張偉 程光敏 張慶娜 帥宗文 閆亮亮 郝敏

腎臟是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見和嚴重的受累器官。SLE患者幾乎全部存在腎臟受累情況[1]，40%~60% 的SLE患者在發(fā)病初期即有狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）。LN早期的癥狀體征不典型，需要盡早通過腎穿刺活檢明確病理類型，制訂免疫抑制治療方案[2]。該活檢術具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟安全等優(yōu)點，但其作為一項有創(chuàng)檢查，仍有一定的難度和危險性。由于SLE患者焦慮情緒高發(fā)[3]，并對腎穿刺活檢術了解有限，術前更容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負性情緒，導致術中不能良好配合，術后常出現(xiàn)排尿困難、腎周血腫、血尿等并發(fā)癥。健康教育是增加患者對疾病的了解，緩解負性情緒，提高治療配合依從性的重要措施[4]。有效的術前健康教育，可以減少患者的不良情緒[5]，避免患者不理解而臨時取消腎穿刺計劃，保障腎穿刺的順利進行[6]?；厥诜ㄊ侵富颊咴诮邮芙】到逃髲褪鱿嚓P信息，對其理解錯誤或偏差的信息，醫(yī)護人員及時予以糾正，最大化降低誤解信息風險的教學策略[7]。視頻相較于文字具有直觀、生動、易于理解的優(yōu)勢[8]。回授法結合視頻宣教已應用于臨床且效果滿意[9-10]。本研究將回授法結合視頻宣教應用于SLE患者腎穿刺活檢術中，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2020年10月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科行腎穿刺活檢術的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者85例為研究對象，納入條件：符合美國風濕病學會 1997 年推薦的 SLE 分類標準[11]且有LN的臨床表現(xiàn)[2]；首次行腎穿刺活檢術且無腎穿刺禁忌證；有良好的溝通能力；無精神心理疾病史；住院時間≥10 d。排除條件：凝血功能障礙或有明顯的出血傾向；合并有嚴重的心、肺等重要臟器疾??；嚴重高血壓。按照組間基線資料可比的原則分為對照組（n=43）與觀察組（n=42）。觀察組中男9例，女33例，平均年齡36.5±2.36歲；受教育程度：小學及以下6例，中學/中專29例，大專及以上7例，平均病程10.05±5.34 d。對照組中男8例，女35例，平均年齡35.63±3.27歲；受教育程度：小學及以下5例，中學/中專27例，大專及以上11例，平均病程11.6±6.5 d。兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、平均病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。患者知情同意參加本研究。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規(guī)模式的健康教育，以口頭及書面形式實施。由責任護士提供健康教育資料，向患者及家屬講解腎穿刺活檢術的相關知識、術前適應性訓練，術中配合的注意事項，術后常見并發(fā)癥的預防等。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上采用回授法結合視頻的模式對患者進行健康教育。

（1）成立健康教育小組：由病區(qū)護士長作為組長，2名護理組長及6名護理骨干作為組員，負責實施健康教育。邀請1名科室主任擔任本次健康教育的顧問，1名副主任護師負責回授法教育實施過程的監(jiān)督和指導。護士長負責對小組成員進行腎穿刺活檢術健康教育和回授法的培訓，規(guī)定健康教育的內(nèi)容、方式、時間，保證教育內(nèi)容的一致性。

（2）視頻內(nèi)容：采用我院腎內(nèi)科在參考腎穿刺活檢術護理及相關文獻基礎上制作的健康教育視頻，該視頻通過專家審核，臨床播放效果良好。視頻時長約8 min，主要包括腎穿刺活檢術的目的，穿刺前及腎穿刺當天準備，穿刺中如何配合，穿刺后體位、飲食及活動的注意事項等。①腎穿刺活檢術前準備。藥物準備即術前及時規(guī)律口服降壓藥物，避免血壓波動；如服用抗凝藥物的患者需停藥3 d以上，術前各種檢查配合事項。個人準備即女性患者避開月經(jīng)期，腎穿前一晚洗澡，保證充足睡眠，穿刺前更換干凈患者服，排空大小便。飲食準備即腎穿當日清淡飲食，不可過飽，以免穿刺時腹下墊軟枕壓迫引起不適，不吃甜食，牛奶、豆?jié){等，以免脹氣，保持大便通暢。排便訓練即指導患者床上正確使用便器，避免術后尿潴留。體位訓練即患者取俯臥位，腹下置軟枕，頭偏向一側，雙手置于頭兩側，擺好體位后緩慢正常呼吸。術中呼吸屏氣訓練：穿刺時，醫(yī)生可能會要求患者深吸氣后再屏住呼吸，以確保穿刺時腎臟位置臨時固定，提高穿刺活檢的成功率?；颊呷∩鲜龈┡P位，先吸氣然后屏氣30 s，再緩慢吐氣、放松，重復練習直至嫻熟。②腎穿刺過程介紹。包括B超定位、消毒和局部麻醉，在醫(yī)生指導下進行呼吸屏氣，穿刺結束腹帶加壓包扎和搬運的注意事項。③穿刺術后注意事項。術后連續(xù)3次尿常規(guī)檢查并觀察尿色及有無血凝塊，囑患者多飲水、勤排尿。術后腹帶束腹，松緊適宜。絕對平臥6 h，腰部制動，四肢可緩慢小幅度活動。6 h后如尿色清、無不適可翻身，動作宜輕柔，不宜急劇扭轉腰部。臥床休息24 h，如有血尿，延長臥床時間。起床時遵循“起床三部曲”，避免暈厥。④術后健康教育。1周內(nèi)勿用力排便、避免腰部較大幅度活動，盡量術后一周洗澡，3個月之內(nèi)避免劇烈運動及重體力勞動。

