崔曼曼 袁金燦 顧春紅 潘攀

1上海市長(zhǎng)征醫(yī)院骨創(chuàng)傷科 200003；2上海市長(zhǎng)征醫(yī)院骨創(chuàng)傷科 200003；3上海市長(zhǎng)征醫(yī)院骨創(chuàng)傷科 200003

多發(fā)傷是人體在單一因素下所致的多處損傷，并對(duì)患者一種以上的臟器造成損失，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)〔1〕。疼痛作為多發(fā)傷患者的典型臨床表現(xiàn)，是患者在治療及后續(xù)康復(fù)階段長(zhǎng)期存在的嚴(yán)重影響因素之一〔2〕。多發(fā)傷患者的急救效果與其所消耗的時(shí)間密切相關(guān)，即患者如果在時(shí)間窗內(nèi)未能得到良好的救治，其并發(fā)癥率及死亡率將大幅提升。臨床上針對(duì)多發(fā)傷患者的救治通常涉及醫(yī)院的多個(gè)部門(mén)，在實(shí)際的治療過(guò)程中常出現(xiàn)各部門(mén)銜接不暢問(wèn)題，由此導(dǎo)致患者的治療效果不佳。且針對(duì)多發(fā)傷患者的臨床護(hù)理往往僅在于其受傷情況，對(duì)患者的疼痛情況通常沒(méi)有過(guò)多的干預(yù)，為多發(fā)傷患者選擇適宜的護(hù)理干預(yù)方法以緩解其疼痛情況則顯得尤為必要〔3-5〕。相關(guān)研究表明，多發(fā)傷患者的疼痛情況得以改善，其后續(xù)的康復(fù)效果也得到較好提升〔6〕。疼痛護(hù)理作為多發(fā)傷護(hù)理的重要環(huán)節(jié)之一，其對(duì)于多發(fā)傷患者后續(xù)的治療及預(yù)后具有積極意義?；颊咴谔弁催^(guò)程中常出現(xiàn)明顯的刺激表現(xiàn)，致使患者相當(dāng)一部分注意力被疼痛所控制，無(wú)法有效配合相關(guān)的治療及護(hù)理，由此導(dǎo)致整體治療效果不佳。如何將患者的注意力從疼痛方面予以轉(zhuǎn)移，是疼痛護(hù)理的一大要點(diǎn)。注意力分散法作為臨床護(hù)理的常用方法之一，能夠有效降低患者應(yīng)激水平，降低臨床護(hù)理難度，提升患者配合度。本文擬探討疼痛護(hù)理及注意力分散干預(yù)法對(duì)多發(fā)傷患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)及康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以上海市長(zhǎng)征醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的多發(fā)傷患者126例作為研究對(duì)象，按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則，將患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各63例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《嚴(yán)重多發(fā)傷急診臨床特點(diǎn)及救治原則》〔7〕中多發(fā)傷的相關(guān)癥狀描述，并對(duì)患者進(jìn)行生命體征檢查，患者均存在不同程度的氣道阻塞、骨折、血?dú)庑鼗蚍未靷?，部分患者甚至存在?chuàng)傷性或失血性休克、低氧血癥、心臟壓塞等表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡均≥18歲；②患者均因外界因素致四肢、頭部或胸部的多發(fā)傷；③患者臨床資料、既往病史清晰，具有一定的交流能力，可表達(dá)自身意愿；④患者對(duì)本次研究所應(yīng)用的護(hù)理方法無(wú)異議；⑤患者及其家屬均對(duì)本次研究表示知情，并自愿簽署知情協(xié)議書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的肝腎衰竭或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者，②具有精神類(lèi)疾病者，③對(duì)于本次研究所應(yīng)用的護(hù)理方法不予配合者，④病歷資料不全者。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、多發(fā)傷類(lèi)型、致傷原因、文化水平及醫(yī)療付費(fèi)方式等一般資料經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，即在護(hù)理人員接觸患者后立即對(duì)其進(jìn)行血壓及心率等基礎(chǔ)生命體征測(cè)量，并為其建立靜脈通路；協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行止血、包扎及吸氧等操作，并對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，待完成現(xiàn)場(chǎng)救援后返回，患者入院后，對(duì)其進(jìn)行分診，并結(jié)合醫(yī)師評(píng)估對(duì)其下達(dá)醫(yī)囑，遵照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行全身CT檢查，結(jié)合急診專(zhuān)科會(huì)診為患者完善相應(yīng)的治療工作。

