺狹窄首選治療方式，具有可重復(fù)性強(qiáng)、最大程度保留血管資源等優(yōu)勢(shì)，但該治療方式的初級(jí)通暢率并不理想。研究顯示，PTA術(shù)后12個(gè)月初級(jí)通暢率為26%～44%[6,11-13]，雖然通過重復(fù)PTA治療可達(dá)到一定的次級(jí)通暢率，但會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，了解AVF 患者PTA治療后的影響因素，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行精準(zhǔn)治療，可能為患者帶來更多收益。

本研究選擇中位初級(jí)通暢時(shí)間作為主要研究指標(biāo)，其是臨床上患者最為關(guān)心的指標(biāo)。既往研究主要圍繞患者年齡、性別、合并疾病等情況，結(jié)果顯示，高齡、合并糖尿病、有血脂異常、低白蛋白血癥等因素可能與PTA術(shù)后預(yù)后不佳相關(guān)[11-17]，但病變本身某些特性是否也在預(yù)后中發(fā)揮一定的作用，尚未統(tǒng)一。

DSA 是診斷血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究以DSA影像為依據(jù)，分析病變位置、狹窄長(zhǎng)度、狹窄程度等病變本身特性對(duì)PTA術(shù)后通暢率的影響，從而為個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，狹窄病變數(shù)量、狹窄長(zhǎng)度、狹窄程度、球囊擴(kuò)張后殘余狹窄程度均對(duì)PTA術(shù)后AVF 患者初級(jí)通暢時(shí)間無明顯影響，不同狹窄部位的初級(jí)通暢時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在以全部293處病變作為分析對(duì)象時(shí)，病變位于穿刺段有相對(duì)最長(zhǎng)的中位初級(jí)通暢時(shí)間，其次為近吻合口靜脈狹窄，再次為近端動(dòng)脈，預(yù)后最差的是回流靜脈段。在以128處單一病變?yōu)榉治鰧?duì)象時(shí)，近吻合口靜脈狹窄的中位初級(jí)通暢時(shí)間顯著長(zhǎng)于回流靜脈段。本研究結(jié)果顯示，單一病變與多個(gè)病變初級(jí)通暢時(shí)間沒有差異，主要因?yàn)榕R床實(shí)際治療后，對(duì)于多發(fā)病變基本都會(huì)在治療中同時(shí)處理，因此，實(shí)際多處病變中最易復(fù)發(fā)的一處病變會(huì)成為直接限制因素。在對(duì)單一病變進(jìn)行分析時(shí)，由于穿刺段及近端動(dòng)脈病變樣本量過少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，未來需要更大樣本量來驗(yàn)證其與整體293處狹窄病變分析結(jié)果的一致性。

Aktas 等[13]研究了228例AVF 患者關(guān)于腔內(nèi)治療后的通暢率，狹窄長(zhǎng)度、狹窄程度方面結(jié)論與本研究一致，但該研究認(rèn)為病變部位不影響初級(jí)通暢率，可能與研究指標(biāo)的不同有關(guān)，其使用的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為初級(jí)輔助通暢率，因此實(shí)際結(jié)論為不同病變部位在PTA 后可以通過反復(fù)再次干預(yù)獲得類似的通暢率，肯定了腔內(nèi)介入在AVF 狹窄治療中的積極意義。本研究使用初級(jí)通暢時(shí)間作為主要研究目標(biāo)，更突出了單次治療之后維持的效果，更具有實(shí)際意義。

本研究結(jié)果顯示，回流靜脈病變相對(duì)預(yù)后更差。既往研究顯示，回流靜脈球囊擴(kuò)張所需的壓力遠(yuǎn)低于吻合口及漂移段[5]。分析原因可能為擴(kuò)張壓力低使狹窄病變相對(duì)未被有效撕裂，回流靜脈多因靜脈瓣膜病變導(dǎo)致狹窄，球囊擴(kuò)張無法有效處理瓣膜病變，本研究將頭靜脈弓狹窄納入到流靜脈段，從而導(dǎo)致較差的通暢率，后期有待進(jìn)一步行深入研究。AVF回流靜脈狹窄主要為頭靜脈弓病變、前臂肘正中靜脈貴要支，這些部位不便于通過開放手術(shù)來處理。未來臨床工作中，在進(jìn)行回流靜脈治療時(shí)，是否可以考慮藥物涂層球囊[18-19]、支架植入[20]等手段來延長(zhǎng)通暢時(shí)間是下一步擬進(jìn)行的研究方向。同時(shí)本研究也表明，近吻合口靜脈段病變進(jìn)行PTA治療后的預(yù)后并不遜于其他部位病變，甚至明顯優(yōu)于回流靜脈狹窄的PTA，結(jié)合PTA本身可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，AVF狹窄病變首選PTA治療這一觀點(diǎn)對(duì)近吻合口靜脈狹窄病變同樣適用。本研究結(jié)果顯示，PTA治療后初級(jí)通暢時(shí)間相對(duì)較短者再次接受腔內(nèi)治療后初級(jí)通暢時(shí)間也相對(duì)較短，提示首次治療的實(shí)際效果也是重要的影響因素。因此，對(duì)于接受PTA治療后短期出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，再次治療時(shí)可能需要考慮其他手段來提高通暢率。

本研究作為回顧性研究，存在一定的缺陷。首先，研究以在設(shè)定目標(biāo)時(shí)間段內(nèi)有再次干預(yù)的患者為研究對(duì)象，PTA術(shù)后6、12個(gè)月初級(jí)通暢率分別為62.4%、23.8%，忽略了部分首次干預(yù)后至研究截止終點(diǎn)時(shí)間仍未干預(yù)的患者，使治療后的效果被低估。其次，樣本量較小，部分結(jié)果無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，同時(shí)也難以評(píng)估年齡、性別、合并癥等混雜因素是否參與其中，影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。再次，盡管DSA 是血管疾病公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA 所顯示的是管腔內(nèi)情況，并不能反映管壁情況。同樣是狹窄，由于中內(nèi)膜增厚導(dǎo)致的狹窄與血管未發(fā)育或瓣膜增生導(dǎo)致的狹窄在病理上存在一定的差別，這些因素是否也會(huì)影響PTA治療后效果，仍有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，狹窄長(zhǎng)度、狹窄程度對(duì)PTA治療后患者的預(yù)后均無影響，病變位于回流靜脈、首次PTA治療后初級(jí)通暢時(shí)間短是預(yù)后不佳的重要因素，針對(duì)上述情況有針對(duì)性地采取個(gè)體化治療方案，可能為患者帶來更多收益。