（3）回授法：使用回授法的目標是使患者及家屬能夠掌握腎穿刺活檢術的相關知識及配合要點，具體實施分為4個步驟。①知識宣教。將視頻存入移動護理車中，術前3 d，宣教護士安排患者及家屬觀看視頻，對于配合難點可反復多次播放，再口頭講解腎穿刺活檢術的注意事項和配合要點。宣教過程中，及時解答患者提出的疑問。②評估。責任護士采用“為明確我是否講解清楚，您能告訴我腎穿刺活檢術前需要做哪些準備？”“您能告訴我腎穿刺活檢術中如何憋氣嗎？”“您能告訴我腎穿刺活檢術后的注意事項嗎？”等問題，引導患者復述視頻內(nèi)容，了解患者知識掌握情況。③澄清、糾正。聚焦患者未掌握或掌握不全的部分。對患者正確的回答給予鼓勵，“您都答對了，已經(jīng)基本掌握了腎穿相關知識，非常感謝配合！”若患者回答錯誤或不全面，及時糾正偏差，如“可能是我沒講清楚，應該是……，我們再看看視頻?！雹茉僭u估。再次詢問患者的疑惑之處，或者針對患者前述的錯誤信息再次要求其復述。通過不斷的互動和強化，當患者及家屬能夠全面回答相關問題，表示完全掌握了責任護士提供的信息，結束本輪教育。

1.3 觀察指標

（1）患者腎穿刺活檢術相關知識掌握程度：采用科室自行制訂的腎穿刺活檢術相關知識問卷進行調(diào)查，說明調(diào)查的目的和意義，在患者入院及健康教育結束時發(fā)放問卷。問卷內(nèi)容分為術前準備、術中配合和術后注意事項三部分，共20道題，患者自行答題，每題有正確、錯誤、不清楚 3 個選項，答對計5分，其余選擇計0分，總分100分，分值＜60分為未掌握，60~89分為基本掌握，90~100分為掌握良好[12]。

（2）焦慮情緒：在患者入院時、腎穿刺術后1周采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評價。SAS有20個條目，每個條目采用4級評分，原始分乘以1.25以后取整數(shù)部分即得標準分，分數(shù)越高癥狀越明顯。SAS標準分≥50分為焦慮，有研究顯示其分半信度為0.696，復測信度為0.777[13]。

（3）睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表評定研究對象睡眠質量。該量表由美國睡眠專家Buysse等[14]于1989年編制，分為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個維度，共計24個問題。量表采用 Likert 4 級評分，0~3分計分，總分分布在0~21分之間。≤7分表示睡眠質量較好，＞7分表示存在睡眠障礙，得分越高，表示睡眠質量越差。由研究者在患者入院時、腎穿刺術后一周進行評價。

（4）不良反應發(fā)生率：包括患者肉眼血尿、腎周血腫、尿潴留、感染的發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析方法，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎穿刺活檢術相關知識掌握程度比較

健康教育干預后，觀察組患者腎穿刺活檢術相關知識總掌握程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者腎穿刺活檢術相關知識掌握程度比較

2.2 兩組患者焦慮情緒和睡眠質量比較

健康教育干預前，兩組患者焦慮評分和PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；健康教育干預后，兩組患者焦慮和PSQI評分均較干預前降低，且觀察組焦慮評分和PSQI差值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后焦慮情緒和睡眠質量比較（分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

健康教育干預后，觀察組總并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 回授法結合視頻宣教的模式能夠提高患者對腎穿刺活檢術相關知識掌握程度

