唐秋燕，楊旭紅，韋小鳳，馮 茜，楊慧中

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

Lance等[1]于1988年首次報道了5例在運動或熱刺激后出現(xiàn)單側(cè)面部潮紅和出汗的病例，并將其命名為丑角綜合征(Harlequin syndrome, HS)[1]。病例研究分析表明，面部潮紅和出汗是由于面部血管舒縮和汗腺交感神經(jīng)支配功能障礙而導(dǎo)致，這分別來自于脊髓的T2-T3和T1水平。HS是由位于非沖洗側(cè)節(jié)前或節(jié)后水平的頸部交感神經(jīng)通路中斷引起的患側(cè)面部、頸部及上肢或胸部皮膚蒼白、無汗，對側(cè)出現(xiàn)代償性的過度潮紅和出汗[2]。HS根據(jù)病因可分為原發(fā)性(特發(fā)性和先天性)和繼發(fā)性(器質(zhì)性和醫(yī)源性)[1]，并以女性更為常見[3]。目前原發(fā)性HS的發(fā)病機制尚不清楚，繼發(fā)性的HS潛在的病理過程包括下丘腦、脊髓中外側(cè)柱、頸交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)后交感神經(jīng)纖維之間的交感神經(jīng)通路的同側(cè)中斷。近年來關(guān)于器質(zhì)性病變和外科手術(shù)后出現(xiàn)的繼發(fā)性HS的報道越來越頻繁，因此在HS的診斷過程中應(yīng)追溯完整的病程、影像學(xué)檢查及外科手術(shù)史，排除繼發(fā)性的原因，根據(jù)癥狀學(xué)診斷為原發(fā)性HS。HS通常是良性和特發(fā)性，大多數(shù)病例不需要手術(shù)或者藥物治療，只有當患者面臨嚴重的社交尷尬才推薦對側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和肉毒桿菌毒素等侵入性較小治療措施[4-5]。

1 誘因與病因

目前大部分HS患者多是在體育運動、熱刺激、辛辣食物或情緒緊張后引起的面部外觀的戲劇性變化。HS的病因非常的多樣化，可分為原發(fā)性(特發(fā)性和先天性)和繼發(fā)性(器質(zhì)性和醫(yī)源性)。在大多數(shù)情況下，這種罕見病的本質(zhì)上是原發(fā)性的，沒有潛在的結(jié)構(gòu)異常。 Guillotton等[6]研究報道108 例HS中就有59例是特發(fā)性的。然而，在大約1/6的患者中[3]，疾病是由潛在疾病或結(jié)構(gòu)性病變引起的。文獻研究表明Pancoast瘤、中上部胸膜神經(jīng)鞘瘤、髓質(zhì)梗死、頸臂神經(jīng)叢病、頸動脈剝離、延長的甲狀腺下動脈壓迫交感神經(jīng)鏈、頸動脈夾層、頸部淋巴畸形等多種器質(zhì)性病變通過損傷交感神經(jīng)通路而導(dǎo)致HS[7-9]。另外嗜神經(jīng)病毒感染和自身免疫性疾病如多發(fā)性硬化癥、脊髓空洞癥是HS的可能原因，但較為少見[10]。近年來外科手術(shù)后繼發(fā)的醫(yī)源性HS的報道越來越頻繁，多繼發(fā)于頸內(nèi)靜脈置管、胸椎硬膜外麻醉、頸椎或縱隔腫塊切除、主動脈夾層術(shù)后、胸椎交感神經(jīng)切除術(shù)、臂叢神經(jīng)阻滯[11-14]。醫(yī)源性HS可能是暫時的，也可能是永久性的。相對于成年人群HS多樣性的病因而言，兒童HS主要由手術(shù)損傷引起[15]。另外HS可以出現(xiàn)在新生兒中，尤其是早產(chǎn)兒，考慮與暫時性下丘腦不成熟有關(guān)。

