王月云 郭莉

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是由肝炎病毒引發(fā)的全球范圍的病毒性感染疾病,也是慢性肝病的主要類型。慢性病毒性炎癥長時(shí)間侵襲肝臟易導(dǎo)致肝臟炎癥性損傷,進(jìn)而引發(fā)LC,最終導(dǎo)致患者肝臟功能失代償［1］,嚴(yán)重危害患者身體健康甚至是生命安全。據(jù)估計(jì),全球＞2億人口感染乙型肝炎病毒(HBV),其中＞1/4的CHB患者可能發(fā)展為LC或原發(fā)性肝 癌［2］。LC常伴有消化道出血、肝性腦病、感染等臨床并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。肝臟活檢是有創(chuàng)性肝臟活體組織檢查,是LC臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。但其因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高而限制了其應(yīng)用范圍。因此建立無創(chuàng)、便捷的病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)和診斷模型,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并觀察慢性肝病的發(fā)展進(jìn)程,加強(qiáng)對(duì)乙型肝炎相關(guān)LC的早期干預(yù),提高病情診斷的準(zhǔn)確性及科學(xué)性具有重要的臨床意義。本文旨在通過觀察患者外周血RDW、MPV、PLT,探討其在乙型肝炎相關(guān)LC臨床診斷和疾病進(jìn)展中的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2020年5月于本院感染科就診的144例住院和門診患者為研究對(duì)象,其中76例CHB患者作為CHB組,68例乙型肝炎相關(guān)LC患者作為LC組。CHB組中男46例,女30例；年齡25～77歲,平均年齡(52.33±13.74)歲。LC組中男39例,女29例；年齡32～75歲,平均年齡(53.04± 10.16)歲。另選取同期68例健康體檢者作為對(duì)照組,其中男41例,女27例；年齡25～69歲,平均年齡(52.36±12.41)歲。三組研究對(duì)象性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① CHB患者和LC患者符合《慢性乙型肝炎防治指南》［4］的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②LC患者上腹部影像學(xué)資料及肝臟組織活檢符合LC診斷標(biāo)準(zhǔn)；③研究對(duì)象及其家屬知曉研究目的,且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心腦血管疾??；②合并除肝臟之外的其他重要臟器功能障礙或惡性腫瘤；③合并炎性反應(yīng)或急性感染；④合并甲肝、酒精性肝病、自身免疫性肝炎等其他肝臟疾??；⑤近期服用抗凝血、抗炎、拮抗血小板藥物的患者；⑥近期有輸血史的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 責(zé)任護(hù)士于患者入院后單獨(dú)建立患者檔案,包括患者就診史、預(yù)防接種史、疾病史、體征及家族病史等,完善患者的臨床資料。

1.2.2 檢測(cè)方法 患者于采血前3 d清淡飲食,前 1 d夜間禁食至少8 h,于次日清晨采取患者空腹外周靜脈血進(jìn)行抗凝血處理,并檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。①血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)檢測(cè)：采用EK6108 K全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者WBC、LY、RDW、MPV、PLT、PCT等血常規(guī)指標(biāo)；采用STA Compact Max全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑盒檢測(cè)TT、PT等凝血功能指標(biāo)。②生化指標(biāo)檢測(cè)：采用PUZS-300全自動(dòng)生化分析檢測(cè)儀檢測(cè)ALT、AST、ALB及TBIL等生化指標(biāo)。所有檢測(cè)指標(biāo)均按照試劑盒說明書嚴(yán)格操作。

1.2.3 診斷預(yù)測(cè)模型指標(biāo)計(jì)算方法 采用Office辦公軟件計(jì)算診斷預(yù)測(cè)模型指標(biāo),計(jì)算公式如下：RPR=RDW/PLT；APRI=AST/PLT×100；FIB-4=(年齡× AST)/(PLT×ALT1/2)［5-7］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo) 比較三組患者WBC、LY、RDW、MPV、PLT、PCT和TT、PT等指標(biāo)水平。

1.3.2 生化指標(biāo) 比較三組患者ALT、AST、ALB、TBIL等生化指標(biāo)水平。

1.3.3 診斷預(yù)測(cè)模型評(píng)估 繪制APRI、RPR和FIB-4對(duì)乙型肝炎相關(guān)LC診斷價(jià)值的ROC 曲線。

1.3.4 Child-Pugh 分級(jí) 比較LC組不同肝功能 Child-Pugh 分級(jí)患者的血小板參數(shù)水平。采用Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)評(píng)估LC患者肝功能情況,共分為 3個(gè)等級(jí),其中評(píng)分5～6分評(píng)定為A級(jí),評(píng)分7～9分評(píng)定為B級(jí),評(píng)分10～15分評(píng)定為C級(jí)；評(píng)分越高,級(jí)別越高,提示肝臟功能損傷越嚴(yán)重［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)應(yīng)診斷預(yù)測(cè)模型的診斷價(jià)值。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)比較 三組WBC、LY、RDW、MPV、PLT、PCT、TT、PT比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LC組RDW、MPV高于CHB組和對(duì)照組,TT、PT長于CHB組和對(duì)照組,WBC、LY、PLT、PCT低于CHB組和對(duì)照組；CHB組RDW、MPV高于對(duì)照組,TT、PT長于對(duì)照組,WBC、LY、PLT、PCT低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)比較(±s)