腎穿刺活檢術作為一項有創(chuàng)的醫(yī)學檢查，患者大多認知有限。對患者進行及時有效的健康教育，可以使患者充分認識腎穿刺活檢術，熟記相關注意事項進而緩解患者的不良情緒，減輕腎穿刺活檢術給患者生理和心理帶來的影響。本研究以目標為導向，采用回授法結合視頻宣教，結果顯示，干預后兩組患者的腎穿刺活檢術相關知識掌握情況，差異有統(tǒng)計學意義，與賀利平等[15]的研究結果一致。常規(guī)健康教育多是醫(yī)務人員向患者或家屬宣教，不太關注患者是否真正理解宣教內(nèi)容，患者在健康教育過程中參與的積極性也不高，是一種單向信息傳遞模式。而回授法是一種雙向信息傳遞的模式[16]。護士教，患者或家屬學，在教與學的過程中不斷反饋，及時糾正患者或家屬的偏差及錯誤的理解。整個過程也極大的鼓勵患者參與到健康教育活動中，護患溝通更密切。視頻宣教能充分發(fā)揮其圖像、聲音、文字的優(yōu)勢，以更直觀生動的方式將健康教育內(nèi)容展現(xiàn)給患者或家屬，利于患者或家屬接受信息、使護患溝通的形式不再單純的依靠枯燥乏味的語言。建議加強住院腎穿刺活檢術患者的術前知識教育，采用視頻和回授法提高患者的知識掌握程度。

3.2 回授法結合視頻宣教的模式能夠緩解患者的焦慮情緒

腎穿刺活檢術伴有出血、感染等風險，患者常常因擔心疼痛、并發(fā)癥等問題而產(chǎn)生不良情緒。研究表明，腎穿刺活檢術前患者焦慮情緒普遍存在[17]，患者的焦慮心理和行為反應直接關系手術的安全性和成功率。因此，有效實施圍術期干預，緩解患者的負性情緒，幫助患者形成正確認知，有效的配合治療護理，對保障穿刺的成功，減少術后并發(fā)癥至關重要。本研究結果顯示，干預后兩組患者焦慮評分均較干預前有不同程度地減輕，且觀察組優(yōu)于對照組，表明有效的健康教育可以緩解腎穿刺活檢術患者的不良情緒，而回授法結合視頻宣教對于腎穿刺活檢術患者不良情緒的改善效果要優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育，與相關研究結果一致[18]。原因可能是：本研究以視頻為媒介，在實施過程中，注重營造輕松的氛圍，積極引導患者用自己的話復述所學知識，在不斷的復述、反饋、澄清糾正的互動中，動態(tài)了解了患者的情緒變化，并給予及時有效的心理疏導，從而有效地緩解了患者的焦慮情緒。

3.3 回授法結合視頻宣教的模式能夠改善患者的睡眠質量

睡眠是人體最為基礎的生理需求之一，能直接反應人的身體狀況。狼瘡患者睡眠障礙高發(fā)[19]，擬行腎穿刺活檢術的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，大都存在腎功能異常，患者長期服用激素，免疫力較為低下，再加之需要接受腎穿刺活檢術這一有創(chuàng)操作，往往顧慮較多，睡眠常常受到影響。睡眠障礙導致患者情緒煩躁，注意力不夠集中，不利于治療依從性和弱化支持性照護的效果。本研究中，觀察組患者的睡眠改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，與葛琤[20]的研究結果相似。對患者采取回授法結合視頻宣教的健康教育模式，可以讓患者盡快了解腎穿刺活檢術的流程，熟記相關注意事項，消除患者的顧慮及對腎穿刺活檢術的不確定感，改善患者的睡眠質量。

3.4 回授法結合視頻宣教的模式能夠降低腎穿刺活檢術后尿潴留的發(fā)生率

腎穿刺活檢術后尿潴留的發(fā)生率為9.45%[21]，嚴重影響患者的舒適度?；颊咄ㄟ^觀看視頻，更加直觀了解術前如何進行憋氣和適應性訓練。在回授法實施的過程中，護士也能動態(tài)了解患者對動作要領和注意事項的掌握情況，及時給予反饋。通過反復練習和復述，增加了患者對知識的理解和記憶，完善了術前準備工作。充分的術前準備工作有利于術中的配合，減少術后尿潴留的發(fā)生。

綜上所述，回授法結合視頻宣教能夠有效提高腎穿刺活檢術患者的知識水平，緩解患者的不良情緒，改善患者的睡眠質量，減少術后并發(fā)癥，更容易被患者接受，有利于患者的康復。