林亞來 龔妹 施如月 付劍平

摘要?目的：分析在乳腺癌患者的護理工作中，聯(lián)合應(yīng)用心理護理與敘事護理對其睡眠質(zhì)量、疾病應(yīng)對方式的影響。方法：選取2019年9月至2022年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后放療患者62例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組31例，對照組給予心理護理干預(yù)，而觀察組給予心理護理干預(yù)聯(lián)合敘事護理干預(yù)，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）調(diào)查比較2組患者對疾病應(yīng)對方式的差異，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）比較2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的變化。結(jié)果：干預(yù)8周后，觀察組的屈服、回避評分及PSQI評分均顯著低于對照組，觀察組患者的面對評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌術(shù)后放療患者在接受心理護理干預(yù)時，為其提供敘事護理干預(yù)，能讓其在面對自身疾病時選擇積極應(yīng)對方式，并讓其睡眠質(zhì)量顯著提高，值得推廣。

關(guān)鍵詞?敘事護理；心理護理；乳腺癌；疾病應(yīng)對方式；睡眠質(zhì)量

To Analyze the Influence of Narrative Nursing Combined with Psychological Nursing on the Disease Coping Style and Sleep Quality of Breast Cancer Patients

LIN Yalai，GONG Mei，SHI Ruyue，F(xiàn)U Jianping

（Fujian Medical University Affiliated Xiamen Hongai Hospital，Xiamen 362000，China）

Abstract?Objective：To analyze the effect of combined psychological nursing and narrative nursing on sleep quality and disease coping style of breast cancer patients in their nursing work.Methods：From September 2019 to December 2022，62 patients with postoperative radiotherapy for breast cancer who were admitted to Xiamen Hongai Hospital affiliated to Fujian Medical University were selected as research objects.They were randomly divided into the observation group（n=31） and the control group（n=31）.The control group was given psychological nursing intervention，and the observation group was given psychological nursing intervention combined with narrative nursing intervention，The Medical Coping Style Questionnaire（MCMQ） was used to investigate and compare the differences in disease coping styles between two groups of patients.The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） was used to compare the changes in sleep quality between the two groups of patients before and after intervention.Results：After 8 weeks of intervention，the yield，avoidance，and PSQI scores of the observation group were significantly lower than those of the control group.The face to face scores of the observation group patients were significantly higher than those of the control group，and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：When receiving psychological nursing intervention，narrative nursing intervention can be provided for patients with breast cancer undergoing postoperative radiotherapy，which can enable them to choose positive coping styles when facing their own diseases，and significantly improve their sleep quality.It is worth promoting.

Keywords?Narrative nursing; Psychological care; Breast cancer; Disease response methods; Sleep quality

中圖分類號：R737.9；R338.63??文獻標(biāo)識碼：A??doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2023.11.047

在我國老齡化社會進程逐漸加劇的過程中，無論是癌癥發(fā)病率，抑或者是癌癥的死亡率，均表現(xiàn)出逐漸增長的趨勢?，F(xiàn)階段，乳腺癌也成了嚴(yán)重影響女性身心健康和生命安全的一個重要原因^［1］。在治療過程中以及結(jié)束治療后1年，分別有63.3%、50%的乳腺癌患者會出現(xiàn)一系列的疾病適應(yīng)不良問題，如社交障礙、抑郁、焦慮等，在面對自身疾病時往往會選擇消極的應(yīng)對方式，如屈服、回避等，不愿意與其他人交流^［2］；而這種情況一旦出現(xiàn)，則會導(dǎo)致臨床治療結(jié)果受到嚴(yán)重影響，對患者身心健康造成直接威脅，導(dǎo)致其生命質(zhì)量降低^［3］。應(yīng)對方式是指在發(fā)生應(yīng)激事件的過程中，個體為了能有效減輕應(yīng)激作用，緩解自身的心理壓力，保持平衡、樂觀的心理狀態(tài)而自覺采取的心理應(yīng)對方式之一。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，患者選擇積極的應(yīng)對方式，對于改善治療結(jié)局非常重要^［4］。最近幾年，在醫(yī)學(xué)人文理念逐漸推廣的過程中，敘事護理干預(yù)在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，而且其在負性情緒、應(yīng)對方式、疾病適應(yīng)等方面的作用也得到了肯定^［5］。本文選取我院收治的乳腺癌術(shù)后放療患者62例作為研究對象，分析在乳腺癌患者的護理工作中，聯(lián)合應(yīng)用心理護理與敘事護理對其睡眠質(zhì)量、疾病應(yīng)對方式的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2019年9月至2022年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門弘愛醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后放療患者62例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組31例，對照組中，腫瘤分期情況為：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為5例、14例、10例、2例；平均年齡（53.24±7.12）歲；手術(shù)方式為：17例患者為保乳術(shù)，11例患者為乳房根治術(shù)，3例患者為乳房根治術(shù)+重建。觀察組中，腫瘤分期情況為：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別為4例、13例、11例、3例；平均年齡（54.05±7.85）歲；手術(shù)方式為：15例患者為保乳術(shù)，12例患者為乳房根治術(shù)，4例患者為乳房根治術(shù)+重建。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）病理檢查結(jié)果證實為乳腺癌；2）簽署知情同意書；3）術(shù)后進行放射治療；4）意識清楚，無讀寫障礙及言語交流障礙。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）曾接受心理治療或接受抗焦慮、抗抑郁藥物治療；2）嚴(yán)重心血管疾??；3）腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；4）其他部位腫瘤。