1.2.2試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者入院后，在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，同時(shí)并行疼痛護(hù)理及注意力分散干預(yù)法進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1疼痛護(hù)理 ①心理干預(yù)：護(hù)理人員與患者進(jìn)行積極溝通，在此過(guò)程中了解患者的心理需求，并保持溫柔、和藹的語(yǔ)氣，逐漸建立和諧的護(hù)患關(guān)系；向患者宣教全身放松法的相關(guān)內(nèi)容，引導(dǎo)患者聆聽(tīng)音樂(lè)；加強(qiáng)與患者及其家屬的交流，必要時(shí)安排心理咨詢(xún)師針對(duì)患者的焦慮、抑郁情緒進(jìn)行疏導(dǎo)；每周組織患者進(jìn)行1次集體心理護(hù)理，由院內(nèi)心理咨詢(xún)師負(fù)責(zé)宣教，后進(jìn)行一對(duì)一干預(yù)。②疼痛知識(shí)宣教：組織護(hù)理人員接受疼痛護(hù)理的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并由藥物鎮(zhèn)痛專(zhuān)家對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行授課，講解疼痛評(píng)估方法、護(hù)理措施、藥物應(yīng)用原則及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)方法等內(nèi)容。著重強(qiáng)調(diào)護(hù)理服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)護(hù)理人員關(guān)注患者的疼痛發(fā)生情況及疼痛程度，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻體現(xiàn)人文關(guān)懷；每周組織患者進(jìn)行1次集體疼痛知識(shí)宣教，持續(xù)約30 min，由本科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)宣教，后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一干預(yù)。③超前鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用：在患者疼痛時(shí)對(duì)其進(jìn)行疼痛情況評(píng)估，并為其安裝患者自控鎮(zhèn)痛泵；每日為患者手動(dòng)擠壓2次自控鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)應(yīng)用阿片類(lèi)、非固醇類(lèi)藥物為患者鎮(zhèn)痛；超前鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用于疼痛等級(jí)在Ⅲ度以上的患者，每日進(jìn)行1次。④物理鎮(zhèn)痛：采用冰敷的方式，并抬高其受損肢體，以外展位為患者改善組織水腫、淤血表現(xiàn)及血液循環(huán)；冰敷過(guò)程中應(yīng)保持冰袋的固定，并為患者定期更換冰袋，密切觀察患者肢體皮膚情況，謹(jǐn)防凍傷；物理鎮(zhèn)痛應(yīng)用于疼痛等級(jí)在Ⅲ度以下的患者，每日進(jìn)行1次。⑤康復(fù)訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行機(jī)體綜合評(píng)估，在患者機(jī)體條件尚可時(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行腿抬高、踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，后結(jié)合患者的肢體情況可增大訓(xùn)練幅度，并向患者宣教功能鍛煉的重要性與必要性，督促患者完成康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練每周進(jìn)行3次，每次時(shí)間不短于30 min。⑥生活干預(yù)：患者入院后2 h內(nèi)由護(hù)理人員應(yīng)用數(shù)字評(píng)定量表對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，結(jié)合評(píng)估結(jié)果確定后續(xù)評(píng)估方案及頻率；為患者營(yíng)造安靜舒適的病房環(huán)境，保持采光良好及空氣流通，控制病房?jī)?nèi)溫度適宜；指導(dǎo)患者進(jìn)行合理制動(dòng)，減輕其軟骨、組織等處的損傷。