表1 三組血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；與CHB組比較,bP＜0.05

組別例數(shù)血常規(guī)指標(biāo)凝血功能指標(biāo)WBC(×109/L)LY(×109/L)RDW(%)MPV(fl)PLT(×109/L)PCT(%)TT(s)PT(s)LC組68 4.30±2.52ab 1.81±0.54ab 18.05±3.82ab 13.87±2.34ab 78.69±15.83ab 0.13±0.03ab 20.45±3.92ab 16.74±4.21ab CHB組76 5.24±1.62a 2.34±0.65a 15.87±2.31a 12.37±1.43a 121.50±18.36a 0.17±0.04a 16.33±2.85a 13.88±3.26a對(duì)照組686.34±1.252.85±0.8414.27±1.2710.02±1.30153.66±29.05 0.23±0.06 13.01±2.2812.53±2.99 F 12.2144.24139.36127.590328.06038.6206.47211.312 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 三組生化指標(biāo)比較 三組ALT、AST、ALB、TBIL水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CHB組ALT、AST水平高于LC組和對(duì)照組,LC組高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LC組ALB水平低于CHB組和對(duì)照組,TBIL水平高于CHB組和對(duì)照組；CHB組ALB水平低于對(duì)照組,TBIL水平高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組生化指標(biāo)比較(±s)

表2 三組生化指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；與CHB組比較,bP＜0.05

組別例數(shù)ALT(U/L)AST(U/L)ALB(g/L)TBIL(μmol/L)LC組68 86.74±92.33ab 90.55±108.08ab 32.87±7.16ab 52.26±66.49ab CHB組76 517.36±519.02a 323.525±347.19a 40.42±4.93a 42.28±54.76a對(duì)照組6813.45±3.5916.94±4.5542.38±2.2113.79±3.77 F 33.19222.81242.1075.740 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 RPR、APRI、FIB-4對(duì)乙型肝炎相關(guān)LC的診斷價(jià)值分析 RPR、APRI、FIB-4對(duì)乙型肝炎相關(guān)LC診斷價(jià)值ROC曲線的AUC分別為0.903、0.850、0.936,敏感性分別為83.66%、85.02%、82.87%,特異性分別為89.11%、75.80%、94.95%(P＜0.05)。見表3,圖1。

圖1 RPR、APRI、FIB-4對(duì)乙型肝炎相關(guān)LC診斷價(jià)值的ROC曲線

表3 RPR、APRI、FIB-4對(duì)乙型肝炎相關(guān)LC的診斷價(jià)值

2.4 LC組不同肝功能Child-Pugh分級(jí)患者血小板參數(shù)比較 LC組患者中肝功能 Child-Pugh 分級(jí)A級(jí) 21例、B級(jí)30例、C級(jí)17例。LC組不同肝功能Child-Pugh分級(jí)患者RDW、MPV、PLT、PCT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。C級(jí)患者RDW、MPV高于A級(jí)和B級(jí),PLT、PCT低于A級(jí)和B級(jí)；B級(jí)患者RDW、MPV高于A級(jí),PLT、PCT低于A級(jí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 LC組不同肝功能Child-Pugh分級(jí)患者血小板參數(shù)比較(±s)

表4 LC組不同肝功能Child-Pugh分級(jí)患者血小板參數(shù)比較(±s)

注：與A級(jí)比較,aP＜0.05；與B級(jí)比較,bP＜0.05

肝功能 Child-Pugh 分級(jí)例數(shù)RDW(%)MPV(fl)PLT(×109/L)PCT(%)A級(jí)2114.64±2.0812.52±1.2389.04±14.860.17±0.05 B級(jí)30 16.27±2.58a 14.07±1.30a 74.25±13.10a 0.13±0.04a C級(jí)17 19.17±2.76ab 16.98±1.27ab 59.54±11.75ab 0.11±0.03ab F 9.2967.23384.10741.379 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

CHB是由肝炎病毒引起的一種常見高發(fā)肝臟疾病,是全球性的衛(wèi)生難題之一。其因傳染性強(qiáng)、發(fā)病率高、傳播速度快,導(dǎo)致全球超過2億患者深受其害［9］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),全球每年死于CHB及其并發(fā)癥的臨床患者可高達(dá)75萬［10］,其中包括LC患者。LC患者早期以乙肝病毒感染、肝組織彌漫性肝纖維化、再生結(jié)節(jié)為臨床主要癥狀,其LC為可逆狀態(tài)。若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并開展治療,即出現(xiàn)以進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死為典型特征的慢性炎癥,導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、免疫系統(tǒng)功能減弱,進(jìn)而發(fā)展為以肝功能衰退伴隨門靜脈高壓為特征的晚期癥狀。因此,對(duì)于LC的早期發(fā)現(xiàn)及早期干預(yù)是治療LC的關(guān)鍵,對(duì)于患者的治療具有重要的意義。肝臟組織活檢(LB)聯(lián)合影像學(xué)檢查能直接、確切診斷患者肝細(xì)胞炎性壞死和纖維化程度,但其臨床接受度低,采樣誤差大且存在較大的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］,從而未得到臨床廣泛應(yīng)用。近年來,通過臨床血液學(xué)指標(biāo)和肝功能檢查指標(biāo)建立無創(chuàng)性診斷指標(biāo),已有研究［12］證明可有效評(píng)估LC發(fā)展進(jìn)程,并證實(shí)其在LC預(yù)后的判斷中具有一定的臨床實(shí)踐價(jià)值。

