黃麗薇 孫艷 孫麗榮 梁紅

患者手術(shù)時常因需要達到良好的手術(shù)視野，需在特定手術(shù)體位下接受手術(shù)治療，這使得患者局部皮膚或皮下組織所受壓力增大致患者易發(fā)生皮膚受壓損傷[1-2]，另外由于患者長時間處于同一手術(shù)體位，肢體血流受阻，術(shù)后較易發(fā)生體位相關(guān)性疼痛。常見的皮膚受壓損傷為皮膚壓紅和壓力性損傷（pressure injury, PI），有研究者[3]對術(shù)中PI的發(fā)生率進行文獻回顧，顯示其發(fā)生率高達57.4%，若患者同時又發(fā)生術(shù)后體位相關(guān)性疼痛，將延長患者住院時間，增加其治療費用，影響患者的身心康復(fù)。在臨床中，側(cè)臥位是最常見的手術(shù)體位之一，多見于神經(jīng)外科、胸心外科、泌尿外科、骨科等手術(shù)中。采用側(cè)臥位手術(shù)體位時，由于患者身體與手術(shù)床的接觸面積較平臥手術(shù)體位大大減少，使得患者耳廓、腋下、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)等支撐受力點局部壓力增大，結(jié)合該類手術(shù)時間較長，手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物及患者心理生理狀況等多種危險因素綜合作用，導(dǎo)致側(cè)臥位手術(shù)患者成為PI及術(shù)后體位相關(guān)性疼痛的高危人群。流體體位墊是一種新型體位防護用具，其具有較強的可塑性，可從靜態(tài)固體樣狀態(tài)轉(zhuǎn)化為動態(tài)液體樣狀態(tài)，順應(yīng)骨隆突等不同部位的解剖結(jié)構(gòu)，增加患者身體支撐點受力面積分散局部壓力從而緩解身體支撐點壓力；除此以外，流體體位墊具有零記憶力的特點，塑形后不會恢復(fù)原有形狀，促進擺放手術(shù)體位時患者身體一致性，不會因壓力而出現(xiàn)反彈力增加皮膚損傷風(fēng)險；由于其還具有較好的柔軟性，可應(yīng)用于包括危重患兒在內(nèi)的臨床實踐中，旨在降低患者皮膚壓力性損傷及提高舒適度[4]。本研究探討流體體位墊對側(cè)臥位手術(shù)患者皮膚受壓損傷及術(shù)后體位相關(guān)性疼痛的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5月—2021年8月在醫(yī)院采用側(cè)臥位行擇期手術(shù)治療的320例患者為研究對象。納入條件：年齡≥18歲；行全身麻醉的擇期手術(shù)患者；手術(shù)體位為側(cè)臥位；預(yù)計手術(shù)時長≥2 h（從體位安置好至手術(shù)結(jié)束）。排除條件：術(shù)前皮膚已有損傷；合并急慢性皮膚疾??；語言表達障礙；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組160例。觀察組中男66例，女94例；平均年齡52.60±15.13歲；左側(cè)臥位82例，右側(cè)臥位78例；BMI 23.96±4.25；術(shù)前血紅蛋白：正常148例，異常12例；術(shù)前血清白蛋白：正常152例，異常8例；吸煙史：有36例，無124例；高血壓病史：有20例，無140例；糖尿病史：有8例，無152例；周圍血管性病變史：有6例，無154例；術(shù)中失血量：≤400 ml 158例，>400 ml 2例；術(shù)中輸液量為2760.00±1134.90 ml；術(shù)前Braden評分17.20±2.77分；手術(shù)時長：≥2 h 60例，≥3 h 52例，≥4 h 29例，≥5 h 19例；輸血治療1例。對照組中男72例，女88例；平均年齡54.60±13.70歲；左側(cè)臥位74例，右側(cè)臥位86例；BMI 22.16±4.17；術(shù)前血紅蛋白：正常154例，異常6例；術(shù)前血清白蛋白：正常156例，異常4例；吸煙史：有28例，無132例；高血壓病史：有16例，無144例；糖尿病史：有12例，無148例；周圍血管性病變史：有4例，無156例；術(shù)中失血量：≤400 ml 154例，>400 ml 6例；術(shù)中輸液量為2840.00±976.22 ml；術(shù)前Braden評分18.80±3.03分；手術(shù)時長：≥2 h 58例，≥3 h 50例，≥4 h 30例，≥5 h 22例；輸血治療1例。兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，且參加本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

兩組患者均常規(guī)給予術(shù)中皮膚保護及保溫措施，側(cè)臥位擺放方法統(tǒng)一參照2019年版《手術(shù)室護理實踐指南》進行體位安置，擺放時注意保護患者隱私及器官功能，操作時動作輕柔、保持床單位清潔、干燥、平整，避免醫(yī)療器械及操作不當(dāng)對患者皮膚造成損傷。兩組患者肢體統(tǒng)一用固定擋板支持恥骨聯(lián)合與骶尾部或肩胛區(qū)（離手術(shù)野至少15 cm）。

