季 梅，王子川，楊 進(jìn)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

沙參麥冬湯加減治療慢性支氣管炎臨床療效的Meta分析

季 梅，王子川，楊 進(jìn)△

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

目的:系統(tǒng)評(píng)價(jià)沙參麥冬湯加減治療慢性支氣管炎(CB)的臨床療效及安全性。方法:計(jì)算機(jī)檢索和篩選2015年6月前國內(nèi)外電子數(shù)據(jù)庫(5個(gè)中文和2個(gè)英文數(shù)據(jù)庫)發(fā)表的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1版進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及其協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:納入11篇文獻(xiàn)1169例CB患者(治療組593例，對(duì)照組576例)。Meta分析結(jié)果顯示，沙參麥冬湯能提高臨床有效率，縮短患者的癥狀控制時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)論:單獨(dú)或聯(lián)合使用沙參麥冬湯加減治療CB的臨床療效優(yōu)于未使用沙參麥冬湯加減的西醫(yī)常規(guī)治療。

沙參麥冬湯;慢性支氣管炎;系統(tǒng)評(píng)價(jià);meta分析

慢性支氣管炎(chronic bronchitis，CB，以下簡(jiǎn)稱慢支)是一種常見的慢性非特異性呼吸系統(tǒng)疾病，主要臨床特征是反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咯痰、陣發(fā)性胸悶或伴有喘息［1］，屬于中醫(yī)“咳嗽”“哮喘”“痰證”“飲證”范疇［2］。西醫(yī)治療慢支短期癥狀控制效果比較理想，但有些藥物長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生耐藥性或發(fā)生不良反應(yīng)［3］。中醫(yī)藥治療本病通過調(diào)理全身氣血陰陽，較西醫(yī)有一定的優(yōu)勢(shì)［4］。沙參麥冬湯是治療該病(尤其是肺胃陰虛型)的常用方劑，臨床應(yīng)用多年療效顯著并有大量臨床研究報(bào)告。本研究對(duì)沙參麥冬湯加減方治療慢支的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)分析，為其在慢支治療中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫、讀秀學(xué)術(shù)搜索和PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫。文獻(xiàn)語種限制為中、英文，檢索時(shí)限在2015年6月前。中文檢索詞“沙參麥冬湯”、“支氣管炎”、“慢性支氣管炎”;英文檢索詞“Shashen Maidong Soup”、“Radix Ophiopogon Soup”、“bronchi*”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或者半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(quasi-RCT);研究對(duì)象:符合慢支的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療組和對(duì)照組的基線情況基本一致，具有可比性;干預(yù)措施:治療組沙參麥冬湯加減或沙參麥冬湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療包括抗炎、化痰、解痙、脫敏及糾正酸中毒;主要結(jié)局指標(biāo):臨床療效:控制或治愈、顯效、有效及無效，總有效率=(控制或治愈+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)。其中控制或治愈:癥狀和體征已經(jīng)徹底消失;顯效:臨床癥狀基本消失及肺部哮鳴音明顯減輕;有效:臨床癥狀改善，肺部哮鳴音有所減少;無效:癥狀和肺部哮鳴音基本未改善甚至加重。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);資料數(shù)據(jù)不全;隨機(jī)交叉試驗(yàn)、案例報(bào)道、綜述、動(dòng)物試驗(yàn)、定性研究等;具有咳嗽、咯痰、喘息癥狀的其他非支氣管性疾病。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1版［5］對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括隨機(jī)分配方法、分配方法隱藏、參與者設(shè)盲、分析者設(shè)盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源7個(gè)方面。“是”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“否”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，“不清楚”表示文獻(xiàn)未提供足夠或者確切的信息。

1.4 數(shù)據(jù)提取和分析

2名評(píng)價(jià)員閱讀搜索到所有文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，獨(dú)立篩選可能相關(guān)的研究，并應(yīng)用事先設(shè)計(jì)好的表格從原始文獻(xiàn)中提取數(shù)據(jù)，如遇到分歧通過討論解決。資料提取包括題目、作者、發(fā)表年限、研究設(shè)計(jì)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療組、對(duì)照組、結(jié)局指標(biāo)。資料提取后采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)類型分為二分類變量和連續(xù)性變量，前者采用優(yōu)勢(shì)比(Odds Ratio，OR)，后者采用均數(shù)差(mean difference，MD)表示效應(yīng)值，均以效應(yīng)值及95%可信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示。Q和I2用來進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≤0.1或I2≥50%表示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型并分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因;當(dāng) P ＞0.1或I2＜50%采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。漏斗圖分析是否發(fā)生發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出128篇中文文獻(xiàn)(CNKI 51篇，CBM 23篇，VIP 18篇，萬方6篇，讀秀30篇)，去除73篇重復(fù)文獻(xiàn)后，剩余55篇。閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后，32篇待進(jìn)一步篩選。仔細(xì)閱讀全文后，排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)11篇，治療組不符合本次研究5篇，對(duì)照組不是西醫(yī)常規(guī)治療3篇，涉及疾病不是CB的2篇，最終納入11個(gè)供定量分析研究。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及基本特征