2 病理機制

HS是以癥狀學(xué)為明顯特征，出汗和臉紅都是交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能，其中血管舒縮和催汗神經(jīng)支配起源于下丘腦[16]，因此深入了解胸頸和面部交感神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是非常重要的。交感神經(jīng)通路有三級神經(jīng)元，一級神經(jīng)元從下丘腦后外側(cè)到脊髓的外側(cè)角，二級神經(jīng)元連接脊髓和頸上神經(jīng)節(jié)，三級神經(jīng)元從頸上神經(jīng)節(jié)支配面部[17]。在交感神經(jīng)通路中節(jié)前動眼神經(jīng)纖維在T1水平離開脊髓，而面部血管收縮纖維在T2和T3水平離開脊髓，節(jié)前神經(jīng)元向后連接星狀神經(jīng)節(jié)，通過椎旁交感神經(jīng)鏈上升到頸上神經(jīng)節(jié)[18-20]。三級神經(jīng)元從這個頸上神經(jīng)節(jié)的嘴部出來，穿過頸內(nèi)動脈(ICA)并支配眼睛和前額，尾側(cè)出來的神經(jīng)元與頸外動脈(ECA)一起伴行，供應(yīng)面部的其余部分(見圖1)。這種交感神經(jīng)通路的損傷，如腦干、胸根和星狀神經(jīng)節(jié)，可導(dǎo)致同側(cè)交感神經(jīng)缺陷而未能做出反應(yīng)，病變對側(cè)出現(xiàn)正?；蜻^度反應(yīng)，被認為是大多數(shù)HS病例的機制[4]。具體表現(xiàn)為單側(cè)支配的交感神經(jīng)阻斷時，同側(cè)沒有皮膚血管舒張和汗液分泌，以響應(yīng)熱、情緒或其他刺激[21]，這就導(dǎo)致代償性對側(cè)交感神經(jīng)過度刺激，解釋了潮紅是由于汗液過度分泌所致。部分HS的病例的可表現(xiàn)為一側(cè)面部、頸部、上胸部及上肢皮膚潮紅和多汗，這是由于上肢接受來自星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維，因此星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)或近端的損傷會導(dǎo)致上肢、頸部和上軀干的血管運動改變，而星狀神經(jīng)節(jié)遠端的損傷只會影響面部[22]。

圖1 丑角綜合征患者交感神經(jīng)通路中節(jié)前動眼神經(jīng)纖維在T1水平離開脊髓，而面部血管收縮纖維在T2和T3水平離開脊髓

3 臨床表現(xiàn)

HS患者多表現(xiàn)為由短時間的運動、熱刺激、辛辣食物和壓力情緒引起單側(cè)面部潮紅和汗出，使人聯(lián)想到在歐洲民間傳說中廣為人知的 Arlequin 黑紅色面具的丑角臉外觀[23]。單側(cè)潮紅和出汗的一面對患者來說最為突出，因此，有癥狀的這一側(cè)最初被誤認為是病理側(cè)。隨著HS的關(guān)注度的上升，逐步認識到HS的臨床表現(xiàn)為患側(cè)皮膚蒼白和無汗，伴對側(cè)正常神經(jīng)支配的面部補償性出現(xiàn)潮紅和汗出，兩側(cè)中線分界明顯。皮膚的不對稱出汗和潮紅主要涉及面部，部分病例可涉及頸部和上胸部及上肢區(qū)域[1]。

4 輔助檢查

HS患者通常皮膚科檢查未見異常，面部無不對稱，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括高級功能正常，其中顱神經(jīng)檢查特別是面神經(jīng)檢查未受損傷。既往的病例報告表明原發(fā)性HS的腦部和頸部的磁共振成像以及胸部的計算機斷層掃描均正常，繼發(fā)性HS可有異常影像學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)表現(xiàn)。因此，應(yīng)及時進行影像學(xué)檢查，以發(fā)現(xiàn)上胸脊髓產(chǎn)生的累及交感神經(jīng)的病變，通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)生理學(xué)檢查可進一步排除其他自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的疾病。

5 診斷

HS的診斷是基于廣泛的臨床癥狀、病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和眼科檢查的過程，然后根據(jù)癥狀和診斷方向進行影像學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)研究，以明確是否為器質(zhì)性疾病繼發(fā)的器質(zhì)性HS或外科手術(shù)等繼發(fā)的醫(yī)源性HS，進一步明確交感神經(jīng)通路的損傷。如果沒有明確的診斷，可以依靠鑒別診斷，進一步的檢查可以排除其他潛在的原因，包括影像學(xué)技術(shù)，如大腦和頸胸脊髓的MRI、頸動脈多普勒超聲、頸部和腦動脈 CT 血管造影以及神經(jīng)生理學(xué)研究。經(jīng)排除繼發(fā)性HS和其他自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的疾病，依靠癥狀學(xué)而診斷的HS考慮為原發(fā)性HS。

6 鑒別診斷

文獻研究表明由于受累結(jié)構(gòu)的密切解剖關(guān)系，約有一半的HS病例伴有同側(cè)瞳孔縮小和(或)上瞼下垂等眼部癥狀，少數(shù)病例甚至可能是更廣泛的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的一部分[17-18]。盡管Horner綜合征、Ross綜合征可能同時出現(xiàn)在交感神經(jīng)鏈損傷患者中，但它們的臨床表現(xiàn)明顯不同。因此HS需要與Horner綜合征、Ross綜合征等疾病相鑒別。