（1）對照組：患者手術(shù)體位安置時使用傳統(tǒng)海綿體位墊，巡回護士根據(jù)患者頭圍大小用棉墊自制而成的圓形頭枕置于患者頭下，受壓肢體腋下放置50 cm×30 cm×8 cm大小的海綿墊，上側(cè)上肢自然屈曲呈抱球狀抱于胸前，受壓髖部粘貼15 cm×15 cm泡沫敷料（康樂保醫(yī)療用品有限公司），雙下肢呈跑步姿態(tài)，下側(cè)下肢放置于80 cm×30 cm×10 cm大小的海綿墊之上；下側(cè)上下肢自然放置于托手板或手術(shù)床上。

（2）觀察組：患者安置體位前巡回護士根據(jù)患者身高、體質(zhì)量將流體體位墊進行塑形后放置于患者受壓部位，頭枕大小為 30 cm×15 cm×8 cm，軀干墊大小為 80 cm×50 cm×8 cm、 腿墊大小為40 cm×20 cm×8 cm，同對照組一樣上側(cè)上肢自然屈曲呈抱球狀抱于胸前，雙下肢呈跑步姿態(tài)，下側(cè)上下肢自然放置于托手板或手術(shù)床上。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后皮膚受壓情況：統(tǒng)一由經(jīng)過培訓(xùn)的研究小組成員對受壓部位皮膚進行結(jié)果判定，記錄術(shù)畢時、術(shù)后2 h、術(shù)后12 h和術(shù)后24 h患者皮膚壓紅和壓力性損傷的例數(shù)、部位及損傷程度。皮膚壓紅的判定為在受壓部位皮膚指壓3 s褪色即為皮膚壓紅[5]。采用NPUAP壓力性損傷定義和分期[6]對患者進行壓力性損傷分期評估。

（2）術(shù)后體位相關(guān)性疼痛：統(tǒng)一由經(jīng)過培訓(xùn)的研究小組成員于術(shù)后24 h采用視覺模擬疼痛評分（VAS）法評估患者肩頸部、腰部、四肢疼痛情況，讓患者根據(jù)自身感受情況在標(biāo)尺上分別標(biāo)注自身各部位的疼痛程度，0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~10分為重度疼痛。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”進行描述，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮膚壓紅率的比較

在術(shù)畢時刻，觀察組患者皮膚壓紅率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2 h內(nèi)患者皮膚壓紅全部消失。見表1。

表1 兩組患者皮膚壓紅率的比較

2.2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生率的比較

患者均隨訪到了術(shù)后24 h，對照組中術(shù)畢時刻有9例患者為I期壓力性損傷，其中手術(shù)時長≥5 h的患者有7例，手術(shù)時長≥4 h的患者有2例；觀察組中術(shù)畢時刻有1例手術(shù)時長≥5 h的患者為I期壓力性損傷。10例壓力性損傷患者均被評為I期壓力性損傷，有壓之不褪色的發(fā)紅，但皮膚完整，其中有7例發(fā)生在患者髂棘處，3例發(fā)生在患者腋中線處，術(shù)后受壓部位壓力解除，2 h之內(nèi)均由壓力性損傷轉(zhuǎn)變?yōu)閴褐噬钠つw壓紅狀態(tài)，術(shù)后12h內(nèi)皮膚壓紅均消失。觀察組患者壓力性損傷總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者壓力性損傷的比較

2.3 兩組患者術(shù)后24 h手術(shù)體位相關(guān)性疼痛發(fā)生率比較

兩組患者發(fā)生在肩頸部、腰部、四肢的疼痛程度均為輕度疼痛。但觀察組患者肩頸部、腰部、四肢疼痛的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后24 h手術(shù)體位相關(guān)性疼痛發(fā)生率比較

3 討論

隨著醫(yī)護人員對手術(shù)患者皮膚受壓損傷的認識越來越充分，術(shù)中防護措施的不斷完善，圍術(shù)期獲得性皮膚受壓損傷發(fā)生率有了一定的下降。目前，臨床使用的支撐用具較多，在術(shù)中最常使用的用具是高規(guī)格記憶海綿床墊、凝膠墊、軟枕、泡沫敷料等[6]。本研究中我們將流體體位墊作為主要研究防護支撐用具，主要是因為我們在使用過程中發(fā)現(xiàn)它具有較強的塑形變化功能，從理論上而言，這不僅能夠增加患者受壓部位支撐面積，從而達到緩解身體支撐點壓力、減少剪切力作用，同時還具有緩解側(cè)臥位體位過程中的肌肉過度牽拉問題、增加患者舒適度的作用。

