朱冬平 喬躍華 王海霞 張偉英

重型顱腦創(chuàng)傷（Severe Traumatic Brain Injury，STBI）是神經(jīng)外科領(lǐng)域中常見的急危重癥[1]，具有突發(fā)性、進(jìn)展快、病情重，致死率、致殘率高等特點(diǎn)[2-3]。多數(shù)患者經(jīng)ICU 治療，轉(zhuǎn)出后依然存在不同程度的意識(shí)障礙、軀體障礙、認(rèn)知障礙等[4]，其家屬既要面對(duì)治療環(huán)境、醫(yī)療護(hù)理模式的改變，又要承擔(dān)患者生活照料的主要責(zé)任，極易出現(xiàn)生理和心理上的不良反應(yīng)，該現(xiàn)象即為遷移應(yīng)激。北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)將遷移應(yīng)激定義為一種生理或心理上的不適應(yīng)狀態(tài)，即個(gè)體從熟悉的環(huán)境轉(zhuǎn)移到另一個(gè)環(huán)境時(shí)所表現(xiàn)出來的反應(yīng)，主要特征包括情緒低落、憤怒和緊張，次要特征為睡眠和飲食習(xí)慣的改變、依賴性、不安全感等[5]。遷移應(yīng)激不僅影響家屬的身心健康，還會(huì)影響患者的預(yù)后[6]。研究表明，家屬在患者轉(zhuǎn)出ICU 后72 h 內(nèi)的遷移應(yīng)激呈中高水平，后期隨著時(shí)間的推移，遷移事件對(duì)家屬心理的影響逐漸變小[7]。由于患者疾病不同，其家屬的遷移應(yīng)激水平和影響因素具有差異性[8-9]。本研究調(diào)查ICU 轉(zhuǎn)出早期STBI 患者家屬遷移應(yīng)激現(xiàn)況并分析其影響因素，為制定有針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021 年11 月至2022 年8 月上海市某3 家綜合醫(yī)院ICU 轉(zhuǎn)出的STBI 患者的家屬作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②承擔(dān)患者生活照顧的主要責(zé)任和醫(yī)療決策；③所照顧的患者依據(jù)顱腦創(chuàng)傷的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診為STBI；④語言表達(dá)清晰，具備良好的溝通能力；⑤在知情同意的基礎(chǔ)上，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法完成問卷或存在認(rèn)知障礙者。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析要求，有關(guān)變量影響因素研究的樣本量至少是變量數(shù)的5 ～10 倍[10]，本研究共包含26 個(gè)研究變量，考慮10%的樣本流失率，故樣本量為145 ～289 例。本研究獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，編號(hào)為KY2022-052-B。

1.2 研究工具

1.2.1 患者及其家屬一般情況調(diào)查表

本研究通過國內(nèi)外文獻(xiàn)回顧和理論研究納入預(yù)測(cè)因子，設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，分為患者部分和家屬部分?；颊卟糠职挲g、性別、ICU 治療時(shí)間、入ICU 方式、意識(shí)狀態(tài)和自理能力；家屬部分包括年齡、性別、文化程度、宗教信仰、與患者的關(guān)系、照顧經(jīng)歷、是否有人協(xié)助、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、患者在家庭經(jīng)濟(jì)收入中是否占主導(dǎo)、ICU 探視次數(shù)，對(duì)ICU、病房、疾病相關(guān)情況了解程度，知識(shí)來源和對(duì)患者的預(yù)后期望。

1.2.2 ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激量表

采用ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激量表（Family Relocation Stress Syndrome Scale）評(píng)估ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬的遷移應(yīng)激水平。原量表由Oh 等[11]于2015 年編制，由我國學(xué)者孫順霞等[12]于2017 年漢化修訂。該量表包括轉(zhuǎn)科分離焦慮、環(huán)境改變、病情嚴(yán)重程度、護(hù)理模式改變、轉(zhuǎn)科過程安全性和照顧能力自我效能感6 個(gè)維度，各維度均與遷移應(yīng)激的形成原因及表現(xiàn)密切相關(guān)，共20 個(gè)條目。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，完全符合計(jì)1 分，完全不符合計(jì)4 分，總分為20 ～80 分，分?jǐn)?shù)越高說明家屬遷移應(yīng)激水平越高。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．882。

