肖 康,蘇燕勝

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院，貴州貴陽(yáng) 550014;2.空軍第九八六醫(yī)院，陜西西安 710000

早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤臨床罕見(jiàn)，目前病因尚不明確，缺乏典型臨床癥狀。該病早期可表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難，臨床誤診率高。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高生存率及改善預(yù)后，手術(shù)治療是其首選治療手段，推薦早期行尿道全切術(shù)或尿道端端吻合術(shù)。本院2000年6月至2020年12月共收治早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤4例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

案例1,男，68歲，因發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部包塊40 d就診，于2000年6月15日入院?；颊哂信拍蚶щy表現(xiàn)，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。入院查體發(fā)現(xiàn)尿道球部有1個(gè)2.0 cm×1.6 cm球形包塊，質(zhì)地硬，邊界清，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。泌尿系統(tǒng)B超提示：尿道球部占位性病變。術(shù)前行尿道MRI及尿道造影檢查，結(jié)果提示：尿道球部惡性腫瘤，無(wú)海綿體及前列腺侵犯，無(wú)腹股溝及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Grabstald分期為A期，根據(jù)《美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(AJCC)癌癥分期手冊(cè)第八版》尿道惡性腫瘤TNM分期診斷為T(mén)1N0M0。在硬膜外阻滯麻醉下行尿道全切及恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：尿道球部中分化鱗癌，組織切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞。術(shù)后未給予放化療，定期行B超、MRI檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，現(xiàn)仍在隨訪(fǎng)中。

案例2,男，53歲，尿道出血1個(gè)月，伴初段肉眼血尿。在外院就診，B超未見(jiàn)異常，診斷為尿道炎，給予口服云南白藥、左氧氟沙星膠囊治療7 d，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。于2004年8月22日入院?；颊邿o(wú)尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。入院行尿道鏡檢查見(jiàn)尿道球部9：00方向(截石位)有1個(gè)0.5 cm×0.3 cm的新生物，形狀不規(guī)則，基底部寬，觸及易出血，鏡下取活檢1塊送病理檢查，結(jié)果提示尿道移行性細(xì)胞癌。術(shù)前行盆腔、尿道MRI檢查提示：尿道球部惡性腫瘤，未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Grabstald分期為O期，根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊(cè)第八版》尿道惡性腫瘤TNM分期診斷為T(mén)isN0M0，遂在腰椎麻醉下行局部尿道切除術(shù)+尿道端端吻合術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：尿道球部低分化移行細(xì)胞癌，組織切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞。術(shù)后未給予放化療，定期隨訪(fǎng)5年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

案例3,男，76歲，因發(fā)現(xiàn)會(huì)陰包塊1月余，于2010年3月9日入院?；颊邿o(wú)任何不適。入院查體可觸及尿道球部有1個(gè)2.5 cm×2.0 cm球形包塊，質(zhì)地硬，邊界清，活動(dòng)度差，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。B超提示：尿道球部占位性病變，未侵及海綿體及前列腺。尿道MRI檢查提示：尿道球部惡性腫瘤，腫瘤邊界清晰，未見(jiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因患者合并有2型糖尿病，故給予胰島素調(diào)控血糖至正常范圍后，在硬膜外阻滯麻醉下行尿道全切及恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：尿道球部中分化鱗癌，組織切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞。Grabstald分期為A期，根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊(cè)第八版》尿道惡性腫瘤TNM分期診斷為T(mén)1N0M0，術(shù)后未給予放化療，定期隨訪(fǎng)至今腫瘤未復(fù)發(fā)。

案例4,男，74歲，因排尿困難2月余，肉眼血尿10 d，于2013年12月4日入院?；颊哂?0 d前出現(xiàn)肉眼血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。外院B超提示：前列腺增生凸向尿道?；颊弑辉\斷為前列腺增生，給予口服“非那雄胺片、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊”治療2個(gè)月，癥狀無(wú)任何改善。入院行MRI檢查提示：尿道惡性腫瘤，未見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。Grabstald分期為A期，根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊(cè)第八版》尿道惡性腫瘤TNM分期診斷為T(mén)1N0M0，故在硬膜外阻滯麻醉下行尿道全切及恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)后病理提示：尿道球部中分化鱗癌，組織切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞；免疫組化染色顯示：Ki67>40%、CKpan(+)、CK7灶(+)、CK8(+)、CK19(+)、CK20(-)、EMA(+)。術(shù)后未給予放化療，術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查B超、MRI，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

