馮怡凡

（1. 洛陽(yáng)市東方人民醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000；2. 河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000）

子宮肌瘤作為女性生殖器官最常見(jiàn)的一種腫瘤疾病，大部分子宮肌瘤都是肌壁間肌瘤位于子宮肌層內(nèi)[1]，臨床癥狀與腫瘤發(fā)生位置和生長(zhǎng)速度有關(guān)，常表現(xiàn)為子宮出血、腹部包塊、疼痛、月經(jīng)異常、貧血等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康[2]。

手術(shù)作為本病的重要治療手段之一，可通過(guò)切除肌瘤病灶來(lái)達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的[3]。但相關(guān)研究表明[4]，患者術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，使得預(yù)后較差。故如何改善患者預(yù)后已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。

近年來(lái)經(jīng)過(guò)臨床大量研究證實(shí)，子宮肌瘤與雌激素密切相關(guān)，是一種激素依賴(lài)性腫瘤[5]。米非司酮具有抗孕激素及抗糖皮質(zhì)激素的作用，可抑制肌瘤的生長(zhǎng)，現(xiàn)已在臨床為人們廣泛使用[6]。鑒于此，本文旨在從臨床療效、性激素及血流動(dòng)力學(xué)三個(gè)方面探討手術(shù)前后米非司酮輔助治療對(duì)子宮肌瘤患者的臨床影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年8月期間本院收治的152例確診的子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床子宮肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；無(wú)惡性轉(zhuǎn)變趨勢(shì)且具備明顯臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前3 m有激素類(lèi)藥物使用史；合并臟器功能障礙者；合并精神類(lèi)疾病者；對(duì)治療藥物存在禁忌癥者；臨床資料不完整者。

所有患者采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組，各76例。其中觀察組年齡25～48歲，平均35.14±5.37歲；病程3～12 m，平均病程7.48±1.25 m；腫瘤直徑2.23～4.67 cm，平均腫瘤直徑3.58±0.34 cm；腫瘤發(fā)生部位：子宮壁間59例，漿膜下5例，黏膜下8例，混合型4例。對(duì)照組年齡27～47歲，平均36.59±4.68歲；病程3～13m，平均病程7.79±1.47 m；腫瘤直徑2.41～4.48 cm，平均腫瘤直徑3.47±0.39 cm；腫瘤發(fā)生部位：子宮壁間52例，漿膜下7例，黏膜下10例，混合型7例。

兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬均知情治療方案，并書(shū)面簽名同意參與研究。

1.2 治療方法

兩組患者均采用腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)進(jìn)行治療。

對(duì)照組患者氣管插管全麻后以截石位進(jìn)行手術(shù)。在患者臍上2 cm處作一10 mm左右的切口，使用氣腹針進(jìn)行穿刺，建立人工氣腹，使用10 mm Trocar 進(jìn)行穿刺并將其作為主操作孔，置入腹腔鏡，副操作孔為臍兩側(cè)左右的下腹部，放置5 mm Trocar和把持鉗及超聲刀。通過(guò)腹腔鏡觀察腹腔是否與盆腔存在粘連情況以及子宮肌瘤的數(shù)目、大小和位置等，確定切口的大小的方向。對(duì)于瘤蒂較細(xì)的肌瘤可使用超聲刀將其電凝切斷，然后進(jìn)行止血；對(duì)于瘤蒂較粗的肌瘤先使用單極電凝鉤將包膜切開(kāi)，置入電鉤通過(guò)抓鉗將包膜和瘤體鈍性分離，取出瘤體，然后使用0 號(hào)可吸收線對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行 8 字縫合；對(duì)于肌壁間的肌瘤，先切開(kāi)肌瘤最明顯的部位，然后將穿刺針刺入子宮肌層，而后在肌瘤周?chē)⑸? U 垂體后葉素與2～3 mL生理鹽水，再通過(guò)超聲刀切除肌瘤及其周?chē)芾劢M織。在瘤體剔除術(shù)結(jié)束后進(jìn)行電凝止血，對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，取出手術(shù)器械，關(guān)閉腹壁切口。

觀察組患者在對(duì)照組手術(shù)基礎(chǔ)上，于術(shù)前3d開(kāi)始增加口服米非司酮（規(guī)格：10 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000648）10 mg·次-1，Qd，持續(xù)治療3 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)估[8]

治療后根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行療效評(píng)估，顯效：子宮和腫瘤體積與治療前相比較減少＞70%，臨床癥狀基本消失；有效：子宮和腫瘤體積與治療前相比較減少＞50%，臨床癥狀基本消失；緩解：子宮和腫瘤體積與治療前相比較減少＞30%，臨床癥狀得到一定的改善；無(wú)效：未達(dá)到以上療效評(píng)估為無(wú)效?？傆行?顯效、有效和緩解例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo)

分別于治療前1 d及治療3 m后，采集所有患者空腹外周靜脈血3 mL，3000rpm離心10min后分離出血清，采用放射免疫法測(cè)定并比較兩組血清中卵泡刺激激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（Estradiol，E2）、促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）水平。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