1.2.3 社會(huì)支持量表

采用社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)估家屬的社會(huì)支持水平。該量表由我國學(xué)者肖水源[13]于1994 年編制，包括主觀支持、客觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目。總分為12 ～66 分，分?jǐn)?shù)越高代表社會(huì)支持水平越高。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．810。

1.2.4 家屬照顧能力量表

采用家屬照顧能力量表（Family Caregiver Task Inventory）評(píng)估家屬的照顧能力。該量表由我國香港學(xué)者Lee 等[14]于2011 年編制，包括適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變及提供協(xié)助、處理個(gè)人情緒需要、評(píng)估家人及社區(qū)資源和調(diào)整個(gè)人生活與照顧上的需求5 個(gè)維度，共25 個(gè)條目?？偡譃? ～50 分，分?jǐn)?shù)越高說明照顧者的綜合照顧能力越差，接受照顧任務(wù)的困難越大。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．867。

1.2.5 簡易應(yīng)對(duì)方式量表

采用簡易應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)估家屬對(duì)現(xiàn)狀的應(yīng)對(duì)方式。該量表由我國學(xué)者解亞寧[15]于1998 年編制，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2 個(gè)維度，共20 個(gè)條目。積極和消極維度總分分別為36 分和24 分，分?jǐn)?shù)越高代表采取積極或消極的應(yīng)對(duì)方式越多。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．90。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制

本研究采用現(xiàn)場調(diào)查法，由研究小組嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取符合條件的患者家屬。研究小組成員于患者轉(zhuǎn)出ICU 后72 h 內(nèi)到病房，在責(zé)任護(hù)士的協(xié)助下，向STBI 患者家屬說明本研究的目的、意義等，取得其支持與配合，由患者家屬與研究小組成員面對(duì)面填寫問卷，不能自行填寫問卷者，由研究小組成員協(xié)助完成。在填寫調(diào)查問卷之前，由研究者向患者家屬詳細(xì)介紹本次調(diào)查的內(nèi)容、問卷填寫方法和注意事項(xiàng)。家屬以匿名的方式填寫家屬的一般情況和量表內(nèi)容，研究者填寫患者的一般情況，患者信息從醫(yī)院信息系統(tǒng)中調(diào)取。問卷填寫時(shí)間為20 ～30 min。為保證問卷填寫的質(zhì)量，研究小組成員會(huì)在現(xiàn)場發(fā)放和收回問卷，并對(duì)填寫的問卷進(jìn)行核查和篩選。本研究共發(fā)放問卷160 份，回收有效問卷155 份，有效回收率為96．88%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。采用t檢驗(yàn)或方差分析比較不同特征ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬的遷移應(yīng)激總分。ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激的影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU 轉(zhuǎn)出早期STBI 患者和家屬的一般資料及家屬遷移應(yīng)激總分的單因素分析

患者和家屬的一般資料及遷移應(yīng)激總分的單因素分析詳見表1。不同患者年齡、患者ICU 治療時(shí)間、家屬性別、家屬文化程度、家庭人均月收入及家屬ICU 探視次數(shù)的家屬遷移應(yīng)激總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

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2.2 ICU 轉(zhuǎn)出早期STBI 患者家屬遷移應(yīng)激、社會(huì)支持、照顧能力及應(yīng)對(duì)方式的得分情況

STBI 患者家屬的遷移應(yīng)激總分為（60．66±1．64）分，處于中等偏上水平，各維度遷移應(yīng)激得分情況見表2。均分排名前5 位的條目內(nèi)容及得分見表3。社會(huì)支持評(píng)定量表、家屬照顧能力量表、簡單應(yīng)對(duì)方式量表得分情況見表4。

