應琰妮，郭智濤

（1.廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東廣州510405；2.廣東省第二中醫(yī)院乳腺外科，廣東廣州 510095）

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是一種以乳腺小葉周圍組織中出現(xiàn)非干酪樣肉芽組織、炎癥細胞浸潤的慢性炎癥性疾病，臨床多表現(xiàn)為突然增大的疼痛不甚的乳房腫塊，皮色不變，部分遷延不愈者可形成膿腫、乳瘺，反復發(fā)作，造成乳房外形毀壞，治療極為棘手，給患者帶來長期困擾。其中腫塊型GLM為GLM的較常見類型，激素治療是該型的基礎治療[1]，但復發(fā)率極高。郭智濤副主任中醫(yī)師在絡病理論指導下運用局部刺絡拔罐療法聯(lián)合激素治療腫塊型GLM患者，取得令人滿意的療效。基于此，本研究采用隨機對照試驗，以客觀評價局部刺絡拔罐療法聯(lián)合激素治療腫塊型GLM患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年6月至2022年1月就診于廣東省第二中醫(yī)院乳腺科的符合納入標準的腫塊型GLM患者，共68例，且所有入組患者均為單側發(fā)病。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各34例。

1.2 診斷標準GLM的診斷均經(jīng)穿刺活檢后病理確診；腫塊型GLM的診斷參考林毅主編、人民衛(wèi)生出版社出版的《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學》[2]：乳房不規(guī)則腫塊，形態(tài)邊界不清，局部壓痛或不痛，質(zhì)地稍韌硬，活動度差，局部乳房皮膚微紅或不紅，膚溫正?；蛏愿?，一般不伴惡寒發(fā)熱等全身癥狀，伴有或不伴有腋窩淋巴結腫大。

1.3 納入標準①符合上述腫塊型GLM的診斷標準；②年齡介于18～55歲之間；③初次發(fā)病，納入前未接受其他相關治療方法；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①妊娠期或哺乳期婦女；②合并有重要臟器嚴重疾患或乳房惡性腫瘤的患者；③合并有活動性潰瘍、骨質(zhì)疏松等疾病，不能耐受激素治療的患者；④正在接受類固醇激素治療或抗結核藥物治療的患者；⑤有出血傾向的患者；⑥存在身體或精神障礙，不能配合治療和觀察的患者；⑦依從性差，未按規(guī)定進行治療，或自行加用其他治療措施的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 對照組給予口服甲潑尼龍片治療。用法：甲潑尼龍片（Pfizer Italia s.r.l公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20150245；規(guī)格：每片4 mg/片）口服，第1～2周劑量為20 mg/d，后每兩周減量1次，依次減量至14、8、2 mg/d，維持治療1周?？偗煶虨?周。

1.5.2 治療組在對照組的基礎上加用乳房局部刺絡拔罐治療。操作方法：患者取仰臥位，充分暴露患處乳房，用0.5%碘伏充分消毒后，施治者戴無菌手套，于腫塊突起最明顯點以小號無菌三棱針疾刺3～4次，再以經(jīng)消毒的中號玻璃罐在疾刺處閃火拔罐，待出血約2 mL后去罐，按壓止血后消毒，并予無菌紗塊覆蓋。每2周治療1次，總療程為8周。

1.6觀察指標及療效評價

1.6.1 癥狀體征分級評分情況參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]制定癥狀體征分級評分量表。通過超聲測量患者乳房腫塊最大直徑，并觀察患者乳房皮膚顏色及乳房疼痛情況。具體評分標準如下：（1）乳房腫塊。0分：無腫塊；2分：腫塊最大直徑≤2 cm；4分：2 cm＜腫塊最大直徑≤5 cm；6分：腫塊最大直徑＞5 cm。（2）皮膚顏色。0分：正常；2分：淡紅色；4分：暗紅色；6分：暗紫色。（3）乳房疼痛。0分：無疼痛；2分：觸摸或未觸摸時輕微疼痛；4分：陣發(fā)性熱痛或刺痛、自覺疼痛明顯；6分：顯著持續(xù)疼痛、拒按并有放射痛。觀察2組患者治療前后乳房腫塊、乳房皮膚顏色及乳房疼痛等癥狀體征的分級評分變化情況。

1.6.2 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]，根據(jù)治療前后癥狀體征積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算癥狀體征積分減少率（療效指數(shù)），計算公式為：療效指數(shù)=[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。臨床痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.3 不良反應發(fā)生情況觀察2組患者治療過程中不良反應發(fā)生情況，評價2組的安全性。

1.6.4 復發(fā)情況治療結束后隨訪6個月，觀察2組患者治療有效人群的復發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。計量資料為正態(tài)分布者用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布者（癥狀體征評分）根據(jù)分級量化標準將資料轉化為計數(shù)（分類）資料，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用WilconxonZ檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較表1結果顯示：2組患者的年齡、發(fā)病天數(shù)、體質(zhì)量、距離末次分娩時間等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腫塊型肉芽腫性乳腺炎（GLM）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM） （±s）

表1 2組腫塊型肉芽腫性乳腺炎（GLM）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM） （±s）

組別治療組對照組t值P值平均年齡/歲33.24±4.79 33.47±4.66-0.205 0.838發(fā)病天數(shù)/d 25.59±10.24 27.65±13.98-0.692 0.491體質(zhì)量/kg 59.00±5.65 58.79±4.69 0.163 0.871距離末次分娩時間/個月23.71±10.02 21.06±10.31 1.073 0.287

2.2 2組患者臨床療效比較表2結果顯示：治療8周后，治療組的總有效率為88.23%（30/34），對照組為64.71%（22/34），組間比較（Fisher精確檢驗），治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腫塊型肉芽腫性乳腺炎（GLM）患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM） [例（%）]

