張虹,林萬慶(通信作者),陳朝元，陳靜，陳瑛玲，吳期濃，林宇琛

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院 (福建福州 350004)

超聲胃鏡是一種將內鏡與超聲技術相結合的消化道檢查技術，是指通過內鏡下實時超聲掃描，獲得消化道層次結構的組織學特征及鄰近器官的超聲圖像，并提供內鏡下與超聲影像的對照圖像。隨著內鏡超聲彈性成像、內鏡超聲引導下細針穿刺術等技術的發(fā)展，超聲胃鏡在黏膜下病變、肝膽胰疾病、消化道腫瘤等消化系統(tǒng)疾病的臨床診斷與鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用[1]。但超聲胃鏡屬于侵入性檢查方式，與普通胃鏡相比，具有檢查時間長、操作復雜的特點，檢查過程中患者易出現疼痛、惡心、嗆咳等不適，難以維持良好的檢查體位，甚至不得不中斷檢查，從而影響檢查結果的準確性及后續(xù)的診療[2]。針刺麻醉是我國所特有的麻醉技術，作為中西醫(yī)結合的典范，得到了國內外的廣泛認可[3]。基于此，本研究旨在探討針刺麻醉在超聲胃鏡檢查中的應用效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—6月在我院消化科門診及住院部行超聲胃鏡檢查的72例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組與對照組，各36例。試驗組男18例，女18例；年齡28～67歲，平均(50.03±11.33)歲。對照組男20例，女16例；年齡25～70歲，平均(51.08±11.75)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咧獣员狙芯磕康?，并自愿簽署知情同意書。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過(批號SQ2021-030-01)。

納入標準：具備超聲胃鏡檢查適應證：懷疑有食管、胃黏膜、十二指腸等上消化道黏膜下腫物，且自愿接受超聲胃鏡檢查；年齡18～80歲。排除標準：妊娠期或哺乳期女性；患有精神疾?。淮嬖谄渌绊懻J知功能與溝通能力的疾?。换加袊乐匦哪X血管、肺部疾??；患有急性重癥咽喉部疾??；腐蝕性食管損傷，且處于急性期；檢查前曾使用過干擾嘔吐反應的藥物或鎮(zhèn)靜、止痛類藥物；需進行麻醉內鏡檢查；臨床資料不全。

1.2 方法

由同1名醫(yī)師使用型號相同的胃鏡對兩組進行超聲胃鏡檢查。

對照組進行常規(guī)超聲胃鏡檢查：檢查前10 min，口服10 ml鹽酸達克羅寧膠漿(達己蘇，揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20041523，規(guī)格10 ml︰0.1 g)；指導患者取左側臥、屈膝體位，常規(guī)進鏡后，在病灶周邊注入0.9%氯化鈉注射液作為介質，待介質充足后，使用微型高頻超聲探頭在病灶周邊進行實時掃描；待病灶超聲圖像清晰后，拍攝圖像，完成檢查，退鏡；由專人記錄患者檢查前后血壓情況，觀察其有無惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生；術后半小時，對患者進行回訪。

試驗組在對照組基礎上應用針刺麻醉進行檢查：檢查前20 min開始實施針刺麻醉；向患者說明相關注意事項及作用，取得患者配合；指導患者取坐位，用聚維酮碘常規(guī)消毒后，用中國無錫佳健醫(yī)療器械有限公司生產的佳健牌(0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm)毫針進行針刺；參照國家技術監(jiān)督局頒布的中華人民共和國標準《腧穴名稱與定位》[4]針刺耳穴神門，淺刺1 mm后用膠帶固定，再針刺雙側合谷穴、內關穴，深度為5～10 mm，待患者有酸、麻、脹感后，用醫(yī)用膠貼固定好毫針，留針20 min再進行檢查；檢查過程中，將雙側合谷穴、內關穴毫針接電針儀(中國無錫佳健醫(yī)療器械有限公司)，參數為疏密波1 Hz，刺激強度(恒流輸出)為患者能接受，且不引起痛苦的最大強度，一般為10～20 mA，持續(xù)至檢查結束；其余操作同對照組。

