侯海宇 艾艷平 孟鵬飛

（1. 許昌市立醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461000；2. 許昌中醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461000）

腦積水是由于腦脊液循環(huán)和吸收障礙導致腦脊液在腦室內(nèi)大量蓄積而引起的一種疾病，可導致頭顱擴大和腦功能不足[1]。兒童腦積水多見于先天性疾病，可嚴重影響兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[2]。臨床上對兒童腦積水的主要采取手術(shù)引流進行治療。腦室腹腔分流術(shù)(Ventriculoperitoneal shunt，VPS)是臨床常用的腦積水引流術(shù)之一，該術(shù)式通過建立皮下通道，將腦脊液引流入腹腔，可有效緩解腦脊液循環(huán)障礙和患兒的臨床癥。但該術(shù)式手術(shù)損傷大，且遠期療效不理想[3]。內(nèi)窺鏡第三腦室底部造瘺術(shù)(Endoscopic third floor ventricle histostomy，ETV)將第三腦室與腳間池連通，能有效緩解腦脊液的循環(huán)障礙和臨床癥狀。且具有手術(shù)損傷小，引流路徑短等優(yōu)點，有利于改善患兒長期預后[4]。本研究分別采用VPS和ETV治療40例腦積水患兒，以比較其近遠期療效和安全性，結(jié)果達到了預期目的，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年6月到2022年8月期間收治的腦積水患兒40例，男21例，女19例，平均年齡7.26±3.18 m；平均體重8.52±3.24 kg；腦室額角平均寬度 43.85±4.52 mm；第三腦室平均寬度 9.75±3.18 mm。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為VPS組與ETV組各20例，兩組一般資料比較無差異(P＞0.05)。

納入標準：經(jīng)MRI、CT、腰穿和腦脊液造影等檢查確診；首次行腦脊液分流術(shù)；患兒家屬知情同意。排除標準：嚴重顱內(nèi)高壓；腦脊液分流術(shù)史；手術(shù)禁忌癥；伴發(fā)熱或腦脊液提示感染；交通性腦積水。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

VPS組患兒行腦室腹腔分流術(shù)：手術(shù)前進行腰穿并調(diào)節(jié)好分流泵壓力。于額部顱骨鉆孔，腦室額角放置分流管腦室端，并確認有腦脊液流出。建立皮下隧道后將分流管連接分流泵，腹腔鏡下將分流管遠端放置于肝膈面，縫合固定分流管并縫合傷口，清點器械，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第二天行頭顱CT和腹部平片檢查，比較腦室與術(shù)前的變化，觀察分流管位置有無異常。必要時可在術(shù)后1周再次復查頭顱CT，并根據(jù)患兒的腦室變化和臨床表現(xiàn)變化情況再次對分流泵壓力進行調(diào)節(jié)。

ETV組患兒行腦室鏡下第三腦室底部造瘺術(shù)：采用氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，頭部抬高30°，于右冠狀縫前2 cm、中線旁開3 cm做弧形切口，以磨鉆做5 mm骨孔，銑刀開2 cm×2 cm的骨瓣。剪開硬膜后以鏡鞘穿刺腦室額角，感受到落空感后取出鞘芯，確認有腦脊液流出后從鏡鞘置入內(nèi)鏡。于側(cè)腦室脈絡膜叢和丘紋靜脈的交匯處找到室間孔，經(jīng)室間孔進入第三腦室。在漏斗隱窩和雙側(cè)乳頭體前方的中間位置找到最薄無血管區(qū)，通過電凝做2 mm瘺口，然后采用取栓微導管擴大瘺口至5 mm左右，術(shù)中注意確認瘺口與腳間池是否連通。以可吸收明膠海綿填塞造瘺口皮層，縫合硬膜并使用生物膠封閉硬膜縫隙，復位骨瓣，依次進行皮下和皮膚縫合。術(shù)后應用抗生素防止感染，第二天行腰穿釋放腦脊液，以促進腦脊液循環(huán)，并復查頭顱CT觀察腦室及造瘺口情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術(shù)效果

療效評價：顯效：臨床癥狀明顯減輕或消失，影像學檢查腦室明顯縮小，腦積水量較術(shù)前減少＞50%；有效：臨床癥狀緩解，影像學檢查腦室有縮小，腦積水量較術(shù)前減少15%～50%；無效：臨床癥狀無緩解甚至加重，影像學檢查未見腦室明顯縮小甚至增大，腦積水量較術(shù)前減少＜15%甚至增多。總有效=顯效+有效。

