石鳳姣 李永恒 殷 桃 蔡亞宏

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是臨床上常見(jiàn)的壓力性損傷,指用于診斷或治療的醫(yī)療器械對(duì)患者造成的局部壓力性損傷,通常損傷部位的形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。研究[2]表明,醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷占?jí)毫π該p傷總數(shù)的30%～45%。急診ICU患者具有病情緊急、復(fù)雜以及醫(yī)療設(shè)備使用頻繁等特點(diǎn),MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。急診ICU常見(jiàn)的醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣設(shè)備、頸托、胃管以及制動(dòng)設(shè)備等的使用相關(guān)。MDRPI的發(fā)生會(huì)增加患者的痛苦,影響其疾病的轉(zhuǎn)歸,甚至引起醫(yī)療糾紛[3]。因此,降低患者M(jìn)DRPI發(fā)生率,改善護(hù)理質(zhì)量是ICU醫(yī)護(hù)人員研究重點(diǎn)之一。SHEL模型是一種用于醫(yī)療安全管理的系統(tǒng)理論框架,包括軟件因素(software)、硬件因素(hardware)、環(huán)境因素(environment)、當(dāng)事人及他人因素(liveware)4個(gè)方面[4]。目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于SHEL模型在護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用的報(bào)道主要見(jiàn)于護(hù)理安全管理,在MDRPI專項(xiàng)管理中的應(yīng)用較少[5]。鑒于此,筆者所在科室自2022年1月起對(duì)急診ICU患者實(shí)施基于SHEL模型的MDRPI專項(xiàng)管理,取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取長(zhǎng)沙市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診ICU收治的409例患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)入住急診ICU時(shí)間≥24 h;(3)患者使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣設(shè)備、血壓袖帶、心電監(jiān)護(hù)儀、引流管等醫(yī)療器械,且使用時(shí)間≥12 h;(4)患者及其主要決策者知情同意,簽署知情同意書,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已經(jīng)出現(xiàn)MDRPI的患者;(2)合并不利于觀察皮膚組織的嚴(yán)重皮膚疾病;(3)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或免疫性疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn):救治過(guò)程中死亡以及放棄治療的患者。按照入院順序,將2021年6月-12月收治的198例患者設(shè)為對(duì)照組,將2022年1月-6月收治的211例患者設(shè)為試驗(yàn)組,2組患者在性別、年齡、Braden量表評(píng)分、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)、醫(yī)療器械使用數(shù)量、疾病類型等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。急診ICU護(hù)理人員54名,女性48名,男性6名;平均年齡(29.35±5.05)歲;工作年限2～30年;大專4名,本科 49名,碩士及以上1名; 護(hù)士21名,護(hù)師19名,主管護(hù)師11名,副主任護(hù)師3名。研究期間急診ICU護(hù)理人員無(wú)變動(dòng)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。密切觀察患者的生命體征和病情變化,協(xié)助患者定時(shí)更換臥位,做好機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理,妥善固定引流管,向患者及家屬講解皮膚護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)患者救治過(guò)程所使用的醫(yī)療器械進(jìn)行針對(duì)性的皮膚護(hù)理。對(duì)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者,在患者的口唇周邊、鼻部、耳廓涂抹液體敷料賽膚潤(rùn),同時(shí)貼防壓力性損傷的聚氯乙烯泡沫敷料,預(yù)防MDRPI。指導(dǎo)患者注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于SHEL模型的MDRPI專項(xiàng)管理。

1.2.1 構(gòu)建專項(xiàng)管理小組

MDRPI專項(xiàng)管理小組成員共計(jì)15名,包括組長(zhǎng)1名(急診科護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師),負(fù)責(zé)總協(xié)調(diào)及質(zhì)量控制;副組長(zhǎng)1名(急診科副護(hù)士長(zhǎng),主管護(hù)師),負(fù)責(zé)資料收集;傷口造口?？谱o(hù)士3名(急診ICU工作時(shí)間≥5年,護(hù)師/主管護(hù)師),負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及對(duì)預(yù)防措施的落實(shí)情況進(jìn)行督查;責(zé)任護(hù)士10名(急診ICU工作時(shí)間≥5年,護(hù)師/主管護(hù)師),負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理內(nèi)容具體實(shí)施。

