劉偉 解東興 馬娜 馬琳 秦蕊 賈春紅

(1唐山市工人醫(yī)院，河北 唐山 063000；2唐山古冶開灤總醫(yī)院林西醫(yī)院)

化療是乳腺癌患者的術(shù)后全身治療措施，對腫瘤的生長、移植有抑制作用，對于部分腫瘤可達到治愈的目的，但化療在收獲治療效果的同時會伴隨諸多化療副反應(yīng)，如疲乏、惡心嘔吐等，給患者帶來極大的痛苦，影響化療進展〔1〕。且老年乳腺癌患者多合并內(nèi)科疾病，機體耐受能力較弱，若在術(shù)后化療過程中出現(xiàn)副反應(yīng)，可直接影響患者的治療依從性，不利于預(yù)后〔2〕。因此，減輕化療所致副反應(yīng)，改善患者的預(yù)后尤為必要。西醫(yī)常規(guī)綜合治療在化療副反應(yīng)中較為常用，通過針對性干預(yù)，可有效減輕患者的癥狀，但效果并不理想〔3〕。祖國醫(yī)學(xué)認為，乳腺癌屬于“乳巖”范疇，患者經(jīng)手術(shù)后耗傷氣血，正氣虧損，化療后對正氣進一步損傷，耗傷臟腑，影響氣血生化，臨床治療應(yīng)從整體觀念出發(fā)，強調(diào)扶正與祛邪〔4〕。而健脾扶正法中醫(yī)綜合性干預(yù)措施，根據(jù)患者化療后副反應(yīng)情況針對性采取中醫(yī)干預(yù)措施，旨在減輕化療副反應(yīng)〔5〕。本研究將重點分析健脾扶正法中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)在老年乳腺癌術(shù)后化療副反應(yīng)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，并批準實施。前瞻性納入2018年9月至2020年6月醫(yī)院收治的140例老年乳腺癌術(shù)后化療患者，納入標準：(1)病理檢查確診為乳腺癌；(2)根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則》〔6〕中氣虛證、血虛證，結(jié)合臨床實際擬定“氣血虧虛證”，主癥神疲乏力、面色無華，次癥便溏、失眠健忘，舌脈：舌淡，脈細弱；(3)卡氏功能狀態(tài)(KPS)評分〔7〕≥70分；(4)預(yù)計生存期>3個月；(5)至少接受1個周期化療。排除標準：(1)存在精神疾?。?2)合并內(nèi)分泌疾?。?3)近1個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用史及分子靶向治療史；(4)合并心、腦血管、肝腎功能障礙。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。將140例老年乳腺癌患者隨機分為兩組各70例。對照組年齡60～82歲，平均(68.53±2.06)歲；病理分期〔8〕：Ⅱ期30例，Ⅲ期32例，Ⅳ期8例；化療周期1～4個，平均(1.89±0.23)個。觀察組年齡61～79歲，平均年齡(69.01±2.14)歲；病理分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期30例，Ⅳ期11例；化療周期1～4個，平均(1.92±0.25)個。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)綜合治療干預(yù)，觀察組采用西醫(yī)常規(guī)綜合治療干預(yù)+健脾扶正法中醫(yī)干預(yù)，均干預(yù)21 d。

1.2.1西醫(yī)常規(guī)綜合治療干預(yù)方法 (1)皮下注射聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子注射液〔齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號20180810，規(guī)格1.35×108IU(3.0 mg)∶1.0 ml〕，一個化療周期(21 d)僅注射一次，化療日，化療前后各采用鹽酸格拉司瓊(四川寶鑒堂藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20180801，規(guī)格3 ml∶3 mg)，靜脈注射，3 mg/次。(2)常規(guī)干預(yù)：①保持病房空氣清新，環(huán)境干凈整潔。②做好化療藥物用藥宣教，緩解患者的負性情緒；③在嘔吐期間告知患者勿大量進食，而是先補充水分，可用溫?zé)岬奶躯}水，慢慢吞咽；采用溫開水漱口，保持口腔清新。

