王 健,馬林楠

西安市兒童醫(yī)院:1.血液腫瘤科;2.藥學(xué)部,陜西西安 710003

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是造血干細(xì)胞發(fā)生惡性增殖而抑制正常造血功能的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,多起源于B系淋巴祖細(xì)胞。調(diào)查顯示B系A(chǔ)LL(B-ALL)發(fā)病率總體呈上升趨勢,近年來有關(guān)B-ALL的研究不斷增多,已取得一定成果[1]。臨床普遍采用分階段分級治療的方法,即根據(jù)患兒病情程度,通過緩解誘導(dǎo)、鞏固強化及維持治療3個階段,以達(dá)到殺滅白血病細(xì)胞、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的目的,即CCLG-ALL 2008方案,已廣泛用于臨床[2]。但研究顯示,仍有部分患者難以達(dá)到理想效果[3]。近年來分子靶向治療在ALL中的應(yīng)用備受臨床關(guān)注,其中利妥昔單抗作為CD20單克隆抗體,已被用于B細(xì)胞淋巴瘤[4],既往報道還顯示利妥昔單抗有助于使患兒獲得更好的生存效益[5]。近年來本院將CCLG-ALL2008方案作為初診CD20陽性ALL患兒的基本治療方案,并給予利妥昔單抗干預(yù)。本研究通過回顧性研究,對比分析探討該方案的臨床療效,并對可能影響患兒預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析,為優(yōu)化治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年5月至2020年5月本院收治的168例初診CD20陽性B-ALL患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會推薦的B-ALL診斷標(biāo)準(zhǔn),且CD20陽性[6];(2)患兒臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)各種原因?qū)е挛窗匆笸瓿芍委熀碗S訪者;(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙者;(3)合并有淋巴瘤、再生障礙性貧血者;(4)隨訪期間意外死亡者。

根據(jù)治療方法的不同將患兒分為對照組(84例,采用CCLG-ALL2008方案治療)和觀察組(84例,采用利妥昔單抗聯(lián)合CCLG-ALL2008方案治療)。對照組中男36例,女48例;年齡2～11歲,平均(6.69±2.76)歲;低危30例,中危32例,高危22例;初診時WBC≥50×109/L者39例。觀察組中男40例,女44例;年齡2～12歲,平均(6.75±2.81)歲;低危32例,中危28例,高危24例;初診時白細(xì)胞計數(shù)(WBC)≥50×109/L者35例。兩組患兒基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方案 兩組患兒均參照CCLG-ALL2008方案按誘導(dǎo)緩解治療、早期強化鞏固治療、延遲強化治療及維持治療的流程進(jìn)行分級治療[7]。觀察組患兒在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用利妥昔單抗,具體用法:在誘導(dǎo)緩解治療期第8 天和第11天時靜脈滴注利妥昔單抗[信達(dá)生物制藥(蘇州)有限公司,國藥準(zhǔn)字S20180016,規(guī)格:10 mL∶100 mg]各1次,每次375 mg/m2;分別在鞏固治療期第1天和第8天時靜脈滴注利妥昔單抗各1次,每次375 mg/m2。

1.3觀察指標(biāo) 參照美國國立癌癥研究所化療毒性分級標(biāo)準(zhǔn),記錄兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況[8]。在完成誘導(dǎo)和強化鞏固治療后進(jìn)入隨訪,隨訪以電話和入院復(fù)診形式進(jìn)行,記錄總生存率,以患兒死亡為隨訪終點,隨訪截至2022年6月。參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]評估療效,將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)及疾病進(jìn)展(PD)。患兒病情危險分級參照2018版指南標(biāo)準(zhǔn),以FAB分型標(biāo)準(zhǔn)記錄B-ALL形態(tài)學(xué)分型。采用全自動血液分析儀檢測WBC和血紅蛋白(Hb)水平;采用聚合酶鏈反應(yīng)檢測T315I、FLT3突變情況及MLL/AF4陽性情況;采用直接免疫熒光標(biāo)記和流式細(xì)胞術(shù)檢測CD34,以陽性細(xì)胞數(shù)占比≥10%為CD34陽性;采用骨髓細(xì)胞制備染色體標(biāo)本,以直接法進(jìn)行染色體R顯帶,記錄細(xì)胞遺傳學(xué)核型分析結(jié)果。以EDTA-K2抗凝骨髓3～4 mL作為檢驗標(biāo)本,采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測,檢出異常原始細(xì)胞或有異常表型者即微小殘留病灶(MRD)陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,等級資料采用非參數(shù)檢驗;采用Cox多因素回歸模型分析影響觀察組患兒預(yù)后的相關(guān)因素,建立風(fēng)險系數(shù)模型;采用受試者工作特征(ROC)曲線分析風(fēng)險系數(shù)模型對預(yù)后的判斷價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組患兒整體療效顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。兩組患兒胃腸道反應(yīng)、骨痛、貧血、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少及感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表1 兩組患兒療效的比較(n)