于治療前1 d及治療3 m后，采用ACUSON X150多普勒超聲診斷儀（西門(mén)子）對(duì)患者進(jìn)行檢查，記錄患者子宮動(dòng)脈卵巢支的收縮期峰值速度（Maximal velocity，Vmax）、舒張期最小血流速度（Minimum velocity，Vmin）、血流搏動(dòng)指數(shù)（Pulsatility index，PI）及阻力指數(shù)（Resistance index，RI）。

1.3.4 不良反應(yīng)

觀察并記錄患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：發(fā)熱、陰道出血、腹痛、惡心嘔吐、頭暈和乏力，并計(jì)算總不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

兩組患者臨床療效無(wú)明顯差異（χ2=1.118，P=0.290）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較（例（%），n=76）

2.2 兩組患者性激素水平比較

治療前，兩組患者E2、FSH和LH水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者E2、FSH和LH水平均明顯降低（P＜0.05），且觀察組患者低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者性激素水平比較（±SD，n=76）

表2 兩組患者性激素水平比較（±SD，n=76）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 E2(pmol·L-1) LH(U·L-1) FSH(U·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 162.36±15.44 96.09±5.31* 17.64±2.62 15.27±2.35* 16.11±2.71 14.96±2.25*觀察組 162.24±15.37 82.82±5.16*# 17.52±2.51 12.84±2.21*# 16.21±2.42 11.65±2.13*#

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者Vmax、Vmin、PI及RI水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者Vmax、Vmin均明顯降低，PI、RI均明顯升高，且觀察組Vmax、Vmin低于對(duì)照組，觀察組PI、RI高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=76，±SD）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=76，±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 Vmin(cm·s-1) Vmax(cm·s-1) PI RI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 18.39±2.41 12.40±1.22* 65.66±4.36 45.57±2.21* 0.56±0.14 0.76±0.19* 1.56±0.41 2.31±0.62*觀察組 18.26±2.57 8.58±1.13*# 65.43±4.27 40.68±2.17*# 0.59±0.12 0.88±0.23*# 1.53±0.40 2.74±0.70*#

2.4 兩組患者治療的不良反應(yīng)比較

兩組患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（例（%），n=76）

3 討論

子宮肌瘤常見(jiàn)于育齡期和性生活不協(xié)調(diào)婦女，雖然惡變概率較低，但仍不可忽視，隨著子宮肌瘤體積的增長(zhǎng)會(huì)引起一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康。臨床對(duì)其仍應(yīng)采取積極治療，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及疼痛輕等特點(diǎn)，可剔除子宮肌瘤，改善患者預(yù)后。盡管如此，仍有部分患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)新的瘤體，增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。故需尋找更為安全有效的治療方法以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。因子宮肌瘤為性激素依賴(lài)性腫瘤，生長(zhǎng)增殖主要與雌性激素密切相關(guān)，導(dǎo)致患者體內(nèi)的E2、FSH和LH水平呈現(xiàn)高表達(dá)。當(dāng)E2、FSH和LH水平越高時(shí)，患者體內(nèi)的性激素水平被激活刺激多種生長(zhǎng)因子的生物活性作用，促使子宮肌瘤組織的快速生長(zhǎng)[9]。

本研究中，觀察組患者E2、FSH和LH水平均低于對(duì)照組，提示手術(shù)前后米非司酮輔助治療子宮肌瘤有利于改善患者性激素水平。可能是由于使用米非司酮與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠的蛻膜及絨毛組織變性，內(nèi)源性的前列腺素釋放，促使LH、FSH下降[10]。在術(shù)前進(jìn)行預(yù)處理，可抑制孕激素的分泌，降低孕激素水平的分泌。此外，術(shù)前米非司酮的應(yīng)用還可降低子宮部位的血流量，促使肌瘤體的縮小，減少術(shù)中對(duì)子宮周?chē)M織的損傷，從而保護(hù)卵巢功能[11]。術(shù)后通過(guò)調(diào)控雌激素及孕激素水平，進(jìn)一步抑制子宮肌瘤的生長(zhǎng)，使患者快速恢復(fù)，改善E2、FSH和LH水平。

本研究中，觀察組Vmax、Vmin低于對(duì)照組，PI、RI高于對(duì)照組，說(shuō)明手術(shù)前后米非司酮輔助治療可改善子宮肌瘤患者血流動(dòng)力學(xué)。究其原因，可能是由于手術(shù)前米非司酮的使用可減少子宮動(dòng)脈的血流供應(yīng)，使子宮肌瘤的生長(zhǎng)環(huán)境得以改變，進(jìn)而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性壞死，縮小肌瘤體積；術(shù)后通過(guò)降低血流速度來(lái)增強(qiáng)血流阻力，進(jìn)一步降低肌瘤血供，抑制肌瘤的生長(zhǎng)[12]。此外在治療期間，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，并且經(jīng)過(guò)一定處理均自行消退，且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明手術(shù)前后米非司酮輔助治療并不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

綜上所述，手術(shù)前后米非司酮輔助治療子宮肌瘤患者的療效較好，可改善患者性激素水平及血流動(dòng)力學(xué)，促使健康恢復(fù)。但本研究?jī)H僅觀察了3 m的臨床效果，長(zhǎng)期應(yīng)用效果仍不明確，需更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。