1.2.2 實(shí)施基于SHEL模型的專項(xiàng)管理

從軟件、硬件、環(huán)境及人員4個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。小組成員通過(guò)回顧性分析急診ICU患者醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的相關(guān)資料,發(fā)現(xiàn)影響患者M(jìn)DRPI管理質(zhì)量的主要因素包括:科室缺乏針對(duì)重癥患者M(jìn)DRPI預(yù)防及處理的規(guī)范化流程;護(hù)士對(duì)MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防缺乏認(rèn)知;缺乏統(tǒng)一的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具;可供使用的皮膚敷料、護(hù)理用具不足或不匹配。針對(duì)以上問(wèn)題,經(jīng)文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴、專家指導(dǎo)等步驟,制定基于SHEL模型的專項(xiàng)管理措施。(1)軟件建設(shè)。入院時(shí),采用ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[6]對(duì)患者進(jìn)行MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)成人醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防的證據(jù)總結(jié)[7],建立ICU患者M(jìn)DRPI預(yù)防及處理的規(guī)范化操作流程。護(hù)理人員每班觀察醫(yī)療器械覆蓋下及周圍皮膚情況,3次/d,班班交接并做好護(hù)理記錄。妥善固定導(dǎo)管,避免局部皮膚受壓,采用高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管,避免管路直接接觸患者的皮膚。對(duì)于肥胖或水腫患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療器械對(duì)患者皮膚的損傷情況或潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于使用保護(hù)性約束的患者,及時(shí)評(píng)估約束帶的松緊、有無(wú)褶皺。將MDRPI不良事件納入科室護(hù)理管理重點(diǎn)范疇,制定和完善MDRPI多學(xué)科會(huì)診流程和管理制度、MDRPI不良事件討論分析例會(huì)制度等。(2)硬件建設(shè)。由醫(yī)院信息中心完善HIS系統(tǒng)中MDRPI上報(bào)端口和會(huì)診端口,對(duì)于首次入院評(píng)估為MDRPI高風(fēng)險(xiǎn)的患者,系統(tǒng)以紅色標(biāo)識(shí)提醒,并定期推送MDRPI復(fù)評(píng)時(shí)間。(3)環(huán)境建設(shè)?？剖以O(shè)置MDRPI專用護(hù)理車,分類放置減壓水膠體敷料、測(cè)量破損皮膚面積的卷尺等護(hù)理用具,定點(diǎn)放置于病區(qū)內(nèi),方便護(hù)士取用。在病區(qū)走廊的宣教欄張貼MDRPI預(yù)防及處理流程圖,從環(huán)境層面引起護(hù)士對(duì)MDRPI的重視,同時(shí)也可以指導(dǎo)護(hù)士的臨床實(shí)踐。(4)人員建設(shè)。建立專項(xiàng)質(zhì)控小組,由科室傷口造口?？谱o(hù)士承擔(dān),專項(xiàng)小組每日進(jìn)行MDRPI防控督查,發(fā)揮質(zhì)控和督查作用,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理皮膚護(hù)理工作中的缺陷或漏洞,督促改進(jìn)。對(duì)科室全體護(hù)士進(jìn)行MDRPI預(yù)防與干預(yù)的培訓(xùn),包括潛在皮膚風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題評(píng)估[8]、安全移除醫(yī)療器械及破損皮膚的護(hù)理干預(yù)等。每周1次,每次1 h,共進(jìn)行6次培訓(xùn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)護(hù)士預(yù)防MDRPI的知信行水平。分別于培訓(xùn)前后,采用臨床護(hù)士預(yù)防危重患者M(jìn)DRPI知信行量表[9]對(duì)急診ICU護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括護(hù)士預(yù)防MDRPI知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度,共38個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,量表總分范圍為38～190分,得分越高表明護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行水平越高。該量表的Cronbach′s α為0.955。(2)MDRPI發(fā)生率。MDRPI的判定標(biāo)準(zhǔn):患者在醫(yī)療器械使用過(guò)程中或之后,發(fā)生局部皮膚的損傷,其損傷部位的形狀和所使用醫(yī)療器械的形狀相符合[10]。由質(zhì)控小組的2名傷口造口?？谱o(hù)士進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估時(shí)如出現(xiàn)不同意見(jiàn),則由小組內(nèi)第3名質(zhì)控人員進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后急診ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行得分比較

培訓(xùn)后急診ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行總分及各維度得分均高于培訓(xùn)前。見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后急診ICU護(hù)士預(yù)防MDRPI知信行得分比較分)

2.2 2組MDRPI發(fā)生率比較

試驗(yàn)組MDRPI發(fā)生率為1.42%(3/211),低于對(duì)照組的7.07%(14/198),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.182,P=0.004)。