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 [n(%)]

2.2兩組患兒生存情況的比較 觀察組患兒隨訪14～48個月,中位隨訪時間為37.25個月,12例死亡,存活72例,生存率為85.71%。對照組隨訪12～48個月,中位隨訪時間為37.08個月,17例死亡,存活67例,生存率為79.76%。兩組生存率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.042,P=0.307)。

2.3影響觀察組患兒預(yù)后的臨床特征指標(biāo)分析 觀察組患兒中死亡組、存活組的WBC水平、T315I突變率、FLT3突變率、細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)構(gòu)異常率、MRD陽性率、MLL/AF4陽性率及CD34陽性率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 影響觀察組患兒預(yù)后的臨床特征指標(biāo)分析[n(%)]

2.4影響觀察組患兒預(yù)后的多因素分析 將2.3結(jié)果中可能影響觀察組患兒預(yù)后的相關(guān)因素賦值,見表4。將賦值后的因素納入Cox多因素回歸模型,結(jié)果顯示T315I突變、FLT3突變、MRD陽性及MLL/AF4陽性是觀察組患兒預(yù)后的獨立影響因素(P<0.05),見表5。

表4 可能影響觀察組患兒預(yù)后的相關(guān)因素賦值

表5 影響觀察組患兒預(yù)后的Cox多因素分析結(jié)果

2.5判斷預(yù)后的預(yù)測模型的構(gòu)建 根據(jù)Cox多因素分析結(jié)果建立判斷預(yù)后的風(fēng)險系數(shù)模型,風(fēng)險系數(shù)模型=0.287×XT315I突變+0.940×XFLT3突變+0.954×XMRD陽性+1.416×XMLL/AF4陽性。采用ROC曲線分析風(fēng)險系數(shù)模型判斷預(yù)后的價值,結(jié)果顯示風(fēng)險系數(shù)模型判斷不良預(yù)后的AUC為0.840(95%CI:0.696～0.985,P<0.001),靈敏度為0.846,特異度為0.746,見圖1。

