摘要:隨著醫(yī)療保障體系的逐步健全,加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋目標(biāo),醫(yī)保基金成為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的重要來(lái)源,醫(yī)保管理成為醫(yī)院管理中最重要的研究領(lǐng)域之一。本文通過(guò)對(duì)相關(guān)政策文件的解讀、研究,嘗試構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保管理體系,引入信息化手段進(jìn)行監(jiān)控,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保內(nèi)部治理等業(yè)務(wù)管理,規(guī)范臨床診療行為和收費(fèi)行為,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)?;鸬暮侠硎褂谩?/p>
關(guān)鍵詞:醫(yī)保;監(jiān)管;醫(yī)保管理體系;服務(wù)質(zhì)量
近年來(lái),國(guó)家醫(yī)保局不斷加大對(duì)醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管。2021年,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的正式實(shí)施,成為我國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的關(guān)鍵點(diǎn)。之后,國(guó)家醫(yī)療保障局研究起草了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法(征求意見(jiàn)稿)》,醫(yī)療保障基金監(jiān)管的制度得到有效執(zhí)行,飛行檢查工作規(guī)范有序推進(jìn),從而規(guī)范醫(yī)?;鸬氖褂肹1]。
醫(yī)?;鹗褂们闆r復(fù)雜,醫(yī)保詐騙問(wèn)題持續(xù)發(fā)生,監(jiān)管形勢(shì)不容樂(lè)觀。國(guó)家醫(yī)保局、公安部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開2022年全國(guó)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)電視電話會(huì)議指出:嚴(yán)肅對(duì)待醫(yī)?;鸢踩珕?wèn)題,認(rèn)清當(dāng)前基金監(jiān)管面臨的復(fù)雜形勢(shì),相關(guān)部門始終協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng),壓實(shí)責(zé)任,將打擊欺詐騙保工作不斷引向深入[2]。
某市為加強(qiáng)醫(yī)?;鸬墓芾恚贫恕痘踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》[3]《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。因此構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保管理體系,引入信息化手段進(jìn)行監(jiān)控對(duì)于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及促進(jìn)醫(yī)?;鸬暮侠硎褂糜葹橹匾?。本文根據(jù)本地的醫(yī)保政策,結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)際情況,從構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理體系,加強(qiáng)智能化管控手段,加強(qiáng)病案、醫(yī)保清單質(zhì)控自查等方面,探索助力醫(yī)院醫(yī)保管理的新體系、新模式。
一、醫(yī)保管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)
從《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的基礎(chǔ)管理、藥品及醫(yī)用耗材采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助基金、醫(yī)保相關(guān)資金使用、醫(yī)保行政及協(xié)議管理方面等7個(gè)一級(jí)維度[5],《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中基礎(chǔ)管理、服務(wù)管理、質(zhì)量管理、目錄管理、信息管理、醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)管理、配合政府部門管理等7個(gè)一級(jí)維度,選擇可量化的二級(jí)維度指標(biāo),結(jié)合考評(píng)方法與得分標(biāo)準(zhǔn),定義院內(nèi)的統(tǒng)計(jì)口徑。通過(guò)信息化手段,自動(dòng)計(jì)算得分情況[6]。
二、加強(qiáng)智能化管控手段
2021年隨著國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)及智能審核系統(tǒng)上線,醫(yī)院需對(duì)大量的可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行申訴,迫切要求醫(yī)院規(guī)范相關(guān)數(shù)據(jù)錄入,加強(qiáng)信息化、智能化的管控手段。我院基于上述情況,具體措施如下:
(一)加強(qiáng)參保人身份核對(duì)
在醫(yī)保登記、費(fèi)用結(jié)算等功能上增加讀卡機(jī)制,可通過(guò)讀取醫(yī)??ā⑸矸葑C、醫(yī)保電子憑證的方式,與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)核對(duì)參保人身份,在與醫(yī)保信息不符的情況下,須更正后方可辦理醫(yī)保業(yè)務(wù),防止盜用他人參保身份的現(xiàn)象發(fā)生[7]。
(二)加強(qiáng)不規(guī)范診療自查
針對(duì)醫(yī)保管理過(guò)程中可能存在的常見(jiàn)問(wèn)題及結(jié)合國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的智能審核規(guī)則,制定了懷疑輕癥入院、分解住院、15天二次入院等報(bào)表,供職能管理部門核查。通過(guò)對(duì)住院天數(shù)少、費(fèi)用低的住院人次進(jìn)行篩查,生成懷疑輕癥入院明細(xì)報(bào)表[8]。
分解住院:將患者住院治療分解為二次及以上住院[9](包括應(yīng)轉(zhuǎn)科治療但辦理了出院然后再入院的行為等)。通過(guò)同一證件號(hào)相鄰兩次住院,時(shí)間間隔少于24小時(shí)。
15天再入院:通過(guò)同一證件號(hào)相鄰兩次住院時(shí)間間隔少于15天。
(三)加強(qiáng)不合理收費(fèi)自查
重復(fù)收費(fèi):將已有明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)。系統(tǒng)針對(duì)重復(fù)收費(fèi)規(guī)則,設(shè)定項(xiàng)目間的互斥關(guān)系,當(dāng)天若同時(shí)發(fā)生互斥項(xiàng)目的費(fèi)用,如重癥監(jiān)護(hù)與動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測(cè),系統(tǒng)會(huì)給予警示,并生成重復(fù)收費(fèi)報(bào)表。
分解收費(fèi):將診療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程分解成多個(gè)環(huán)節(jié)逐個(gè)收費(fèi),或?qū)⒃\療項(xiàng)目?jī)?nèi)涵中已包含的內(nèi)容單獨(dú)計(jì)費(fèi)。
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi):超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量收費(fèi),并報(bào)醫(yī)保結(jié)算。
超醫(yī)保支付政策范圍:超出醫(yī)保藥品目錄、診療目錄和耗材目錄的醫(yī)保限定支付范圍,將不符合支付條件的項(xiàng)目納入了醫(yī)?;鹬Ц?。如:限年齡、性別、頻次、地點(diǎn)、醫(yī)保類別、用量使用項(xiàng)目。
我院已上線醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng),從事前預(yù)設(shè)、事中監(jiān)控、事后分析進(jìn)行監(jiān)管控費(fèi)[10]。如圖1所示,在智能醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)中,規(guī)則可分為分解住院、項(xiàng)目限年齡、項(xiàng)目限頻次、項(xiàng)目限醫(yī)院級(jí)別、項(xiàng)目限適應(yīng)癥、項(xiàng)目限價(jià)等,通過(guò)選擇不同的規(guī)則,得出異常結(jié)果或劣值,便于職能部門進(jìn)行審核管理、分析或進(jìn)行預(yù)測(cè)。
三、加強(qiáng)病案、醫(yī)保清單質(zhì)量自查
醫(yī)保清單數(shù)據(jù)源于病案首頁(yè),醫(yī)保清單疾病診斷編碼及手術(shù)操作編碼是計(jì)算病種分值的重要依據(jù),同時(shí)病案首頁(yè)信息填寫的準(zhǔn)確率、及時(shí)性直接與年終清算考核系數(shù)相關(guān),為保障對(duì)病案首頁(yè)編碼如實(shí)、準(zhǔn)確、按時(shí)填寫上傳,在上傳功能模塊,以醫(yī)保結(jié)算的患者為基準(zhǔn),增加是否編碼和上傳的檢索,減少漏編、漏傳發(fā)生的概率。另還增加了病案編碼和臨床編碼的對(duì)照功能,方便病案編碼人員復(fù)核,盡可能降低錯(cuò)編、錯(cuò)傳發(fā)生所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。我院病案管理利用MDT進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)量改進(jìn):
(一)針對(duì)醫(yī)生日常填寫及每月上報(bào)前的數(shù)據(jù)監(jiān)控,建立三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控模式
①個(gè)人(各臨床科室住院醫(yī)師):“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),掌握病案書寫技能;明確各級(jí)人員職責(zé),上級(jí)醫(yī)生帶教低年資醫(yī)生;②科室:科內(nèi)專設(shè)醫(yī)保專員(質(zhì)控員)把關(guān)病案質(zhì)量;③醫(yī)院:負(fù)責(zé)抽查病案質(zhì)量,包括首頁(yè)專項(xiàng)質(zhì)控和病歷內(nèi)涵質(zhì)控。
