林淑晶

糖尿病周圍神經(jīng)病變是臨床最為高發(fā)的糖尿病合并癥之一,主要特征為肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)慢性、對稱性麻木、疼痛或感覺減退等［1］。50%～70%糖尿病患者隨著病情進(jìn)展及時間推移均可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等功能障礙。配合中藥內(nèi)服及外用可顯著提高臨床療效。本科室選取60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者為研究對象,對其中30例患者應(yīng)用金匱腎氣丸加減內(nèi)服聯(lián)合中藥塌漬治療方案頗有成效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月～2020年8月本院內(nèi)分泌科收治的60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者為研究對象,應(yīng)用信封法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組30例。試驗(yàn)組男17例,女13例；年齡45～69歲,平均年齡(56.70±5.10)歲；病程3～15年,平均病程(6.40±3.10)年。對照組男16例,女14例；年齡46～ 70歲,平均年齡(57.10±4.90)歲；病程2～16年,平均病程(6.50±2.90)年。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的《糖尿病防治指南》中糖尿病合并周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病史明確,肢體末端出現(xiàn)觸覺、溫覺功能減退或喪失,以肘膝關(guān)節(jié)以下明顯,腱反射及機(jī)體生理電反射減弱或消失,可伴隨不同程度微循環(huán)障礙。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國家衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎陽虧虛、血脈痹阻證：四肢麻木不仁、疼痛難忍,感覺減退或喪失,以手足逆冷畏寒為主,小便清長,神疲乏力,肢末痹痛不舒,舌胖、色暗淡,薄白苔,脈沉澀或弱。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝功能不全者；②合并惡性腫瘤者；③不同意參加臨床實(shí)驗(yàn)者；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤近期應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物者。

1.4 方法 兩組入院后均記錄每日心率、血壓、體溫等生命體征情況,完善相關(guān)理化及影像學(xué)檢查,監(jiān)測患者早餐前后、午餐后及睡前血糖變化情況,并根據(jù)患者血糖水平適當(dāng)調(diào)整降糖藥物用量,維持血糖穩(wěn)定；根據(jù)合并的基礎(chǔ)疾病對癥降壓、降脂等用藥治療。

對照組給予辨證內(nèi)服金貴腎氣丸加減治療。組方：熟地黃25 g、山藥15 g、黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、山茱萸15 g、肉桂15 g、茯苓15 g、丹皮15 g、澤瀉15 g、桂枝15 g、附子10 g、牛膝15 g、炙甘草20 g。水煎至300 ml,1劑/d,分早晚2次空腹溫服。試驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥塌漬治療。中藥塌漬組方：細(xì)辛10 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、乳香15 g、沒藥15 g、白芷15 g。諸藥研磨過篩后調(diào)制成膏狀備用,外敷于四肢末端疼痛、麻木、肢體活動不利之處。予TDP紅外照射20 min,塌漬1次/d,治療結(jié)束后清洗患處,觀察患者局部皮膚變化。兩組均連續(xù)治療7 d為 1療程,共3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果、治療前后的中醫(yī)證候積分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度。①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評估治療前后的各項(xiàng)臨床體征、四肢感覺、溫度、活動度、肌力、體力及自理能力及舌脈等。②治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：肢體感覺及溫覺、活動能力明顯恢復(fù),中醫(yī)證候積分改善≥90%,生活可自理；有效：肢體感覺及溫覺、活動能力較前改善,中醫(yī)證候積分改善75%～89%,生活基本自理；無效：肢體感覺及溫覺、活動能力無明顯改善,中醫(yī)證候積分改善＜75%,生活無法自理。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。③神經(jīng)傳導(dǎo)速度：通過肌電圖誘發(fā)電位儀測量治療前后下肢腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s,分)

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后試驗(yàn)組3015.62±3.77 7.51±2.16a對照組3015.59±3.8110.32±2.52 t 0.0314.637 P 0.9760.000

2.2 兩組治療效果比較 試驗(yàn)組治療總有效率93.33%明顯高于對照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較(n,%)

2.3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前,兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,試驗(yàn)組神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s,m/s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后試驗(yàn)組3039.12±5.15 43.73±2.38a對照組3039.37±5.2040.26±2.55 t 0.1875.449 P 0.8520.000