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2.3 ICU 轉(zhuǎn)出早期STBI 患者家屬遷移應(yīng)激影響因素的多元線性回歸分析

以ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素、社會(huì)支持量表得分、家屬照顧能力量表得分、積極應(yīng)對(duì)維度得分和消極應(yīng)對(duì)維度得分為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值方式見表5。多元線性回歸分析結(jié)果見表6。由表6 可見，家屬的性別、文化程度、ICU 探視次數(shù)、社會(huì)支持、積極應(yīng)對(duì)是ICU 轉(zhuǎn)出早期STBI 患者家屬遷移應(yīng)激的主要影響因素（P均＜0．05），共同解釋其71．6%的變異水平。

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3 討論

3.1 ICU 轉(zhuǎn)出早期STBI 患者家屬遷移應(yīng)激處于中等偏上水平

本研究結(jié)果顯示，ICU 轉(zhuǎn)出早期STBI 患者家屬的遷移應(yīng)激得分為（60．66±1．64）分，處于中等偏上水平，高于李婷[16]對(duì)綜合ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激的研究結(jié)果。STBI 患者由于病情危重，經(jīng)過ICU 治療后，多數(shù)仍為昏迷和中重度依賴狀態(tài)，并帶有氣管切開導(dǎo)管、鼻飼管、腦室引流管等。面對(duì)疾病的突發(fā)性和嚴(yán)重性，家屬往往并未做好準(zhǔn)備，極易產(chǎn)生生理和心理壓力，表現(xiàn)出較高水平的遷移應(yīng)激[17]。遷移應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致家屬出現(xiàn)生理、行為、情感和認(rèn)知等方面的不良后果，如自身原有疾病的加重、潛在并發(fā)癥的發(fā)生、日常理解能力和判斷力降低、決策能力下降、照顧患者的能力不足，進(jìn)而影響患者的疾病預(yù)后等。因此，在臨床工作中，對(duì)于ICU 轉(zhuǎn)出的STBI患者家屬，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其是否具有遷移應(yīng)激的相關(guān)表現(xiàn)，及時(shí)給予家屬信息、心理、情感支持等，與其進(jìn)行溝通時(shí)注意方式、方法，以減輕家屬的遷移應(yīng)激。本研究結(jié)果顯示，ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激量表6 個(gè)維度中均分最高的是照顧能力自我效能感，說明照顧能力自我效能對(duì)家屬遷移應(yīng)激的影響最大，照顧能力自我效能低下是引起家屬較高水平遷移應(yīng)激的主要原因。在照顧者中，自我效能被用作評(píng)估其照顧患者的能力指標(biāo)[18]。研究表明，當(dāng)自我效能處于高水平時(shí)，家屬更有信心照顧患者，能較好地疏解心理壓力，有助于維持家屬身心健康，促進(jìn)患者預(yù)后良好[19]。STBI 患者轉(zhuǎn)出ICU 后，家屬由于缺乏對(duì)患者病情的了解，缺乏照護(hù)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者的生活照護(hù)工作倍感壓力，自我效能感降低。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可有針對(duì)性地教授家屬照護(hù)知識(shí)和技能，包括疾病相關(guān)知識(shí)、患者日常生活照護(hù)的方法、注意事項(xiàng)、康復(fù)功能鍛煉方法等，也可教會(huì)家屬有效調(diào)節(jié)負(fù)性情緒、調(diào)整生活節(jié)奏、減輕身體負(fù)擔(dān)的方法，從而保持身心健康。

