劉梅 張娜 賈茹 高琳琳 葛方方

1濟(jì)南市第二人民醫(yī)院體檢中心，濟(jì)南 250000；2濟(jì)南市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，濟(jì)南 250000

腦卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，可能是由患者腦干部分的病變、梗阻引起。臨床上，患者出現(xiàn)吞咽功能障礙后，應(yīng)先查明患者吞咽困難的原因，是吞咽肌的問(wèn)題還是吞咽食物的問(wèn)題，明確原因后，患者可進(jìn)行一系列的吞咽訓(xùn)練［1-3］。目前，臨床中針對(duì)腦卒中后吞咽障礙并無(wú)有效治療以及護(hù)理方案［4-5］。相關(guān)研究提出，通過(guò)攝食訓(xùn)練，對(duì)恢復(fù)患者吞咽功能具有積極參考價(jià)值［6］。攝食訓(xùn)練逐漸應(yīng)用于吞咽困難類(lèi)疾病的治療中，屬于直接療法，更接近患者生理心理需求，臨床應(yīng)用廣泛［7］。冰刺激療法是腦卒中吞咽困難康復(fù)治療的熱點(diǎn)，有研究顯示在老年癡呆治療中具有一定的臨床療效［8-9］。但咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者對(duì)舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度的影響尚不清楚。本研究選取濟(jì)南市第二人民醫(yī)院收治的102 例腦卒中患者進(jìn)行研究，探究咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者對(duì)舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度的影響。

對(duì)象與方法

1.一般資料

回顧性選取濟(jì)南市第二人民醫(yī)院2018年1月至2021年12 月收治的102 例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，以電腦隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，各51 例。對(duì)照組女30 例，男21 例，年齡42～81（63.52±9.63）歲；治療組女31例，男20例，年齡39～79（62.36±9.12）歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有受試者均于入組前4 周內(nèi)經(jīng)頭顱CT 及MRI 等影像學(xué)檢查確診腦卒中，均符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》［10］中腦卒中的臨床診斷，無(wú)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦部手術(shù)史；合并惡性腫瘤；心臟功能障礙或心臟內(nèi)置起搏器等介入機(jī)械；肝腎功能障礙；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病而無(wú)法接受肢體康復(fù)訓(xùn)練；極度抑郁或焦慮等負(fù)面情緒。

該研究由濟(jì)南市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)（2022-04738）。患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

2.方法

兩組患者均于治療4周后評(píng)估臨床療效。

對(duì)照組患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練。唇頰運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：攏唇、抿唇、唇攏縮運(yùn)動(dòng)等；舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：舌伸縮、上抬、左右運(yùn)動(dòng)，抗阻力訓(xùn)練及舌尖舔唇1 圈等；下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：下頜左右側(cè)方運(yùn)動(dòng)，并盡量張口，放松，聲帶閉合；喉上抬訓(xùn)練：持續(xù)進(jìn)行元音發(fā)音，逐漸拉長(zhǎng)、吐出動(dòng)作。20 min∕次，1 次∕d，訓(xùn)練4周。

治療組予以咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療，攝食訓(xùn)練同對(duì)照組。咽部冰刺激：將一次性塑料手套指套內(nèi)分別放入棉棒，于冰箱內(nèi)隔板條系上手套，保持手套懸空，維持棉棒不變形，4 h 后拿出使用。采用冰凍棉棒對(duì)患者患側(cè)面頰、咽喉部進(jìn)行大面積擦拭，輕刺激舌根、軟腭等部位，指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，時(shí)間20 min，2次∕d，訓(xùn)練4周。

3.觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者訓(xùn)練前后視頻透視吞咽檢查（VFSS）評(píng)分、舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度及不良事件。均于治療前后采用多功能數(shù)字胃腸機(jī)對(duì)患者行透視檢查，其中口腔期：口腔內(nèi)食物不能送入咽喉而從口唇流出，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分?？偡譃?～10 分，10 分表示正常吞咽，得分越高提示吞咽功能水平恢復(fù)越好［11］。（2）比較兩組患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度：使患者處以直立位并保持直視前方，并測(cè)量治療前、后患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度情況［12］。（3）比較兩組患者不良事件：記錄兩組患者脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等不良事件發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組患者訓(xùn)練前后VFSS評(píng)分比較

兩組患者訓(xùn)練前VFSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練后，兩組患者的VFSS 評(píng)分均高于訓(xùn)練前，且訓(xùn)練后治療組VFSS評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者訓(xùn)練前后VFSS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者訓(xùn)練前后VFSS評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予以攝食訓(xùn)練，治療組予以咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練，VFSS為視頻透視吞咽檢查

2.兩組患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較

兩組患者訓(xùn)練前舌骨前移、舌骨上移對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。訓(xùn)練后，兩組患者的舌骨前移、舌骨上移距離均高于訓(xùn)練前；且訓(xùn)練后治療組舌骨前移、舌骨上移距離長(zhǎng)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者訓(xùn)練前后的舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度情況（°，）

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者訓(xùn)練前后的舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度情況（°，）

注：對(duì)照組予以攝食訓(xùn)練，治療組予以咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練

3.兩組患者不良事件發(fā)生率比較

治療組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.027），見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者不良事件發(fā)生情況[例（%）]

討論

腦卒中后吞咽障礙是腦血管病影響吞咽中樞和運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)通路所致，表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽黏滯感、咽下困難、吞咽乏力、口腔內(nèi)出現(xiàn)大量泡沫狀痰液。臨床上以康復(fù)治療為主，首先建議到門(mén)診進(jìn)行飲水試驗(yàn)、吞咽的生理評(píng)估。近些年研究顯示，多數(shù)腦卒中后吞咽功能障礙患者均處于輕度吞咽功能障礙范疇，進(jìn)一步提升了臨床學(xué)者攻克腦卒中后吞咽障礙的治療信心［13-14］。攝食訓(xùn)練治療有一定的效果，但仍存在一定的不良事件，所以需要找到一種有效方法進(jìn)一步調(diào)控患者的吞咽功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練后兩組患者的VFSS 評(píng)分均高于訓(xùn)練前，且訓(xùn)練后治療組VFSS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者，有助于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。研究還指出，咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練有助于提高患者在吞咽時(shí)的幅度，另外還能延長(zhǎng)升高后幅度保持不降的時(shí)間［8，16］?；颊叩沫h(huán)咽段開(kāi)放的寬度和開(kāi)放的時(shí)間相應(yīng)增加了，最終起到很好的治療效果。因此，本研究和相關(guān)報(bào)告一致表明了咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者，有助于促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)［17］。咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練可有效促進(jìn)頦舌骨肌和下頜舌骨肌肌力的增加，臨床療效確切［18-23］。其可能與甲狀舌骨肌位置較深，攝食訓(xùn)練難以到達(dá)，發(fā)揮作用有限有關(guān)。咽部冰刺激是近年來(lái)的一種新型康復(fù)訓(xùn)練療法，主要是以肌肉遇冷收縮為基礎(chǔ)原理對(duì)咽部進(jìn)行冰刺激，可提高咽部、軟腭敏感性，促進(jìn)吞咽反射［24-25］。有研究還指出，冰刺激可提高腦卒中后吞咽障礙患者吞咽反射功能，幫助患者提升整體康復(fù)療效［26-29］。此外治療組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者，降低不良事件發(fā)生率。

綜上所述，咽部冰刺激聯(lián)合攝食訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者，有助于提高患者吞咽功能，改善舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度，降低患者不良事件發(fā)生率。