1.3 評價指標

(1)疼痛程度：分別于兩組檢查過程中、檢查結束后15 min，采用主訴疼痛分級法(verbal rating scale，VRS)評估兩組疼痛程度；取1條10 cm的長直線作為標尺，左端標記為0，代表無疼痛不適，右端標記為10，代表無法耐受的疼痛與不適；指導患者依據自身感受選擇分值；評分越高，表示患者疼痛不適程度越高。(2)平均動脈壓：分別于兩組檢查前及檢查結束時，記錄其血壓波動情況，計算平均動脈壓及平均動脈壓差；平均動脈壓=(收縮壓+2×舒張壓)/3。(3)惡心嘔吐程度[5]：記錄兩組檢查過程中惡心嘔吐次數，并對嚴重程度進行分級；Ⅰ級為≤1次；Ⅱ級為2～3次；Ⅲ級為4～5次；Ⅳ級為≥6次。(4)患者配合程度：采取醫(yī)師自評的方式統(tǒng)計兩組檢查配合程度；優(yōu)秀，指患者無不適感，配合度高；良好，指患者稍有不適，但可忍受，配合度較高；一般，指患者疼痛不適，但尚可忍受，需語言安撫方可配合；較差，患者有劇烈不適感，難以忍受，無法配合檢查。(5)安全性：檢查過程中觀察患者有無出現暈針、滯針、斷針、藥物過敏等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 疼痛程度

試驗組檢查過程中及檢查結束后15 min的VRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組檢查前后VRS評分比較[分，M(Q1，Q3)]

2.2 術中惡心嘔吐

兩組術中惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術中惡心嘔吐發(fā)生情況比較(例)

2.3 醫(yī)師自評患者配合情況

試驗組檢查過程中配合度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組醫(yī)師自評患者配合情況比較(例)

2.4 血壓波動情況

試驗組平均動脈壓波動幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組血壓波動情況比較

2.5 安全性

檢查過程中，兩組均未出現不良反應或暈針、滯針、斷針等不良事件。

3 討論

胃鏡檢查作為一項侵入性檢查，在患者處于清醒狀態(tài)時對其咽喉部的刺激性較強，加之胃受到外物刺激、注入氣體產生痙攣等因素的影響，患者多出現較強的不適感，易發(fā)生疼痛不適、惡心、嗆咳等反應，難以維持檢查體位，可影響內鏡觀察及拍攝圖像的質量，并可使患者產生恐懼、緊張、不安等負性心理，難以配合檢查，甚至拒絕再次檢查。與普通胃鏡相比，超聲胃鏡具有檢查時間長、操作復雜等特點，檢查過程中患者更易出現上述不適感，故需提高患者舒適度及配合度。

目前，無痛內鏡技術在臨床得到大力發(fā)展，其具有患者痛苦少、圖像穩(wěn)定、清晰等優(yōu)點，是內鏡診療的發(fā)展方向，但無痛內鏡仍可引起呼吸抑制、呼吸暫停、恢復延遲、復蘇后藥物副作用等不良反應，尤其是老年患者[6-7]；加之無痛內鏡檢查費用高、術中監(jiān)護要求較高、檢查后觀察時間長、臨床禁忌證較多、患者接受度低等，限制了其臨床應用[8]。此外，由于超聲胃鏡檢查中需注入大量脫氣水，可增加麻醉風險，提高誤吸可能性，故目前超聲胃鏡的無痛化運用率遠低于無痛胃腸鏡[2]，臨床應用存在局限性。