1.2.2健脾扶正法中西醫(yī)結(jié)合干預(yù) (1)健脾扶正方：白芍15 g、熟地黃9 g、黃芪30 g、枸杞子9 g、炙甘草6 g、阿膠9 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g，惡心嘔吐者，加半夏9 g、竹茹9 g、陳皮9 g、生姜6 g；食欲不振者，加炒萊菔子9 g、焦麥芽30 g、焦神曲12 g、炒雞內(nèi)金9 g、焦山楂12 g；睡眠欠佳者，加茯神15 g、酸棗仁15 g，水煎400 ml為一劑，分為2份，化療當(dāng)天在化療用藥前1 h內(nèi)服用，以后每天早晚分服，1劑/d。(2)中醫(yī)干預(yù)方法：①惡心嘔吐者，穴位按摩，取穴：內(nèi)關(guān)(雙)、中脘、足三里(雙)，操作時間：化療當(dāng)天開始，2 次/d，持續(xù)4 d，共2個周期。操作方法：內(nèi)關(guān)穴：用右手拇指按揉約1 min，以酸脹感為得氣；足三里穴：用大拇指指腹在足三里穴處按壓30 s，再按揉約1 min，兩側(cè)交替進行；中脘穴：用中指按壓約30 s后順時針按摩1 min，以局部酸脹為佳。②失眠患者采用潛陽安神湯足浴。潛陽安神湯組成：苦參30 g，肉桂10 g，銀花藤30 g，牛膝15 g，醋延胡索15 g。每晚1次，1 w為1個療程。(3)中醫(yī)情志調(diào)理：采用移情相制療法，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解患者憂思、恐懼情緒；采用順情從欲法或暗示療法，多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，并針對心理情況采取針對性干預(yù)，緩解患者焦慮、抑郁情緒，指導(dǎo)患者家屬掌握緩解疼痛的簡單方法，減輕身體痛苦及精神壓力。

1.3評價指標 (1)白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比：干預(yù)前及干預(yù)21 d時取患者清晨空腹肘靜脈血3～5 ml，TG16A-WS臺式高速微量離心機(上海盧湘儀離心機儀器有限公司)3 000 r/min離心10 min，離心半徑為10 cm，分離上層血清，采用CELL-DYN Sapphire血細胞分析儀〔雅培貿(mào)易(上海)有限公司〕測定兩組的WBC及中性粒細胞百分比水平。(2)中醫(yī)癥候積分：干預(yù)前及干預(yù)21 d時評估兩組中醫(yī)癥候積分，參照《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》〔9〕中相關(guān)標準，其中主證面色無華、神疲乏力按照癥狀無、輕度、中度、重度計0、2、4、6分，次癥便溏、失眠健忘按癥狀無、輕度、中度、重度計0、1、2、3分，分數(shù)越高患者的癥狀越嚴重。(3)惡心嘔吐：干預(yù)前及干預(yù)21 d時，參照標準〔10〕，其中0級：無惡心嘔吐，Ⅰ級：惡心，Ⅱ級：暫時性嘔吐，Ⅲ級：嘔吐，需治療，Ⅳ級：難以控制的嘔吐。(4)疲乏：采用Piper疲乏自評量表(PFS)〔11〕評估兩組干預(yù)前及干預(yù)21 d時疲乏情況，量表得分0～10分，疲乏情況越嚴重則得分越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗，秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組WBC、中性粒細胞百分比比較 干預(yù)前，兩組WBC、中性粒細胞百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)21 d時，兩組WBC水平較干預(yù)前明顯升高，中性粒細胞百分比較干預(yù)前明顯降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組WBC、中性粒細胞百分比比較

2.2兩組中醫(yī)證候積分比較 干預(yù)前，兩組面色無華、神疲乏力、便溏、失眠健忘及中醫(yī)癥候積分總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)21 d，兩組面色無華、神疲乏力、便溏、失眠健忘及中醫(yī)癥候積分總分均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較分,n=70)

2.3兩組惡心嘔吐情況比較 干預(yù)前，兩組惡心嘔吐分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)21 d，兩組惡心嘔吐分級明顯優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組惡心嘔吐情況比較〔n(%)，n=70〕

2.4兩組疲乏情況比較 干預(yù)前，兩組PFS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)21 d，兩組PFS評分均明顯低于干預(yù)前，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組PFS評分比較分，n=70)

3 討 論

作為乳腺癌患者術(shù)后重要的輔助治療手段，化療可引起癌因性疲乏、惡心嘔吐、食欲減退等諸多副反應(yīng)，尤其是癌因性疲乏及惡心嘔吐最為常見，對患者的心理、生理功能造成嚴重的影響〔12〕。同時老年患者多合并內(nèi)科疾病，機體功能衰退，當(dāng)化療后出現(xiàn)副反應(yīng)時，可能會終止治療進程，不利于預(yù)后〔13〕。目前西醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后副反應(yīng)的方法為常規(guī)綜合治療干預(yù)，包括藥物及非藥物治療，內(nèi)容多為心理咨詢、健康宣教、針對性藥物干預(yù)，但患者的副反應(yīng)癥狀仍有反復(fù)現(xiàn)象，效果有待加強〔14〕。