1.4?干預(yù)方法

1.4.1?對照組患者給予常規(guī)護理干預(yù)?在入院當(dāng)天，應(yīng)全面評估患者，介紹主管醫(yī)生、病區(qū)布局、環(huán)境、管理制度、相關(guān)注意事項，并做好健康宣教、基礎(chǔ)護理、病情觀察、健康生活方式指導(dǎo)以及出院指導(dǎo)。在常規(guī)護理干預(yù)的同時，為對照組提供心理護理干預(yù)：加強病房巡查，關(guān)注患者情緒，尊重患者，并對患者進行積極鼓勵和支持，針對患者存在的心理障礙，進行常規(guī)心理指導(dǎo)，如果需要可以向主管醫(yī)生反饋，予以邀請心理醫(yī)師進行干預(yù)或者藥物治療。

1.4.2?觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合給予敘事護理干預(yù)?1）干預(yù)人員、地點及形式：在具有良好安全保密性的地方進行干預(yù)，如談話室或舒緩室，干預(yù)前應(yīng)對周圍環(huán)境進行布置，光線應(yīng)柔和，室內(nèi)布置應(yīng)溫馨，并為患者播放舒緩和溫柔的音樂，干預(yù)形式主要為面對面訪談，由腫瘤科護士負責(zé)。2）干預(yù)時間及內(nèi)容：住院期間，患者每周接受2次干預(yù)，而在放療后期則可以結(jié)合患者實際需求每周適當(dāng)增加1～2次，每次的干預(yù)時間為15～30 min。而干預(yù)的具體內(nèi)容如下。第一階段：負責(zé)收集患者的相關(guān)資料，對患者心理社會適應(yīng)水平及各維度的具體情況進行分析。第二階段：采用面對面的敘事形式，在放療早期（1～10次），與患者構(gòu)建信任關(guān)系，對其心理社會適應(yīng)狀態(tài)進行了解，對患者現(xiàn)階段存在的心理困擾進行分析；放療中期（11～20次），對患者治療期間的生活狀態(tài)、社會關(guān)系、家庭關(guān)系進行了解；放療后期（25～30次），對患者疾病接受度進行提升，以積極適應(yīng)新的生活方式，每周一和周三進行干預(yù)，每次干預(yù)時應(yīng)注意避開患者休息、吃飯、治療等時間。第三階段：在患者出院時，完成第2次的資料收集。第四階段：在患者出院后4周，對患者進行電話隨訪，告知其復(fù)查的具體時間，而住院復(fù)查患者則在病房對其資料進行收集，門診患者則約定時間在門診進行治療收集。3）引導(dǎo)患者敘事的步驟：a.與患者多交流，讓其能充分信任醫(yī)護人員，讓護患關(guān)系更加和諧。在患者入院第1周，應(yīng)該與患者熟悉，構(gòu)建良好的護患關(guān)系，對其相關(guān)治療進行了解，如家庭支持、個人興趣、經(jīng)濟水平、社會人口學(xué)等。讓患者身心能保持放松狀態(tài)，與患者主動交流，對其心理困擾進行了解。b.外化問題：在開展敘事護理干預(yù)時，第一步就是對患者進行引導(dǎo)，讓其敘事。引導(dǎo)患者對心理困擾和負面情緒進行傾訴、宣泄；患者在進行傾訴時，應(yīng)尊重并注意保護其隱私，而且應(yīng)適時回應(yīng)患者，不對患者的觀點進行評價，同時也可以向患者分享自己的故事，對護患之間的信任關(guān)系進行強化，讓患者主動訴說，讓其能充分發(fā)泄情緒，以明確患者問題困擾的切入點。對形成的問題命名，從自身問題中將研究對象分離出來，患者如果不愿意提及乳腺癌名稱則可以用其他名稱代替，不僅能讓問題具體化，而且能讓患者對問題的控制感顯著增強，讓患者將自身的精力更多地放在如何解決問題上面。c.解構(gòu)問題：對患者所處社會文化與自我認同的相互關(guān)系進行查找，將這種關(guān)系打破，重新構(gòu)建患者有關(guān)疾病的自我認同，進而對患者的疾病看法進行改變。例如對于接受完全切除手術(shù)的患者來講，患者認為術(shù)后的自己已不再完整，在這種情況下護理人員就可以向患者詢問：“為什么你會怎么想呢？”根據(jù)患者的回答，對患者出現(xiàn)這種想法、認知與其所處社會文化相關(guān)的原因進行查找，從文化背景方面著手，告知患者產(chǎn)生問題的具體原因，從問題當(dāng)中將患者分離出來，以一個旁觀者的角度來看待這一問題。4）改寫：引導(dǎo)患者回顧過往生活中的類似事件，當(dāng)成支線故事，并進一步結(jié)構(gòu)支線故事，對患者自身并沒有發(fā)覺的優(yōu)秀品質(zhì)進行充分挖掘，并進行贊賞和肯定，將優(yōu)秀品質(zhì)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)在的問題上，讓患者解決問題的動力及決心顯著增強。5）外部見證：結(jié)合患者的自身意愿，選擇與醫(yī)護人員、朋友、家人見證自身改變，讓更多人能發(fā)現(xiàn)患者的改變和進步，讓其進步變得更加真實，進而對患者進行鼓勵，讓其能朝著好的方向繼續(xù)發(fā)展和進步。6）干預(yù)期間應(yīng)密切觀察患者病情：在開始訪談之前，應(yīng)在談話室或舒緩室就近準(zhǔn)備好相關(guān)的搶救物品，如對講機、血壓計、血糖儀、靜脈輸液用物等，對患者精神狀態(tài)、生命體征進行評估，在進行訪談時讓其生命體征能保持穩(wěn)定，訪談期間應(yīng)對患者的情緒變化、精神狀態(tài)進行密切觀察，如果患者出現(xiàn)不良情緒，或者是發(fā)生了相關(guān)的不良事件，則應(yīng)針對具體原因進行有效干預(yù)和解決。