3.1 流體體位墊可減輕患者皮膚受壓損傷情況

術(shù)中皮膚受壓損傷主要是因為手術(shù)患者處在持續(xù)強迫體位，骨隆突處皮膚及皮下組織承受壓力較其他部位更大，導(dǎo)致該部位發(fā)生缺血缺氧再灌注損傷以致發(fā)生皮膚受壓損傷。皮膚壓紅是皮膚受壓損傷最初始最輕的狀態(tài)，在本研究中無論使用傳統(tǒng)海綿體位墊還是流體體位墊，患者會隨著手術(shù)時長的延長，皮膚壓紅發(fā)生率逐漸增加，而相對于使用傳統(tǒng)海綿體位墊患者，采用了流體體位墊的觀察組患者皮膚壓紅發(fā)生率較低，但只有當(dāng)手術(shù)時長≥3 h時，兩組患者皮膚壓紅發(fā)生率比較才具有統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中，在使用傳統(tǒng)海綿體位墊的患者中手術(shù)時長≥5 h的患者皮膚壓紅發(fā)生率低于手術(shù)時長≥4 h的患者，主要是因為在手術(shù)時長≥5 h的患者中有較多的患者發(fā)展為更嚴(yán)重的壓力性損傷而未被計為皮膚壓紅例數(shù)。壓力性損傷較皮膚壓紅更為嚴(yán)重，是指身體骨隆突處皮膚和皮下軟組織受持續(xù)和（或）強烈的壓力影響或受使用醫(yī)療器械等的影響，導(dǎo)致骨隆突處皮膚和（或）皮下軟組織的局限性損傷，表現(xiàn)為受壓部位發(fā)生開放性潰瘍或皮下軟組織損傷，伴或不伴有疼痛。在壓力性損傷的比較中，對照組中有9例（5.63%）患者進展為I期壓力性損傷，而觀察組中只有1例（0.63%）患者進展到壓力性損傷階段。以上所述，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)時長越長，患者皮膚受壓損傷越明顯，采用流體體位墊有利于減輕長時間手術(shù)患者側(cè)臥位皮膚壓紅和壓力性損傷情況。有研究認為這可能與隨著手術(shù)時間延長，患者受壓部位皮膚組織缺血缺氧越來越嚴(yán)重有關(guān)，從而手術(shù)時間越長發(fā)生術(shù)中皮膚受壓損傷的風(fēng)險越高[7]。與我們的研究一致，有研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)時間延長皮膚受壓損傷越明顯，手術(shù)時長可作為壓力性損傷的獨立危險因素[8]。同樣，Grimes等[9]研究認為手術(shù)時長>4 h后，時間每延長30 min，壓力性損傷風(fēng)險就增加33%。采用流體體位墊可明顯降低患者皮膚壓紅及壓力性損傷的發(fā)生率，其原因為相對于傳統(tǒng)的體位墊流體體位墊具有更好的柔軟性，可塑性強，除此之外還可增大皮膚受力面積，起到減壓緩沖作用。在周雪芬等[3]的研究中, 采用常規(guī)預(yù)防壓力性損傷護理方法的患兒壓力性損傷的發(fā)生率為16.7%，而采用流體體位墊的患兒發(fā)生率為0，這也與我們的研究結(jié)果大體一致。

3.2 流體體位墊可減輕患者術(shù)后體位相關(guān)性疼痛

有研究證實，術(shù)后體位相關(guān)性疼痛的發(fā)生時間一般在術(shù)后1~2 d，一般于術(shù)后第3天可自行緩解[10]。在本研究中，我們采用了視覺模擬評分法（VAS）于術(shù)后24 h評估患者術(shù)后體位相關(guān)性疼痛情況，結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后24 h體位相關(guān)性疼痛的程度都處于輕度疼痛狀態(tài)，但采用流體體位墊的患者術(shù)后體位相關(guān)性疼痛的發(fā)生率明顯降低。這可能與流體體位墊材質(zhì)柔軟且具有一定的厚度，可根據(jù)受壓部位特點進行塑形，且塑形后的形狀不受自身重力和記憶的影響有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)流體體位墊用于ICU患者不僅可以保護局部受壓部位皮膚，還可提升患者舒適度[11]。Visscher等[12]把流體體位墊當(dāng)做新生兒的床墊，可明顯提升新生兒睡眠質(zhì)量。這些研究結(jié)果均與我們的研究結(jié)果相一致，表明流體體位墊在提升患者舒適度方面具有積極作用。

綜上所述，流體體位墊作為一種新型皮膚壓力受損的防護工具，與傳統(tǒng)海綿體位墊相比，可降低手術(shù)患者皮膚壓紅和壓力性損傷的發(fā)生率，具有一定保護作用，同時還可降低患者術(shù)后手術(shù)體位相關(guān)性疼痛的發(fā)生率，提高患者舒適程度。本研究只探討了流體體位墊在側(cè)臥位手術(shù)中的應(yīng)用，其他手術(shù)體位需要進一步的臨床探討和研究。