3 討論

目前臨床對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚未明確,醫(yī)家普遍認(rèn)為人體內(nèi)分泌功能長期紊亂,導(dǎo)致機(jī)體糖類、脂類物質(zhì)代謝障礙,誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)生長因子合成減少,可出現(xiàn)末梢微血管循環(huán)障礙,直接導(dǎo)致周圍神經(jīng)營養(yǎng)缺血缺氧而病變［2-5］。目前臨床以降糖、營養(yǎng)神經(jīng)及促進(jìn)循環(huán)治療為主,在嚴(yán)格控制血糖基礎(chǔ)上提高胰島敏感性,抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng),可顯著改善因微循環(huán)障礙引起的神經(jīng)營養(yǎng)損害。但臨床用藥高昂、不良反應(yīng)多、耐藥性強(qiáng),效果往往不佳［6］。

中醫(yī)將本病歸屬于“消渴”、“虛勞”、“痹證”等范疇,歷代醫(yī)家通過臟腑、陰陽辨證學(xué)說等角度論證,認(rèn)為本病病因以腎陽虧虛、內(nèi)生濕寒、經(jīng)絡(luò)痹阻為 主［3］。糖尿病耗損腎精、氣血,氣失生化,血失濡養(yǎng),脈絡(luò)空虛,血行失氣之統(tǒng)帥,腎氣失血之承載,脈絡(luò)痹阻,不通則痛,久之則筋肉廢用、腐敗,出現(xiàn)肢體萎軟無力、肌肉萎縮、肢體破潰感染。治療當(dāng)以糾正氣血陰陽之虧虛、濕寒瘀痹阻絡(luò)［7,8］。臨床通常應(yīng)用辨證內(nèi)服金匱腎氣丸治療,金匱腎氣丸出自《金匱要略》,主治“腳氣上入,少腹不仁”、“短氣有微飲”。經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷研究,其應(yīng)用廣泛,方中重用山藥、地黃以補(bǔ)脾益氣、滋補(bǔ)腎精、固精防脫,治諸病百損,配山茱萸以行肝腎經(jīng),以補(bǔ)益肝腎之陰陽。結(jié)合黃芪、當(dāng)歸可增強(qiáng)氣血生化之力,為補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)肺柔肝之良品。澤瀉、丹皮、茯苓可利水滲濕,兼補(bǔ)脾益腎。取桂枝、附子、牛膝以引藥直達(dá)病所,與黃芪共奏升陽舉陷、引經(jīng)上行之效,善治手足逆冷、麻木、疼痛諸癥。聯(lián)合中藥外用塌漬,增強(qiáng)藥物走四末、通血脈之效,提高配伍方藥溫中行血、健脾益腎之力。領(lǐng)藥直達(dá)病處,以改善循環(huán)障礙、神經(jīng)營養(yǎng)缺失狀態(tài)。方藥以補(bǔ)益兼通經(jīng)活血,內(nèi)外兼施促藥易達(dá)肢末,滋養(yǎng)筋肉、通利關(guān)節(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,金匱腎氣丸的主要作用靶點(diǎn)神經(jīng)營養(yǎng)因子酪氨酸受體激酶1(NTRK1),其作為神經(jīng)生長因子受體,在糖尿量受損及受體的相互作用期間使葡萄糖的穩(wěn)態(tài)不固定,導(dǎo)致胰島素作用于葡萄糖時發(fā)生不同程度抵抗,其靶點(diǎn)主要參與中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,與糖尿病的周圍神經(jīng)病變有著密切的關(guān)系［4］。既往研究發(fā)現(xiàn)金匱腎氣丸可以提高患者糖耐量,考慮其作用與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)［9,10］。研究還顯示金匱腎氣丸可以調(diào)節(jié)血清中血脂、膽固醇,對α-脂蛋白具有調(diào)節(jié)作用,抑制高脂血癥的發(fā)展［11］。糖尿病患者往往合并脂質(zhì)代謝異常,因此金匱腎氣丸對于糖尿病患者是多項(xiàng)的調(diào)節(jié)作用［5,12］。

本研究結(jié)果顯示,治療后,試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組治療總有效率93.33%明顯高于對照組的73.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,試驗(yàn)組神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究主要分析金貴腎氣丸在藥理學(xué)方面對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的作用,隨診研究的不斷深入,相信金匱腎氣丸的適應(yīng)證會不斷的擴(kuò)大。

綜上所述,金匱腎氣丸加減聯(lián)合中藥塌漬治療方案可有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變患者神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài),抑制神經(jīng)炎癥反應(yīng),恢復(fù)神經(jīng)沖動傳導(dǎo)能力,滋補(bǔ)腎精、溫補(bǔ)腎陽、散寒通絡(luò),臨床效果顯著,值得臨床推廣。