針刺麻醉技術是基于針刺治療各種疾病引起的疼痛以及傳統(tǒng)針灸學經驗的基礎上，將針刺療法與外科手術相結合的一種特色麻醉方法。除了具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用外，針刺在治療惡心嘔吐、促進胃腸功能恢復方面的應用也較為廣泛，且在治療麻醉手術后惡心嘔吐的效果也得到多項研究證實。有文獻證實[9]，針刺不僅能減少胃鏡檢查導致的惡心、嘔吐、疼痛等不良反應，還能改善患者緊張焦慮的狀態(tài)，降低5-羥色胺的血液濃度，且能緩解因異物反應導致的胃部痙攣，從而降低表面麻醉藥物的使用劑量?，F代醫(yī)學研究認為，針刺能促進腦內嗎啡樣物質的釋放，產生中樞麻醉作用，并能抑制外周炎癥致痛因子分泌，發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛的作用，進而降低外周乃至中樞感覺神經的興奮性[10]。平紹生等[11]的研究發(fā)現，腹腔鏡膽囊切除術后針刺鎮(zhèn)痛可達到藥物鎮(zhèn)痛的效果，并具有較高的安全性。陳敏捷[12]、徐張迎等[13]的研究發(fā)現，針刺麻醉可有效減少胃鏡檢查患者不良反應發(fā)生率，減輕疼痛感。劉怡[14]、陳志勤[15]研究發(fā)現針刺麻醉在結腸鏡檢查中具有良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性。鄭興云等[16]的研究發(fā)現，針刺治療可縮短檢查操作時間，減輕腸鏡檢查后患者的腹部脹痛癥狀。劉楊和熊利澤[17]總結了近年來針刺麻醉的相關報告，證實針刺麻醉在圍手術期具有獨特的應用優(yōu)勢。有文獻證實，術中應用針刺麻醉能穩(wěn)定患者的平均動脈壓[18]。

中醫(yī)學認為“惡心”“嘔吐”的發(fā)病機理為胃失和降、胃氣上逆，故應以和胃降逆為治療原則。超聲胃鏡檢查過程中，外物侵入及大量注氣注水可破壞機體的穩(wěn)定，加之受檢者情緒緊張、中焦氣機阻滯、運行不暢，故易出現諸多不適。針刺是一種基于中醫(yī)理論體系整體觀與辨證論治原則的外治法，可通過經絡聯絡內外、溝通上下，使臟腑氣機趨向正常，氣血運行通暢?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調氣”，即用適宜的毫針刺激機體，可通過調節(jié)經氣，激發(fā)正氣，使機體產生興奮或抑制的雙向效用，在不同水平上同時對多個器官功能產生影響，并綜合調節(jié)全身各系統(tǒng)的功能，提高自我調節(jié)功能，從而使機體的生理狀態(tài)趨于正常。

有文獻[19]記錄，在甲狀腺手術中應用針刺麻醉鎮(zhèn)痛，一般選擇雙側合谷和內關穴。江明等[20]的研究發(fā)現，在腹腔鏡膽囊切除術中應用針刺輔助麻醉進行鎮(zhèn)痛時，選擇合谷、內關，足三里等穴位可有效減輕患者疼痛程度，減少麻醉藥用量，減輕患者術后不良反應。在進行超聲胃鏡檢查時，由于患者多會出現疼痛、惡心、嗆咳、緊張不安等不適，故以循經選穴為理論指導，選擇合谷穴、內關穴作為主要穴位，耳穴神門作為次要穴位。合谷穴出自《靈樞·本輸》，別名虎口，屬手陽明大腸經，原穴，在手背第1、2掌骨間，第2掌骨橈側中點處，可鎮(zhèn)靜止痛、通經活絡。合谷，合，匯也、聚也，為大腸經氣血會聚于此之意。內關穴出自《靈樞·經脈》，屬手厥陰心包經之絡穴，位于前臂掌側，曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，可寧心安神、理氣止痛。內關又屬陰維脈，為八脈交會穴之一?！镀娼洶嗣}考》曰：“陰維脈上胸膈，挾咽”，有寧心安神、理氣止痛、寬胸和胃的作用，能調整三焦，平衡胃腸功能，治療惡心嘔吐、胃痛?！堆浛佳ň帯分^：內關主“翻胃膈氣，中滿痞脹，脾胃不和”。合谷為手陽明大腸經穴，具有利咽喉、鎮(zhèn)痛、和胃通腸之功能，二者合用，可達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、寬胸止嘔的目的；耳穴神門位于三角窩處，在耳廓左右腳分岔處稍上邊，主治失眠、多夢。有文獻證實，針刺神門具有鎮(zhèn)痛、麻醉的效應[21]，同時可鎮(zhèn)靜、安神，緩解患者的焦慮情緒[22]。本研究結果顯示，試驗組檢查過程中及檢查結束后15 min的VRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組術中惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組檢查過程中配合度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；試驗組平均動脈壓波動幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

綜上所述，針刺麻醉在超聲胃鏡檢查中的應用效果良好、安全性較高，可有效緩解患者疼痛不適感，減輕應激反應，提高其檢查配合度，穩(wěn)定平均動脈壓。