2.3 2組患者治療前后主要癥狀體征評分變化情況比較表3～表5結果顯示：治療前，2組患者的乳房腫塊、乳房皮膚顏色和乳房疼痛評分情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的乳房腫塊、乳房皮膚顏色和治療組的乳房疼痛評分情況均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組對乳房腫塊、乳房皮膚顏色和乳房疼痛評分情況的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腫塊型肉芽腫性乳腺炎（GLM）患者治療前后乳房腫塊評分情況比較Table 3 Comparison of breast lump scores between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM）before and after treatment [例（%）]

表5 2組腫塊型肉芽腫性乳腺炎（GLM）患者治療前后乳房疼痛評分情況比較Table 5 Comparison of breast pain scores between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM）before and after treatment [例（%）]

2.4 安全性評價治療過程中，2組患者對相關藥物和治療均耐受良好，均無嚴重不良反應發(fā)生。

表4 2組腫塊型肉芽腫性乳腺炎（GLM）患者治療前后乳房皮膚顏色評分情況比較Table 4 Comparison of breast skin color scores between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM）before and after treatment [例（%）]

2.5 2組患者復發(fā)情況比較表6結果顯示：治療結束后隨訪6個月，治療組的復發(fā)率為6.67%（2/30），對照組為40.91%（9/22），組間比較（Fisher精確檢驗），治療組的復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 2組腫塊型肉芽腫性乳腺炎（GLM）患者復發(fā)情況比較Table 6 Comparison of the recurrence rate between the two groups of patients with mass type of granulomatous mastitis（GLM） [例（%）]

3 討論

肉芽腫性乳腺炎（GLM）是一種良性炎癥性疾病，鏡下可見多灶性、大小不等的非干酪樣肉芽腫以及炎癥細胞浸潤[4]，多見于有生育哺乳史的育齡期女性，尤其是妊娠后5年內(nèi)[5]。近年來，我國的GLM發(fā)病率有逐年上升趨勢[1]。因其具有病程長、反復難愈、易致乳房潰破的特點[6]，故有“炎癥中的癌癥”和“爛乳癰”之稱。目前，該病的病因尚未明確，因激素治療有效，故大多認為與自身免疫、乳管阻塞、細菌感染、乳頭內(nèi)陷等因素相關[5]。治療上，西醫(yī)總以手術、激素、免疫抑制劑、抗生素治療為主，但手術治療創(chuàng)口較大，且不美觀，激素等藥物治療極易復發(fā)[7]，且不良反應較多，如乳房外形改變、影響哺乳、痤瘡、肥胖和誘發(fā)消化道潰瘍等，導致患者無法耐受。目前，在臨床上，有不少學者發(fā)現(xiàn)在中西藥內(nèi)治治療的基礎之上，結合中醫(yī)外治法治療GLM，可取得較好療效[8]。

GLM當歸屬于中醫(yī)學“粉刺性乳癰”“乳瘺”等范疇，目前各醫(yī)家辨證方法雖不同，但普遍認為其基本病機總屬乳絡瘀阻，氣血不暢[9]。這一觀點與絡病理論相合，且符合GLM病情纏綿及反復發(fā)作的特點，也暗合中醫(yī)“久病入絡”“久病在絡”的觀點。絡病理論萌芽于中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中有：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”[10]的記載。后世醫(yī)家對其不斷發(fā)展完善，尤以張景岳、葉天士貢獻最為突出。乳絡亦屬于絡脈，乳之大絡、孫絡、浮絡、血絡以及多條經(jīng)脈別出之絡縱橫交錯、廣泛分布在乳房部。與現(xiàn)代醫(yī)學中的乳管、淋巴管、血管運行乳汁、分泌物、淋巴液、血液的功能近似。絡以通為用，乳絡通則氣血津液得以榮養(yǎng)乳房，濡養(yǎng)乳竅，貫通乳房經(jīng)絡氣血陰陽[11]。若先天乳絡畸形或后天手術、撞擊損傷，又乳絡本細而密小，血行緩慢，易致氣滯血瘀，凝結成塊；或素體急躁易怒、嗜食辛辣，或素體脾虛濕盛，則易致毒邪聚于乳絡，痰凝不散，有形之滯膠結于乳絡，日久肉腐成膿而成本病。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為的輸乳管畸形、堵塞具有一致性。治療上當用行氣、調(diào)血、通絡等法使乳絡條達，氣血暢通，從而達到痞塊自消的目的。因此，本研究從絡病理論出發(fā)，運用局部刺絡拔罐療法聯(lián)合激素治療腫塊型GLM，通過其活血通絡之效[12]，以引郁結之邪氣隨血外泄，使經(jīng)絡得通，營血則生。且拔罐療法可充分祛除瘀血，加強疏通經(jīng)絡之功，以助新血之生。

本研究結果顯示：治療8周后，治療組的總有效率為88.23%（30/34），對照組為64.71%（22/34），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，且治療組對乳房腫塊、乳房皮膚顏色和乳房疼痛評分情況的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，在治療結束后隨訪6個月，治療組的復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明相較于單純激素治療，在絡病理論指導下運用局部刺絡拔罐的中醫(yī)外治法聯(lián)合激素治療腫塊型GLM患者，可有效提高臨床療效，減少疾病復發(fā)。

綜上所述，以絡病理論為指導，采用通絡之法，運用局部刺絡拔罐療法聯(lián)合激素治療腫塊型GLM的療效優(yōu)于單用激素治療，且遠期復發(fā)率更低，操作簡單，安全有效，可為臨床治療肉芽腫性乳腺炎提供一種新的思路與方法。