1.2.2.2注意力分散干預(yù)法〔8〕在患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)后，應(yīng)用注意力分散干預(yù)法對(duì)其進(jìn)行干預(yù)：引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力至內(nèi)心深處，對(duì)以往的美好經(jīng)歷、愉快場(chǎng)景進(jìn)行回憶，營(yíng)造相對(duì)舒適且美好的意境；采用心理暗示的方式引導(dǎo)患者在內(nèi)心默念“我能夠戰(zhàn)勝一切”“我是不會(huì)被打敗的”等鼓勵(lì)語(yǔ)句，強(qiáng)化患者康復(fù)自信心；在患者逐漸對(duì)自身多發(fā)傷具有認(rèn)知后，引導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)移至外界的環(huán)境中，在患者病床胖安裝液晶顯示器，結(jié)合患者的意愿為其播放實(shí)時(shí)頻道電視、音樂(lè)視頻、電影、電視劇等影像資料；鼓勵(lì)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行探視，并在探視前對(duì)患者的興趣愛(ài)好、性格特點(diǎn)等予以了解，在探視過(guò)程中應(yīng)盡可能引導(dǎo)患者家屬投其所好進(jìn)行交談；用按摩的方式促進(jìn)患者內(nèi)心放空，并配合輕音樂(lè)，使患者盡可能進(jìn)入淺睡眠狀態(tài)，為患者構(gòu)建康復(fù)后的美好生活藍(lán)圖，并引導(dǎo)患者在按摩過(guò)程中對(duì)康復(fù)后的生活進(jìn)行暢想；指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中多針對(duì)傷處進(jìn)行相關(guān)運(yùn)動(dòng)，使患者對(duì)于傷處的痛感更為模糊，提高患者的疼痛閾值。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1生活質(zhì)量 應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS Item Short From Health Survey，SF-36)〔9〕對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該簡(jiǎn)表共含8個(gè)方面的內(nèi)容，即生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛感及總體健康?？偡譃?00分，評(píng)分方式為正向評(píng)分，即患者得分越高，其生活質(zhì)量越好。記錄并對(duì)比患者干預(yù)后的生活質(zhì)量。

1.3.2心理狀態(tài) 應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)及抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)〔7〕對(duì)患者的身心狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。HAMA量表含焦慮心境、緊張等14個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～4分，總分56分，分值越高，說(shuō)明患者的焦慮情緒越嚴(yán)重。HAMD量表包含抑郁情緒、有罪感等17個(gè)條目，每個(gè)條目分值0～4分，總分68分，分值越高說(shuō)明患者的抑郁情緒越嚴(yán)重。記錄并對(duì)比患者干預(yù)前后的HAMA、HAMD評(píng)分。

1.3.3康復(fù)效果 以視覺(jué)模擬評(píng)分量表得分(Visual Analogue Scale，VAS)〔10〕、傷口面積及Barthel指數(shù)量表評(píng)分對(duì)患者的康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中VAS評(píng)分采用一長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，分別標(biāo)記0～10，其中0代表無(wú)疼痛，10則代表無(wú)法忍受的疼痛，患者得分越高，其康復(fù)效果越差。記錄并對(duì)比患者干預(yù)前后的VAS評(píng)分。測(cè)量并對(duì)比患者的多發(fā)傷傷口面積。應(yīng)用Barthel指數(shù)量表對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含10項(xiàng)基本生活自理能力，如進(jìn)食、穿衣、排便等，總分為100分，評(píng)分方式為正向評(píng)分，即分?jǐn)?shù)越高、患者的日常生活自理能力越好。記錄并對(duì)比患者干預(yù)前后的日常生活能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的SF-36量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患者的HAMA及HAMD量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的HAMA及HAMD量表評(píng)分均有所降低，且試驗(yàn)組患者的HAMA及HAMD量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

2.3 兩組患者康復(fù)效果比較

干預(yù)前，兩組患者的VAS評(píng)分、傷口面積及Barthel指數(shù)量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的VAS評(píng)分、傷口面積均有所降低，Barthel指數(shù)量表評(píng)分均有所提升，且試驗(yàn)組患者各時(shí)間段的VAS評(píng)分、傷口面積顯著低于對(duì)照組患者，Barthel指數(shù)量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者康復(fù)效果比較