3 討論

3.1 基于SHEL模型的專項(xiàng)管理可以提升急診ICU護(hù)士預(yù)防危重患者M(jìn)DRPI知信行水平

本研究結(jié)果顯示,培訓(xùn)后急診ICU護(hù)士預(yù)防危重患者M(jìn)DRPI知信行得分高于培訓(xùn)前,表明基于SHEL模型的專項(xiàng)管理可以提升護(hù)士預(yù)防MDRPI的知識(shí)、信念及行為水平。研究[11]指出,MDRPI的發(fā)生與護(hù)士對(duì)MDRPI相關(guān)知識(shí)的掌握程度密切相關(guān)。急診ICU護(hù)理工作通常以原發(fā)疾病的干預(yù)為首要目標(biāo),護(hù)士注重于患者疾病的觀察和治療,對(duì)MDRPI重視程度不夠,這也導(dǎo)致了護(hù)士對(duì)MDRPI發(fā)生的預(yù)見(jiàn)性和防范意識(shí)不足,護(hù)士作為皮膚護(hù)理工作的主要執(zhí)行者,其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力及干預(yù)能力均十分重要。試驗(yàn)組實(shí)施基于SHEL模型的專項(xiàng)管理,專項(xiàng)管理小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)以及頭腦風(fēng)暴,分析討論急診ICU患者發(fā)生MDRPI的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,系統(tǒng)梳理MDRPI預(yù)防和管理重點(diǎn)環(huán)節(jié),對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。通過(guò)專家講座、理論培訓(xùn)等多種途徑,強(qiáng)化了MDRPI管理意識(shí)[12],使護(hù)士能夠深刻認(rèn)識(shí)到MDRPI發(fā)生的嚴(yán)重性及危害性,進(jìn)而強(qiáng)化預(yù)防態(tài)度、規(guī)范干預(yù)行為,從而提升急診ICU護(hù)士預(yù)防危重患者M(jìn)DRPI的整體知信行水平。同時(shí),建立ICU患者M(jìn)DRPI的預(yù)防及處理的規(guī)范化操作流程,提升了護(hù)士對(duì)于MDRPI預(yù)防、識(shí)別及護(hù)理能力。

3.2 基于SHEL模型的專項(xiàng)管理可以改善急診ICU患者醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組MDRPI發(fā)生率低于對(duì)照組,與施盛瑩等[13-14]的研究結(jié)果一致。50%的不良事件可以預(yù)防,不良事件發(fā)生率與護(hù)士的安全勝任力密切相關(guān)[15]。本研究建立基于SHEL模型的專項(xiàng)管理小組,從硬件、軟件、環(huán)境以及護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)方面著手,開展護(hù)理質(zhì)量改進(jìn),著重進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制和患者安全理念培訓(xùn),促使護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械使用患者潛在的皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)或者現(xiàn)存的MDRPI問(wèn)題。做好MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、落實(shí)預(yù)防及干預(yù)措施。通過(guò)改良導(dǎo)管固定方法,減少導(dǎo)管對(duì)患者皮膚的摩擦和損傷;通過(guò)提前在醫(yī)療器械使用部位涂抹液體敷料和覆蓋減壓泡沫敷料,預(yù)防性保護(hù)局部皮膚。通過(guò)表皮管理,促進(jìn)患者血液循環(huán),減輕醫(yī)療器械對(duì)皮膚的損害;通過(guò)醫(yī)療器械使用的培訓(xùn),對(duì)護(hù)士提供專業(yè)、規(guī)范的MDRPI預(yù)防指導(dǎo),使其重視預(yù)防 MDRPI的臨床管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRPI護(hù)理問(wèn)題,加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)控制[16],進(jìn)而減少急診ICU患者醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生 。

綜上所述,在急診ICU危重患者M(jìn)DRPI護(hù)理中實(shí)施基于SHEL模型的專項(xiàng)管理,可以提高護(hù)士MDRPI知信行水平,降低ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生率,改善ICU患者臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究通過(guò)成立專項(xiàng)管理小組,對(duì)急診ICU患者M(jìn)DRPI護(hù)理質(zhì)量提升有積極意義,但本研究樣本量偏小,今后可嘗試構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)管理體系并進(jìn)行大樣本驗(yàn)證,進(jìn)一步規(guī)范MDRPI的臨床質(zhì)量管理。