圖1 風(fēng)險系數(shù)模型判斷患者預(yù)后的ROC曲線分析

3 討 論

B-ALL是以骨髓淋巴細(xì)胞異常增生為主要特點的惡性腫瘤,兒童是其高發(fā)群體,CD20屬于B淋巴細(xì)胞特異表面抗原,參與腫瘤細(xì)胞的分化、增殖,CD20陽性B-ALL患兒預(yù)后較陰性者更差[10]。目前,臨床多遵循分階段、分層治療原則,這有助于及時調(diào)整、優(yōu)化治療方案。另外,CCLG-2008方案優(yōu)化用藥方案,減少骨髓抑制性藥物用量,而增加非骨髓抑制性藥物劑量。在保障療效的同時,減輕神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。近年來有關(guān)改進(jìn)CD20陽性B-ALL治療方案的報道逐漸增多,其中靶向基因治療將抗腫瘤藥物靶向作用于腫瘤細(xì)胞組織,進(jìn)而干擾或激活基因功能,達(dá)到抑癌目的[11]。利妥昔單抗是近年來用于臨床的CD20單抗類藥物,研究證實利妥昔單抗可通過補體依賴細(xì)胞毒性作用而發(fā)揮抗癌作用[12]。還有研究顯示,利妥昔單抗與CD20抗原結(jié)合,并保持較高濃度,誘導(dǎo)B-ALL細(xì)胞凋亡,消除B-ALL MRD,提高患兒對化療的敏感性[13],這可能是利妥昔單抗配合CCLG-2008方案在初診CD20陽性B-ALL患兒中取得良好近期療效的原因。本研究針對初診CD20陽性B-ALL患兒進(jìn)行利妥昔單抗干預(yù),結(jié)果也顯示患兒生存率為85.71%,這與既往報道結(jié)果相近[14]。另外,本研究中未發(fā)生Ⅳ級威脅患兒生命安全的嚴(yán)重不良反應(yīng)病例,提示利妥昔單抗配合CCLG-2008具有一定療效,在初診CD20陽性B-ALL患兒中具有可行性。但仍有部分患兒難以達(dá)到預(yù)期效果。因而,分析患兒預(yù)后相關(guān)因素,對指導(dǎo)臨床具有重要意義。本研究通過Cox多因素分析顯示T315I突變、FLT3突變、MRD陽性及MLL/AF4陽性與預(yù)后相關(guān)。T315I突變屬ABL激酶區(qū)點基因突變,T315I突變的發(fā)生改變了利妥昔單抗與ATP結(jié)合位點的構(gòu)型,使B-ALL產(chǎn)生耐藥[15]。臨床有研究認(rèn)為博納替尼可能對T315I敏感,但尚未在臨床廣泛應(yīng)用[16],其效果還有待今后進(jìn)一步研究證實。FLT3是血小板源性生長因子受體家族重要成員,既往研究顯示FLT3參與造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞分化、增殖等一系列過程,具有重要的生物學(xué)作用。一旦FLT3發(fā)生突變,可介導(dǎo)下游信號通路的異常轉(zhuǎn)化,影響正常造血[17]。而FLT3突變早期可體現(xiàn)在WBC異常升高,這提示早期監(jiān)測WBC可能有助于判斷治療效果和患兒預(yù)后,但本研究發(fā)現(xiàn)WBC并非獨立影響因素,提示在監(jiān)測WBC的同時,還應(yīng)密切關(guān)注病情,并將WBC異常升高患兒作為高危群體進(jìn)行FLT3突變篩查,以指導(dǎo)臨床及時調(diào)整治療方案,提高療效,使患兒獲得更好生存效益。另外,本研究還顯示,MLL/AF4陽性也是影響患兒預(yù)后的高危因素,這與趙莉等[18]結(jié)果一致。MLL/AF4是ALL患兒重要的融合基因,既往研究顯示融合基因陽性患兒預(yù)后較其他患兒預(yù)后更差,這可能是因為MLL/AF4陽性患兒是由不同機制引起,腫瘤惡性程度更高[19],但具體機制仍有待探討。此外,CD34與B-ALL的關(guān)系已被臨床多次報道[20],本研究顯示CD34陽性患兒預(yù)后更差,這可能是因為CD34陽性者腫瘤浸潤性和增殖能力更強所致。但近年來有學(xué)者對此提出異議,認(rèn)為CD34陽性與陰性B-ALL患兒預(yù)后并無差異,本研究也顯示CD34陽性并非獨立危險因素,這可能是因為CCLG-ALL 2008等聯(lián)合治療方案的應(yīng)用,減弱了CD34陽性對預(yù)后的影響[21]。因而,對于CD34陽性者,臨床不必盲目調(diào)整治療方案,應(yīng)密切關(guān)注,根據(jù)病情進(jìn)展和療效進(jìn)一步干預(yù)。本研究在Cox多因素分析基礎(chǔ)上建立風(fēng)險系數(shù)模型,以期進(jìn)一步提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性,結(jié)果也證實該模型判斷預(yù)后的AUC和靈敏度分別達(dá)0.840和0.846,說明該模型具有較高的準(zhǔn)確性,臨床在采用CCGL-ALL 2018方案聯(lián)合利妥昔單抗靶向治療時,應(yīng)注意監(jiān)測其他相關(guān)基因表達(dá)水平,為優(yōu)化治療方案提供參考。

綜上所述,利妥昔單抗聯(lián)合CCLG-ALL 2008方案治療初診CD20陽性B-ALL患兒療效顯著,具有可行性,其預(yù)后可能受T315I突變、FLT3突變、MRD陽性及MLL/AF4陽性等因素影響,臨床可據(jù)此建立風(fēng)險系數(shù)模型,判斷預(yù)后,指導(dǎo)臨床干預(yù)。