(二)針對(duì)每年反饋數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)控、分析
①規(guī)范數(shù)據(jù)字典:嚴(yán)格按照病案管理要求規(guī)范病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)字典庫(kù),做好映射關(guān)系,確保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化;②完善病歷系統(tǒng)質(zhì)控功能:醫(yī)院對(duì)病案首頁(yè)存在的問(wèn)題數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,完善病案首頁(yè)的質(zhì)控功能,增加邏輯校驗(yàn),在醫(yī)生填寫病案首頁(yè)時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題[11]。
四、按病種分值付費(fèi)的測(cè)算
通過(guò)對(duì)相關(guān)政策的研讀分析,按照其計(jì)算規(guī)則整理出醫(yī)院內(nèi)部的一套測(cè)試方法,以報(bào)表的形式展示供醫(yī)保管理部門決策分析。病種類型的與初始分值的確定。抽取病例的編碼信息與病種分值表匹配,入組成功則確立為核心病種,并賦予分值表對(duì)應(yīng)的分值。若與病種分值表匹配無(wú)法完成匹配,則確立為綜合病種。
(一)費(fèi)用偏差較大病例調(diào)整分值確定
將醫(yī)院內(nèi)發(fā)生結(jié)算費(fèi)用在病種費(fèi)用50%以下或2倍以上的病例作為費(fèi)用偏差較大病例,進(jìn)行重新賦值,確定為調(diào)整分值,分值的計(jì)算公式為:
50%以下。病例調(diào)整分值=該病例病種結(jié)算費(fèi)用÷該病種的次均結(jié)算費(fèi)用X該病種初始分值。
2倍以上。病例調(diào)整分值=[(該病例病種結(jié)算費(fèi)用÷該病種的次均結(jié)算費(fèi)用-2)X70%+1]X該病種初始分值。
(二)病例醫(yī)保經(jīng)濟(jì)狀況分析
病種分值單價(jià)是結(jié)合全市的費(fèi)用總額與總分值的情況決定的。由于這部分的數(shù)據(jù)無(wú)法前置獲取,我院醫(yī)保管理部門將基準(zhǔn)病種的次均費(fèi)用結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)際情況擬定出參考病種分值單價(jià)。通過(guò)病種分值單價(jià)與各病例的調(diào)整分值與各病例的費(fèi)用比較,初步測(cè)算出各病例的醫(yī)保經(jīng)濟(jì)狀況。
(三)各科室經(jīng)濟(jì)狀況分析
根據(jù)各病例的結(jié)算費(fèi)用明細(xì)的科室費(fèi)用構(gòu)成情況,按比例分配分值初步測(cè)算出各科室醫(yī)保經(jīng)濟(jì)狀況。我院的醫(yī)保管理者通過(guò)查閱病種分值付費(fèi)患者明細(xì)報(bào)表,以及按病種分值付費(fèi)分析科室匯總報(bào)表[12],能直接查看每一份病例以及科室總體的醫(yī)保盈虧情況,進(jìn)行費(fèi)用類別構(gòu)成、醫(yī)?;鹬Ц?、分值情況的分析,有助于科室對(duì)超支費(fèi)用大的病例制定更加有效、精準(zhǔn)的管控方案。
五、結(jié)束語(yǔ)
通過(guò)醫(yī)保管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)、智能審核可疑數(shù)據(jù)分析、按病種分值付費(fèi)的測(cè)算等措施,初步構(gòu)成醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理信息體系,能幫助醫(yī)保管理者及時(shí)掌握醫(yī)保數(shù)據(jù),應(yīng)對(duì)醫(yī)保中心考核,為醫(yī)保管理提供輔助決策支持,從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量及促進(jìn)醫(yī)保基金的合理使用。
作者單位:陳翔 趙展輝 肇慶市第一人民醫(yī)院
參" 考" 文" 獻(xiàn)
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[4]肇慶市醫(yī)療保障局官網(wǎng).關(guān)于實(shí)施肇慶市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知[EB/OL].(2020-11-26)[2022-11-25].http://www.huaiji.gov.cn/xxgk/xylbzj/content/post_2227803.html
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基金項(xiàng)目:肇慶市科技創(chuàng)新指導(dǎo)類項(xiàng)目“醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用及其后評(píng)價(jià)體系”(項(xiàng)目編號(hào):202004031442)。
陳翔(1976.08-),男,漢族,廣東肇慶,本科,正高級(jí)工程師,研究方向:項(xiàng)目管理、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù);
趙展輝(1992.01-),男,漢族,廣東肇慶,本科,項(xiàng)目管理師、系統(tǒng)分析師,研究方向:項(xiàng)目管理。