1.5?觀察指標(biāo)?1）疾病應(yīng)對方式：疾病應(yīng)對方式通過醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）來調(diào)查^［6］，調(diào)查內(nèi)容為面對（5～20分）、回避（7～28分）、屈服（8～32分），分值與使用該應(yīng)對方式的次數(shù)表現(xiàn)為正相關(guān)；2）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）比較2組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量的變化^［7］，量表總分為21分，分值越低那么睡眠質(zhì)量則越理想。

2?結(jié)果

2.1?2組患者疾病應(yīng)對方式評分比較?干預(yù)8周后，觀察組的屈服、回避評分均顯著低于對照組，觀察組患者的面對評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者干預(yù)前后PSQI評分比較?干預(yù)后，觀察組PSQI評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

3?討論

應(yīng)對方式具體是指個體在遇到壓力以及生活事件時所選擇的行為及認知方式^［8］。在心理應(yīng)激當(dāng)中，應(yīng)對方式是最主要的一種中介調(diào)節(jié)因素，在反應(yīng)結(jié)果與應(yīng)激之間具有非常重要的調(diào)節(jié)作用^［9］。本研究中，相比于對照組，干預(yù)后8周觀察組的屈服、回避評分更低（P<0.05），而面對評分則更高（P<0.05）。研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后放療患者在接受心理護理干預(yù)時，為其提供敘事護理干預(yù)，能讓其在面對自身疾病時選擇積極應(yīng)對方式。因為影視作品對癌癥的塑造存在一定的夸張，而且人民群眾“談癌色變”，導(dǎo)致患者在確診為乳腺癌后，負面認知會被患者內(nèi)化轉(zhuǎn)變成為一種羞恥感，進而讓患者出現(xiàn)各種不良情緒，如自卑、否認、恐懼等，在面對自身疾病時往往會選擇屈服或者是回避的應(yīng)對方式，從心理方面自我封閉，不會談?wù)撚嘘P(guān)患病的相關(guān)話題^［10-11］。采用敘事護理干預(yù)，通過結(jié)構(gòu)問題，對患者的錯誤認知進行打破和糾正，并對患者進行指導(dǎo)，讓其站在旁觀者的角度來對現(xiàn)階段文化環(huán)境與心理問題的相互關(guān)系進行分析，明確問題出現(xiàn)的原因，糾正錯誤認知，提升信心，在面對疾病時患者的心態(tài)能保持積極。除此之外，采用敘事護理，由護理人員來總結(jié)患者的過往類似經(jīng)歷，對其優(yōu)秀品質(zhì)進行挖掘，并進行贊賞和肯定，讓患者能正向評價自己，同時轉(zhuǎn)移到現(xiàn)階段的問題當(dāng)中，通過對患者進行引導(dǎo)，以制定有針對性的解決對策。通過這一過程，能對患者的自我認同進行重塑，而且能改變其應(yīng)對疾病的方式。由此可見，為乳腺癌患者提供敘事護理干預(yù)，能讓其在應(yīng)對自身疾病時選擇積極的方式，讓其疾病適應(yīng)水平顯著提高。