1.3.2 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuronspecific enolase，NSE）與中樞神經(jīng)特異性蛋白β-100（central nervous system specific protein β-100，β-100）水平

血清NSE與β-100以ELISA法檢驗，試劑盒均購于廣州易錦生物技術(shù)有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3.3 神經(jīng)功能缺損程度及智力發(fā)育情況

術(shù)前和術(shù)后6 m分別以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、Gesell發(fā)育診斷量表評價患兒神經(jīng)功能缺損程度及發(fā)育商(Developmental quotient，DQ)。

1.3.4 并發(fā)癥

術(shù)后6 m并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS24.0軟件：計數(shù)資料用例(百分比)（n(%)）表示，行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(±SD)表示，行t檢驗，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果及并發(fā)癥比較

VPS組顯效15例，有效4例，無效1例，總有效率95.00%（19/20），ETV組顯效16例，有效4例，無效0例，總有效率100.00%（20/20），兩組總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。ETV組出現(xiàn)顱內(nèi)血腫1例，顱內(nèi)感染3例，分流阻塞2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為30%，ETV組出現(xiàn)顱內(nèi)血腫1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5%，ETV組并發(fā)癥總發(fā)生率低于VPS組并發(fā)癥總發(fā)生率(P＜0.05)。

2.2 兩組血清NSE與β-100水平比較

術(shù)前，兩組血清NSE與β-100水平均無差異(P＞0.05)。術(shù)后3 d，兩組血清NSE與β-100水平術(shù)后均顯著下降(P＜0.05)。術(shù)后3 d，兩組血清NSE與β-100水平無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組血清NSE與β-100水平比較(±SD, μg·L-1 ）

表1 兩組血清NSE與β-100水平比較(±SD, μg·L-1 ）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05，與VPS組相比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) NSE β-100術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d VPS組 20 32.61±4.82 25.38±4.16* 2.18±0.27 1.57±0.18*ETV組 20 32.28±4.95 24.74±3.17*△ 2.21±0.25 1.49±0.21*△

2.3 兩組NIHSS評分和DQ評分比較

術(shù)前，兩組NIHSS評分和DQ評分均無差異(P＞0.05)。術(shù)后6 m，兩組NIHSS評分均顯著下降，DQ評分顯著升高(P＜0.05)。術(shù)后6 m，ETV組NIHSS評分低于VPS組，DQ評分高于VPS組。較VPS組改善更明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分和DQ評分比較(±SD，分)

表2 兩組NIHSS評分和DQ評分比較(±SD，分)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05，與VPS組相比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) NIHSS DQ評分術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月VPS組 20 29.64±6.28 17.28±3.75* 50.27±6.38 74.60±6.97*ETV組 20 30.05±6.14 12.19±2.83*△ 51.44±6.15 80.49±7.21*△

3 討論

VPS可迅速引流腦積水，改善臨床癥狀，但術(shù)后常易導致感染及引流管堵塞，且二次手術(shù)率較高。并且因引流管需長期保留在患者體內(nèi)，可導致其他風險。EVT重建的腦脊液引流通路更接近生理特點，且引流通道短，無需放置引流管，可避免引流堵塞、感染及二次手術(shù)[5]。本研究中，兩組療效及術(shù)后3 d NSE、β-100水平均無顯著差異，說明兩種術(shù)式近期療效相近。NSE主要分布于神經(jīng)元細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，其水平可反映急性腦損傷的嚴重程度[6]。β-100蛋白能調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞的生長和信號轉(zhuǎn)導，其水平可反映神經(jīng)元細胞和膠質(zhì)細胞的受損情況[7]。本研究中，EVT組患兒術(shù)后6 m的NHISS評分顯著低于VPS組，DQ評分高于VPS組，說明與VPS相比較，EVT治療小兒腦積水可獲得更好的長期預后。原因可能是，EVT構(gòu)建的引流通道更符合生理特點，有助于引流通道的長期通暢和穩(wěn)定；而VPS引流通道長、需放置引流管，可能存在一過性阻塞，影響患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。本研究中，EVT組并發(fā)癥發(fā)生率低于VPS組。造瘺口阻塞是EVT最為嚴重的并發(fā)癥，與VPS的引流阻塞不同的是，EVT引流阻塞多為隱匿性起病，由于長期分流順應性的原因，可能腦室不會明顯增大，但患兒可突發(fā)顱內(nèi)高壓，致死風險較大。EVT引流路徑更接近生理，引流路徑短且沒有在體內(nèi)留存異物。

綜上，VPS和EVT治療腦積水患兒近期療效無差異，但EVT長期預后更好，安全性高。