3.2 ICU 轉(zhuǎn)出早期STBI 患者家屬遷移應(yīng)激的影響因素分析

3.2.1 女性家屬的遷移應(yīng)激水平比男性高

本研究結(jié)果顯示，女性患者家屬比男性容易表現(xiàn)出更高水平的遷移應(yīng)激（P＜0．001），與Friligou 等[20]、趙方方等[21]對(duì)綜合ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬的研究結(jié)果一致。女性因?yàn)槠溥m應(yīng)能力、壓力承受能力、事情處置能力等普遍低于男性，所以面對(duì)患者轉(zhuǎn)出ICU 事件更易產(chǎn)生遷移應(yīng)激。有研究表明，在照顧患者的過程中，女性家屬比男性容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，但是比男性更容易接受干預(yù)并作出調(diào)整[22]。在患者轉(zhuǎn)出ICU 后早期，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)女性家屬時(shí)，應(yīng)更注重心理疏導(dǎo)，多與其進(jìn)行溝通，傾聽其內(nèi)心的想法，根據(jù)其心理特點(diǎn)和需求，提供有針對(duì)性的信息、情感和心理支持。

3.2.2 家屬文化程度越低，遷移應(yīng)激水平越高

本研究結(jié)果顯示，家屬文化程度越低，其遷移應(yīng)激水平越高（P＜0．05），與李倩等[9]對(duì)心內(nèi)科ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬的研究結(jié)果一致。由于文化程度較低，患者家屬可能對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)和治療方案的理解受限，獲取醫(yī)療信息的能力也不足。而文化程度較高者可利用的資源較多，解決問題方法較多，更愿意尋求醫(yī)護(hù)人員支持。在患者轉(zhuǎn)出ICU后早期，面對(duì)文化程度較低的家屬，建議醫(yī)護(hù)人員選擇重點(diǎn)內(nèi)容、使用通俗易懂的語言與其進(jìn)行溝通，采用多種方式進(jìn)行宣教，如手冊(cè)、圖文、視頻等，并通過現(xiàn)場演示、手把手教學(xué)等方法教授其照護(hù)技能，使家屬容易接受、理解和學(xué)習(xí)。

3.2.3 家屬ICU 探視次數(shù)越少，遷移應(yīng)激水平越高

本研究結(jié)果顯示，家屬ICU探視次數(shù)越少，其遷移應(yīng)激水平越高（P＜0．001）。目前國內(nèi)ICU 采用的多為限制性探視，家屬不能隨意進(jìn)入ICU 探視患者，獲取的信息有限。本研究期間醫(yī)院正處于新型冠狀病毒感染事件防控階段，為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，ICU 探視制度更加嚴(yán)格，導(dǎo)致家屬不能全面了解患者的情況。因此，當(dāng)STBI 患者轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，探視次數(shù)少的家屬面對(duì)帶有各類導(dǎo)管、儀器設(shè)備的患者時(shí)，并未做好生理和心理上的準(zhǔn)備，從而表現(xiàn)出較高水平的遷移應(yīng)激。多項(xiàng)研究表明，采用微信視頻探視、遠(yuǎn)程視頻探視、在線訪問等無接觸式的ICU 探視方式，可有效緩解家屬的焦慮情緒[23-25]。ICU 可根據(jù)家屬需求，基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)采用無接觸式、靈活性的視頻探視方式作為線下探視的有效補(bǔ)充，使家屬能夠?qū)崟r(shí)了解患者的狀態(tài)和病情變化。