本組4例尿道球部原發(fā)性惡性腫瘤患者Grabstald分期均

2 討 論

2.1病因 原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤臨床罕見(jiàn)，關(guān)于其病因目前尚不明確，筆者參閱國(guó)外此類(lèi)疾病文獻(xiàn)報(bào)道(約600例)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)自1987年至今文獻(xiàn)報(bào)道的32例病例，認(rèn)為此疾病與尿道炎、性病、人乳頭瘤病毒感染、尿道狹窄等有關(guān)[1-2]。

2.2分期 根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊(cè)第八版》進(jìn)行尿道腫瘤TNM分期。原發(fā)腫瘤(T)：Tx為原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；T0為無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Ta為非浸潤(rùn)性乳頭狀癌，多發(fā)性息肉或疣狀癌；Tis為原位癌；T1為侵及上皮下結(jié)締組織；T2為侵及以下任意結(jié)構(gòu)，尿道海綿體、前列腺、尿道周?chē)∪?；T3為侵及以下任意結(jié)構(gòu)，陰莖海綿體、前列腺包膜以外，陰道前壁、膀胱頸；T4為其他鄰近器官。區(qū)域淋巴結(jié)(N)：Nx為區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估；N0為無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1為單個(gè)淋巴結(jié)，直徑小于或等于2 cm；N2為單個(gè)淋巴結(jié)，直徑大于2 cm且小于5 cm或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑小于或等于5 cm；N3為單個(gè)淋巴結(jié)直徑大于5 cm。有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：Mx為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估；M0為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)；M1為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3臨床表現(xiàn)及診斷 因早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤臨床癥狀不典型，常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難，故臨床易誤診為尿道炎、前列腺增生等疾病，本組4例有2例出現(xiàn)誤診，誤診率高達(dá)50%。此類(lèi)患者多以尿道出血、尿道梗阻、會(huì)陰部包塊等就診，早期可無(wú)明顯癥狀。對(duì)于該病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。早期原發(fā)病灶診斷主要依靠影像學(xué)檢查、尿路造影及尿道鏡檢查，如：多普勒超聲檢查可見(jiàn)原發(fā)病灶及局部浸潤(rùn)情況；MRI檢查除可見(jiàn)原發(fā)病灶外，還可以顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為臨床分期提供依據(jù)；確診需病理檢查[3]。本組4例患者行MRI檢查，癌灶均未侵及海綿體和前列腺，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且4例均為早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤，其中3例為鱗癌，1例為移行細(xì)胞癌。

2.4治療探討 早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤主張以早期手術(shù)治療為主，Grabstald分期

中晚期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤主張采取手術(shù)、化療及放療等綜合治療方案。根據(jù)病理分期、臨床分期等決定手術(shù)方式及范圍，如腫瘤侵犯尿道海綿體或尿道遠(yuǎn)端1/3可行陰莖部分切除術(shù)，切緣應(yīng)距腫瘤2 cm；對(duì)于病理結(jié)果為腺癌，需擴(kuò)大手術(shù)范圍，術(shù)后輔以預(yù)防性放化療；如已有周?chē)鞴偈芾刍騾^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需行尿道腫瘤根治術(shù)(即陰莖全切+盆腔器官切除+淋巴結(jié)清掃術(shù))，并行尿流改道術(shù)，術(shù)后常規(guī)行放化療[5]。

綜上所述，對(duì)于早期原發(fā)性尿道球部惡性腫瘤應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，早期行尿道全切術(shù)或尿道端端吻合術(shù)是其首選治療方法，手術(shù)切口推薦選用人形切口。