乳腺癌屬于消耗性疾病，會損耗人的經(jīng)氣，乳腺癌經(jīng)歷手術(shù)后臟腑氣血陰陽均受到重創(chuàng)，病位主要在脾腎兩臟，同時“化療藥”屬于外來之“毒藥”“邪毒”，可進一步導(dǎo)致機體氣血陰陽失衡，臟腑失調(diào)，出現(xiàn)氣血虧虛，治療應(yīng)強調(diào)扶正與祛邪〔15〕。健脾扶正方中黃芪、白術(shù)、炙甘草可益氣健脾、燥濕和中；當(dāng)歸、白芍、熟地黃補血活血；枸杞子、阿膠滋補肝腎，全方合用，共奏扶正健脾、理氣和胃之效；同時根據(jù)患者出現(xiàn)的副反應(yīng)癥狀給藥，進一步提升治療效果〔16〕。但在氣血虧虛的基礎(chǔ)上乳腺癌術(shù)后化療患者還可表現(xiàn)為多種病機變化，若有惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，出現(xiàn)脾胃失和；因便溏等出現(xiàn)口干、舌紅等傷陰表現(xiàn)，因此在扶正與祛邪治標的同時，應(yīng)立法謹守病機，多藥靈活多變，辨證論治〔17〕。而健脾扶正法中醫(yī)干預(yù)內(nèi)容包括健脾扶正方、穴位按摩、足浴及中醫(yī)情志調(diào)理，針對不同病機患者針對性進行健脾扶正法中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)。本研究結(jié)果說明健脾扶正法中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可改善老年乳腺癌術(shù)后化療患者的中醫(yī)癥候積分。健脾扶正法中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方式中健脾扶正方可達到扶正健脾、理氣和胃的效果，同時根據(jù)乳腺癌術(shù)后化療患者出現(xiàn)的副反應(yīng)針對性加用藥物，達到標本兼治的目的，有效改善患者面色無華、神疲乏力、便溏、失眠健忘癥狀。

作為乳腺癌術(shù)后化療患者常見副反應(yīng)，嚴重的惡心嘔吐、疲乏可使患者無法耐受，進而放棄化療，且有研究指出，最大限度降低惡心嘔吐、疲乏程度對改善患者的預(yù)后有積極意義〔18〕。本研究結(jié)果說明健脾扶正法中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可減輕老年乳腺癌術(shù)后化療患者的疲乏及惡心嘔吐程度。分析其原因，惡心嘔吐是因肝氣郁結(jié)、氣郁化火、脾虛濕困、痰濁內(nèi)生，致痰熱搏結(jié)、氣機阻滯、淤血內(nèi)結(jié)，滯于乳中，因此，應(yīng)以調(diào)和脾胃、扶正祛邪為主要治療原則〔19〕。健脾扶正法中醫(yī)干預(yù)中針對惡心嘔吐進行穴位按摩治療，其中內(nèi)關(guān)穴歸手厥陰心包經(jīng)，為八脈交會穴，按摩內(nèi)關(guān)可緩解胃腸平滑肌經(jīng)絡(luò)，寬胸順氣、解痙止痛、和胃降逆，可迅速緩解惡心嘔吐癥狀；中脘屬任脈，為胃之募穴，通過按摩中脘穴，可直達胃經(jīng)絡(luò)，具有溫補之效，有效控制、緩解化療所致的惡心嘔吐癥狀；足三里屬足陽明胃穴，為保健要穴，有雙向調(diào)節(jié)作用，按摩足三里可刺激經(jīng)絡(luò)感應(yīng)，疏通脾胃經(jīng)氣，緩解惡心嘔吐癥狀〔20，21〕。疲乏是因正氣不足，癌毒入侵，耗氣傷血，造成氣血不足，臟腑虛弱，功能失調(diào)，以脾腎虧虛為主，為本續(xù)標實之證，在治療時應(yīng)以虛癥為主，兼夾實證〔22〕。中醫(yī)情志調(diào)理通過采用移情相制療法，轉(zhuǎn)移患者的注意力，改善患者憂思、恐懼、緊張等不良情緒；加之健脾扶正方中黃芪有固表止汗、補氣升陽的功效，且健脾扶正方中黃芪中含有苷類、多糖，有補氣的效果，可增強免疫力，促進造血功能及抗腫瘤和減輕化療副反應(yīng)的作用，進而減輕患者疲乏癥狀〔23〕。此外，本研究結(jié)果說明健脾扶正法中醫(yī)綜合干預(yù)在改善老年乳腺癌術(shù)后化療患者的WBC水平及中性粒細胞百分比并無優(yōu)勢。

綜上，健脾扶正法中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可改善老年乳腺癌術(shù)后化療患者的中醫(yī)癥候積分，減輕惡心嘔吐、疲乏程度。