3.2.4 家屬社會(huì)支持水平越低，遷移應(yīng)激水平越高

本研究結(jié)果顯示，家屬社會(huì)支持水平越低，其遷移應(yīng)激水平越高（P＜0．05）。社會(huì)支持是指個(gè)體可以從家人、朋友、同事等社會(huì)資源中獲得的物質(zhì)和精神上的支持[26]。家屬的社會(huì)支持水平越低，其遷移應(yīng)激水平越高，與周毅先等[27]對(duì)PICU 轉(zhuǎn)出患者家屬的研究結(jié)果一致。多數(shù)STBI 患者轉(zhuǎn)出ICU 后早期仍然存在意識(shí)障礙、言語障礙等，家屬不能與其進(jìn)行正常交流，加之新型冠狀病毒感染事件期間，醫(yī)院多采用一對(duì)一的陪護(hù)方式，家屬往往獨(dú)自承受心理、生理、經(jīng)濟(jì)等多重負(fù)擔(dān)，如果社會(huì)支持不足，則極易出現(xiàn)較高水平的遷移應(yīng)激。由于在院期間家屬社交活動(dòng)受限，醫(yī)護(hù)人員則成為其主要的社會(huì)支持來源。研究表明，提高社會(huì)支持可以對(duì)各種人群的健康狀況產(chǎn)生積極影響，這包括通過提高對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用度來減輕焦慮、抑郁等心理壓力，從而提高生活質(zhì)量[28]。在患者轉(zhuǎn)出ICU 后早期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多傾聽家屬的主訴和需求，給予其物質(zhì)支持。此外，醫(yī)護(hù)人員還可通過積極溝通、心理安慰、關(guān)心關(guān)愛等方式進(jìn)行精神支持，同時(shí)引導(dǎo)家屬積極尋求外部支持，如親屬、朋友，從而提高家屬的社會(huì)支持水平。

3.2.5 家屬積極應(yīng)對(duì)越少，遷移應(yīng)激水平越高

本研究結(jié)果顯示，家屬積極應(yīng)對(duì)越少，其遷移應(yīng)激水平越高（P＜0．05）。應(yīng)對(duì)方式是指在面對(duì)某種應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，個(gè)體有目的地采取的方法和策略，以緩解其帶來的影響[29]。家屬采用越積極的應(yīng)對(duì)方式，其遷移應(yīng)激水平越低，這與趙方方等[21]對(duì)綜合ICU 轉(zhuǎn)出患者家屬的研究結(jié)果一致。研究表明，當(dāng)家屬采用積極應(yīng)對(duì)方式時(shí)，可以緩解壓力，減輕負(fù)面情緒，進(jìn)而更好地適應(yīng)照顧者角色，促進(jìn)家屬和患者的身心健康[30]。在患者轉(zhuǎn)出ICU 后早期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)家屬采用積極應(yīng)對(duì)方式，讓他們認(rèn)識(shí)到患者轉(zhuǎn)出ICU是病情好轉(zhuǎn)的積極信號(hào)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)鼓勵(lì)家屬以積極的心態(tài)面對(duì)患者，以維持自身的健康。

4 小結(jié)

隨著以“家庭為中心”照護(hù)模式的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中不僅要關(guān)注患者的身心健康，還應(yīng)關(guān)注家屬的身心健康。由于STBI 患者病情的嚴(yán)重性，家屬作為患者社會(huì)支持中至關(guān)重要的一部分，在其康復(fù)過程中發(fā)揮著不可或缺的作用。本文對(duì)ICU 轉(zhuǎn)出早期STBI 患者家屬進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，家屬的遷移應(yīng)激處于中等偏上水平，家屬的性別、文化程度、ICU 探視次數(shù)、社會(huì)支持、積極應(yīng)對(duì)是其主要影響因素，醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注ICU 轉(zhuǎn)出早期患者家屬的心理狀況和需求，并根據(jù)影響因素制定個(gè)性化的干預(yù)措施，預(yù)防家屬遷移應(yīng)激的發(fā)生或減輕其遷移應(yīng)激水平。本文調(diào)查的時(shí)間點(diǎn)為患者轉(zhuǎn)出ICU 后的第3 天，家屬在患者不同轉(zhuǎn)出時(shí)間點(diǎn)的遷移應(yīng)激水平和影響因素可做進(jìn)一步研究。本研究存在一定的局限性，未來可納入不同地區(qū)的ICU 轉(zhuǎn)出STBI 患者家屬，開展大樣本、多中心的研究，以期為制定有針對(duì)性的干預(yù)措施提供更加有力的參考依據(jù)。