3 討論

針對(duì)搶救多發(fā)傷患者較依賴(lài)于時(shí)間的把握，且結(jié)合多發(fā)傷的暴力致傷因素，患者機(jī)體往往具有明顯的疼痛感。相關(guān)研究表明，創(chuàng)傷在現(xiàn)階段的致死率高達(dá)7%，且多發(fā)傷患者在搶救護(hù)理過(guò)程中缺乏確定性治療及護(hù)理方案，對(duì)其預(yù)后造成較大影響〔11〕。目前多發(fā)傷常見(jiàn)于青壯年患者，即社會(huì)勞動(dòng)力的主要人群，對(duì)于其家庭及社會(huì)同樣造成沉重負(fù)擔(dān)。多發(fā)傷的損傷機(jī)制較為復(fù)雜，且涉及面廣，在診斷、治療、護(hù)理時(shí)需多學(xué)科進(jìn)行協(xié)作。多發(fā)傷救治不僅局限于其受損部位，更應(yīng)關(guān)注患者的生理狀態(tài)、疼痛情況及間接臟器情況〔12〕。傳統(tǒng)臨床救治多發(fā)傷患者多采用會(huì)診救治模式，即僅針對(duì)其損傷部位進(jìn)行治療及護(hù)理，由此導(dǎo)致救治、預(yù)后效果均不佳，患者的疼痛情況及生理狀態(tài)往往不被重視〔13-14〕。疼痛多為軟組織損傷或潛在損傷所致的不適感，多見(jiàn)于多發(fā)傷患者的主訴，結(jié)合床上、治療及體位護(hù)理等情況，在多發(fā)傷患者的診療及護(hù)理過(guò)程中均可加劇其疼痛表現(xiàn)。故針對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行疼痛護(hù)理、規(guī)范其疼痛情況及疼痛程度，進(jìn)一步針對(duì)其疼痛嚴(yán)重程度制定針對(duì)性的處理方案，能夠提高其臨床療效?；颊咴诔霈F(xiàn)疼痛表現(xiàn)后，如何轉(zhuǎn)移其對(duì)于疼痛的注意力，是緩解疼痛的重要護(hù)理思路。注意力干預(yù)作為疼痛護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，在針對(duì)具有疼痛表現(xiàn)的患者進(jìn)行干預(yù)后，能夠有效緩解其疼痛程度。相關(guān)研究表明，針對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行疼痛方面的相關(guān)護(hù)理，能夠有效提升其康復(fù)效果，降低患者的死亡率及致殘率〔15〕。

本次研究結(jié)果提示，疼痛護(hù)理及注意力分散干預(yù)法聯(lián)合干預(yù)多發(fā)傷患者能夠有效改善其生活質(zhì)量。說(shuō)明在該模式下護(hù)理人員首先對(duì)患者的整體情況予以評(píng)估，后結(jié)合患者的評(píng)估結(jié)果，在患者個(gè)體、外界環(huán)境、用藥控制、機(jī)體活動(dòng)及心理等方面分別給予一定的干預(yù)，由此患者對(duì)自身?yè)p傷有了一定了解，結(jié)合藥物、護(hù)理人員及家庭情感等方面的積極影響，試驗(yàn)組患者表現(xiàn)出了更為良好的生活質(zhì)量數(shù)據(jù)水平。本次研究結(jié)果提示，疼痛護(hù)理及注意力分散干預(yù)法聯(lián)合干預(yù)多發(fā)傷患者能夠有效改善患者的心理狀態(tài)。說(shuō)明在該護(hù)理模式下，患者能夠有效認(rèn)知外傷對(duì)機(jī)體的影響，結(jié)合護(hù)理人員健康宣教、家屬的不斷支持，患者對(duì)于康復(fù)的欲望愈發(fā)強(qiáng)烈，進(jìn)而建立了良好的自信心，由此試驗(yàn)組患者表現(xiàn)出更為良好的心理狀態(tài)水平。本次研究結(jié)果提示，疼痛護(hù)理及注意力分散干預(yù)法的聯(lián)合干預(yù)能夠有效提升多發(fā)傷患者的康復(fù)效果。其原因?yàn)樽o(hù)理人員在根源上引導(dǎo)患者對(duì)疼痛進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移，說(shuō)明在該護(hù)理模式下，結(jié)合護(hù)理人員的引導(dǎo)下，患者在心理層面上轉(zhuǎn)變了對(duì)于疼痛的認(rèn)知，并建立良好的恢復(fù)自信。而來(lái)自家庭的情感支持及對(duì)后期的美好暢想，使患者增進(jìn)了對(duì)生的渴望，對(duì)于后續(xù)的治療及護(hù)理表現(xiàn)出更高的配合度，由此試驗(yàn)組患者表現(xiàn)出更為良好的康復(fù)情況。

綜上所述，應(yīng)用疼痛護(hù)理及注意力分散干預(yù)法針對(duì)干預(yù)多發(fā)傷患者，能夠有效提升其生活質(zhì)量，改善康復(fù)效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突