RDW能反映患者外周血紅細(xì)胞體積大小及分布密度,為紅細(xì)胞形態(tài)相關(guān)參數(shù),也是常見的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),通過血常規(guī)檢測(cè)即可得到。近年來,研究發(fā) 現(xiàn)［13,14］RDW水平的升高與機(jī)體炎癥相關(guān),可指示機(jī)體免疫性肝炎嚴(yán)重程度,并作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)肝炎病毒感染患者肝臟衰竭的病情發(fā)展進(jìn)程。MPV和PLT是反映血小板數(shù)量和體積的重要參數(shù)；有研究表明［15-19］,LC患者因長期受到HBV病毒影響,機(jī)體的免疫功能、造血功能和凝血功能減弱,進(jìn)而導(dǎo)致血小板破壞、PLT降低、MPV增加等血液檢驗(yàn)結(jié)果。上述指標(biāo)對(duì)CHB和慢性丙肝肝纖維化有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn),LC組RDW、MPV高于CHB組和對(duì)照組,TT、PT長于CHB組和對(duì)照組,WBC、LY、PLT、PCT、低于CHB組和對(duì)照組；CHB組RDW、MPV高于對(duì)照組,TT、PT長于對(duì)照組,WBC、LY、PLT、PCT低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。RDW、MPV、TT和PT值在對(duì)照組、CHB組和LC組中呈上升趨勢(shì),PLT、PCT和WBC、LY值呈下降趨勢(shì),提示CHB組和LC組患者體內(nèi)存在不同程度的炎癥反應(yīng),患者凝血功能減弱,血小板被破壞,且LC組破壞程度更為顯著；本研究通過肝功能Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將LC患者的肝功能分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3級(jí),并對(duì)比了LC組不同肝功能分級(jí)患者的RDW、MPV、PCT和PLT,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：C級(jí)患者RDW、MPV高于A級(jí)和B級(jí),PLT、PCT低于A級(jí)和B級(jí)；B級(jí)患者RDW、MPV高于A級(jí),PLT、PCT低于A級(jí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。RDW、MPV在A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)患者中呈依次上升趨勢(shì),PLT、PCT呈依次下降趨勢(shì),提示RDW和MPV水平隨著肝臟纖維化及損傷程度加重而增加,PLT、PCT隨著肝臟纖維化及損傷程度加重而遞減。以上結(jié)果表明RDW、MPV和PLT可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)指示CHB、LC患者肝功能損傷,也證實(shí)了上述研究成果。ALT、AST、ALB和TBIL是反映人體肝功能的主要指標(biāo)。本研究中結(jié)果顯示：CHB組ALT、AST水平高于LC組和對(duì)照組,LC組高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LC組ALB水平低于CHB組和對(duì)照組,TBIL水平高于CHB組和對(duì)照組；CHB組ALB水平低于對(duì)照組,TBIL水平高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證明研究CHB組、LC組患者的肝臟功能受損。本研究利用血液學(xué)指標(biāo)RDW、PLT和生化指標(biāo)ALT、AST構(gòu)建統(tǒng)計(jì)學(xué)診斷模型,模型簡單,過程易操作；通過統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),RPR、APRI、FIB-4診斷乙型肝炎相關(guān)LC的AUC、敏感性和特異性均較高,提示RPR、APRI、FIB-4均能預(yù)測(cè)LC,三種指標(biāo)均具有臨床LC初篩和預(yù)測(cè)價(jià)值,該結(jié)論與桂志兵等［20］的研究結(jié)論相似。但本研究仍存在不足之處：①LC的確切診斷是通過活體取肝臟組織進(jìn)行病理取證,本研究以血液學(xué)檢測(cè)資料和臨床檢測(cè)指南作為指導(dǎo),缺少病理組織學(xué)結(jié)果作為證據(jù)；②本研究受限于研究地點(diǎn)和時(shí)間,樣本量較少,需多中心、大樣本的臨床研究和數(shù)據(jù)回顧進(jìn)一步證實(shí)上述預(yù)測(cè)模型的臨床推廣價(jià)值。

綜上所述,RDW、MPV和PLT的變化能夠?yàn)橐倚透窝紫嚓P(guān)LC患者的臨床診斷提供依據(jù),可作為評(píng)估疾病進(jìn)展的指標(biāo),對(duì)乙型肝炎相關(guān)LC臨床早期診斷和早期干預(yù)有一定的臨床價(jià)值。