Horner綜合征的特征是眼交感神經(jīng)通路任何部分的損傷引起上瞼下垂、瞳孔縮小和面部無汗癥的臨床三聯(lián)征，最常見的是由脊髓中 C8 水平到 T2 水平的交感神經(jīng)損傷所致。節(jié)前動眼神經(jīng)纖維在T1水平離開脊髓，而支配汗液分泌和面部血管舒縮的神經(jīng)纖維在T2和T3水平離開脊髓。因此，T1以下的病變將導(dǎo)致孤立的HS，但如果它沿著椎旁神經(jīng)節(jié)鏈發(fā)生，HS和Horner綜合征將并存。Horner綜合征與HS都是交感神經(jīng)系統(tǒng)疾病，它們可能獨立發(fā)生或一起發(fā)生，這取決于沿三級神經(jīng)元眼交感神經(jīng)通路的損傷定位[24]。

Ross綜合征是一種有限和選擇性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病變性的自主神經(jīng)功能障礙[25]，和HS相比，涉及具有不同分布和不同程度的損傷的交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)纖維。HS表現(xiàn)出外周皮膚交感神經(jīng)的選擇性異常，Ross綜合征則表現(xiàn)出廣泛的自主神經(jīng)功能障礙，如瞳孔緊張、反射減弱和節(jié)段性無汗。

7 治療

病例報道表明特發(fā)性或先天性HS大多數(shù)是良性的，但神經(jīng)科醫(yī)生和皮膚科醫(yī)生應(yīng)該及時識別，調(diào)查病史，了解潛在病因，以便進行適當?shù)臋z查，并參考神經(jīng)學(xué)檢查來區(qū)分和排除任何病理性HS[3]。一旦排除了所有可能的潛在器質(zhì)性原因，HS通常不需要藥物或者手術(shù)治療，向患者和家屬解釋疾病良好的預(yù)后，建議定期隨訪。對于繼發(fā)性HS的治療應(yīng)集中于解決根本原因。如果癥狀明顯，對患者的日常生活或心理造成嚴重影響，則應(yīng)考慮對側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和肉毒桿菌毒素治療。其中Reddy等[26]認為肉毒桿菌毒素，與同側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)或星狀神經(jīng)節(jié)的重復(fù)阻塞相比侵入性最小，更為值得推薦使用。這些治療方式通過破壞正常的神經(jīng)元從而使正常功能一側(cè)的皮膚發(fā)紅受到抑制，因此也受到很大限制。部分學(xué)者開始探究HS的藥物治療，Naharro-Fernández等[27]報道了奧昔布寧聯(lián)合普萘洛爾對HS患者面部潮紅的頻率、強度和持續(xù)時間都有明顯改善作用，因此認為對于對生活質(zhì)量有顯著影響的HS患者，只要沒有禁忌證，就應(yīng)該考慮奧昔布寧聯(lián)合普萘洛爾治療。

中醫(yī)對多汗的認識歷史久遠，HS患者汗出以頭面部為主，屬于中醫(yī)"但頭汗出"范圍。中藥臨床應(yīng)用廣且副作用小, 容易被患者接受，部分西醫(yī)治療無效的HS患者，可考慮中醫(yī)治療。中醫(yī)認為"但頭汗出"是指僅見頭部或頭項部的多汗, 多由上焦熱盛、中焦?jié)駸?、虛陽上越所致。治療上根?jù)分型可予以玉屏風(fēng)散、桂枝湯、當歸六黃湯、龍膽瀉肝湯等治療。

8 小結(jié)

HS是一種比較罕見的源于交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的綜合征，目前在國外的病例報道較多，國內(nèi)則很少報道相關(guān)病例，其中國外報道的文獻以器質(zhì)性和醫(yī)源性HS居多。已報道的文獻中HS發(fā)病原因具有多樣性，在兒童和成人病例中大多數(shù)本質(zhì)上都是良性的。原發(fā)性HS發(fā)病機制尚不清楚，繼發(fā)性HS的發(fā)病機制則考慮與交感神經(jīng)通路的同側(cè)中斷有關(guān)，但由于支配面部和相關(guān)病變部位的交感神經(jīng)通路是復(fù)雜的，探究HS的發(fā)病機制對提高疾病的認識、指導(dǎo)疾病的診斷和治療及減少醫(yī)源性HS有重要意義。探究HS潛在交感神經(jīng)病變的部位和病因可以借助于癥狀模式、自主神經(jīng)測試結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果的綜合臨床評估。臨床中除了神經(jīng)科醫(yī)生和皮膚科醫(yī)生應(yīng)該對HS提高認識和了解以外，麻醉師熟悉這種表現(xiàn)也是很重要的，因為除了外科手術(shù)之外，還可以在區(qū)域麻醉技術(shù)或血管通路中看到這種表現(xiàn)。目前已報道的HS以良性和特發(fā)性居多，其自發(fā)消退尚未見報道[28]。HS一般不需要特殊治療，只有當面部潮紅、出汗等臨床癥狀對患者的日常生活或心理造成嚴重影響，才推薦選擇對側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和肉毒桿菌毒素。需要注意的是，器質(zhì)性HS即使手術(shù)成功切除了潛在的病變，也不能保證手術(shù)后HS的癥狀會消失。