放射治療是現(xiàn)階段臨床治療乳腺癌的主要措施之一，然而在治療的過程中，患者常常會出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，包括負性心理、癌因性疲乏等，進而對其睡眠質(zhì)量造成一定影響^［12］。車文文^［13］等人的研究結(jié)果顯示，輔以針灸治療可有效降低某些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，相比于對照組，干預(yù)后8周觀察組的PSQI評分更低（P<0.05）。研究結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后放療患者在接受心理護理干預(yù)時，為其提供敘事護理干預(yù)，能讓其睡眠質(zhì)量顯著提高。敘事護理作為心理護理干預(yù)實踐之一，充滿了人文關(guān)懷，是以患者的敘事為主，在敘事期間護理人員不僅要認真聆聽，而且應(yīng)結(jié)合具體原理，從不同方面進行全面的結(jié)構(gòu)分析，能對患者出現(xiàn)心理困擾的根本原因進行全面分析和掌握，同時改寫患者敘述的相關(guān)故事，為重新構(gòu)建敘事意義及解決困擾創(chuàng)造便利條件。除此之外，敘事期間，護理人員不僅要認真、耐心傾聽，而且還應(yīng)注意評估患者未表達出的相關(guān)需求，以人為本，充分考慮患者的感受，對患者進行鼓勵，對自身情緒進行充分宣泄，進而改善患者的心理問題，讓其睡眠質(zhì)量得以提高。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后放療患者在接受心理護理干預(yù)時，為其提供敘事護理干預(yù)，能讓其在面對自身疾病時選擇積極應(yīng)對方式，并讓其睡眠質(zhì)量顯著提高，值得推廣。

利益沖突聲明：無。

參考文獻

［1］李雯，魏麗麗，朱永健，等.敘事護理對乳腺癌術(shù)后患者焦慮抑郁及病恥感水平影響的研究［J］.上海護理，2021，21（1）：10-14.

［2］史崔潔.敘事護理對乳腺癌放療患者創(chuàng)傷后成長及癌因性疲乏的影響［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2021，50（4）：350-351.

［3］周芮伊，馮文艷.敘事護理在乳腺癌根治術(shù)后患者負面情緒中的探索及效果［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2021，21（105）：523-524，527.

［4］廖芳，藺波，李萍.敘事護理干預(yù)對乳腺癌患者疾病適應(yīng)及應(yīng)對方式的影響［J］.護理管理雜志，2023，23（3）：163-167，194.

［5］劉林華.敘事護理對乳腺癌患者癌因性疲乏、創(chuàng)傷后成長及心理狀態(tài)的影響［J］.當(dāng)代護士（上旬刊），2022，29（9）：62-65.

［6］劉靜，張梅，馬琴，等.敘事醫(yī)學(xué)護理對放療期乳腺癌患者癌因性疲乏的影響［J］.齊魯護理雜志，2021，27（1）：25-28.

［7］孫婷婷，王丹，張玉梅，等.敘事護理對乳腺癌患者術(shù)后病恥感、心理狀態(tài)及生命質(zhì)量的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合護理（中英文），2021，7（10）：121-123.

［8］鮑詠詠，朱艷，王慧霞.敘事醫(yī)學(xué)模式下的共情護理對乳腺癌改良根治術(shù)患者病恥感和家庭支持的影響［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2023，47（16）：2029-2031.

［9］冷雪.敘事醫(yī)學(xué)護理干預(yù)對老年乳腺癌改良根治術(shù)后患者病恥感及積極應(yīng)對方式的影響［J］.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2020，34（6）：456-458，462.

［10］孫紅霞，胡玉美.敘事護理對乳腺癌患者術(shù)后焦慮抑郁情緒及病恥感的影響分析［J］.婦幼護理，2023，3（13）：3086-3089.

［11］陸亞芳，周小娟，管菁菁，等.敘事護理在乳腺癌術(shù)后患者負性心理和生命質(zhì)量中的應(yīng)用效果［J］.現(xiàn)代護理醫(yī)學(xué)雜志，2022，1（10）：26-29.

［12］曹敏，黃俊婷，王凌，等.敘事醫(yī)學(xué)對乳腺癌根治手術(shù)病人病恥感的影響［J］.安徽醫(yī)藥，2019，23（3）：575-579.

［13］車文文，王丹，楊靜雯，等.針灸防治乳腺癌患者潮熱癥狀臨床實踐指南研究［J］.世界中醫(yī)藥，2022，17（22）：3174-3179.

通信作者：付劍平，E-mail：fjpsfj382@163.com