表1圖1顯示，11篇文獻(xiàn)共涉及慢支患者1169例，治療組593例，對(duì)照組576例。其中治療組8篇［6-13］為沙參麥冬湯加減，3篇［14-16］為沙參麥冬湯加減+西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組均為西醫(yī)常規(guī)治療。納入的研究基線具有可比性，但均有不同水平的偏倚。9篇［7-14，16］只提及“隨機(jī)”未描述具體的隨機(jī)方法，1篇［6］提及“按就診順序標(biāo)號(hào)”，1篇［15］提及“隨機(jī)數(shù)字化”;所有研究均未描述分配隱藏方案及盲法;所有研究均完整報(bào)道了研究結(jié)果，無選擇性報(bào)道結(jié)果。

圖1 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖(a)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖和(b)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

表1 納入分析11篇文獻(xiàn)的基本信息

2.3 結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 臨床療效 11個(gè)研究都報(bào)道了臨床療效，其中8篇［6-13］是沙參麥冬湯加減與西醫(yī)常規(guī)治療的比較，各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2= 4.40，P=0.73，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。圖2顯示，沙參麥冬湯加減的臨床有效率高于西醫(yī)常規(guī)治療 (OR:4.61，95%CI:2.94～7.22，P ＜ 0.00001)。

3篇［14-16］是沙參麥冬湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與西醫(yī)常規(guī)治療的比較，各研究結(jié)果間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=0.31，P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。圖2表示沙參麥冬湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的臨床有效率高于西醫(yī)常規(guī)治療(OR:5.52，95%CI:1.99～15.27，P=0.01)。

圖2 配合沙參麥冬湯加減與西醫(yī)常規(guī)治療慢支臨床療效的Meta分析

2.3.2 癥狀控制時(shí)間及住院時(shí)間 4個(gè)研究［7，10，12，13］比較了癥狀控制時(shí)間及住院時(shí)間的長(zhǎng)短，各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(癥狀控制時(shí)間: I2=62%;住院時(shí)間:I2=57%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。圖3顯示，沙參麥冬湯加減與西醫(yī)常規(guī)治療比較，癥狀控制時(shí)間短(MD:－2.84，95%CI:－3.40～－2.28)及住院時(shí)間短(MD:－3.22，95%CI:－3.70～－2.73)。

圖3 沙參麥冬湯加減與西醫(yī)常規(guī)治療慢支患者癥狀控制時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比的meta分析

2.4 不良反應(yīng)

3個(gè)研究［6，9，16］討論了不良反應(yīng)，其中2個(gè)［6，9］僅提及未出現(xiàn)不良反應(yīng)情況;1個(gè)［16］較具體地比較了不同干預(yù)措施后患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括胃腸道不適、皮疹、頭痛頭暈，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 發(fā)表偏倚評(píng)估

以臨床有效率為結(jié)局指標(biāo)比較沙參麥冬湯加減(或者聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療)和西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)納入的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示圖形不是很對(duì)稱(圖4)，提示可能存在發(fā)表偏倚。

圖4 基于臨床療效指標(biāo)的發(fā)表偏倚圖

3 討論

慢支是一種臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如果得不到及時(shí)治療，5年內(nèi)很有可能并發(fā)阻塞性肺氣腫，10年后可能發(fā)展為肺源性心臟病，因此需要引起高度注意［17］。西醫(yī)治療該病多采用抗生素、糖皮質(zhì)激素和氣管擴(kuò)張劑、化痰劑等，對(duì)急性發(fā)作者效果較好，但不良反應(yīng)較多［17］。中醫(yī)認(rèn)為無論外感內(nèi)傷，咳嗽均屬于肺臟受邪，肺氣失宣、傳變至脾腎等臟，致肺脾兩虛，易耗氣傷陰，故治療多選擇滋陰潤(rùn)肺、化痰止咳［18］。沙參麥冬湯方出自清代名醫(yī)吳鞠通的《溫病條辨》，一般由沙參、玉竹、生甘草、冬桑葉、麥冬、生扁豆、花粉組成，具有甘寒養(yǎng)陰、清熱潤(rùn)燥、滋養(yǎng)肺胃的功效，主要針對(duì)溫病后期燥傷肺胃陰分。該證多見于各種肺部感染性疾病和呼吸道多種傳染性疾病的后期［19］?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，沙參中的多糖、糖苷等能夠提高患者的免疫力，起到祛痰和抗真菌感染的作用，整個(gè)沙參麥冬湯具有抗炎、保護(hù)胃黏膜、提高免疫力等功效［15］。目前，沙參麥冬湯治療慢支有效性、安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析幾乎沒有相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，沙參麥冬湯加減方(或者聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療)治療慢支能進(jìn)一步提高臨床有效性，縮短癥狀控制時(shí)間及住院時(shí)間;其中結(jié)局指標(biāo)臨床有效率無異質(zhì)性，癥狀控制時(shí)間和住院時(shí)間均存在異質(zhì)性。出現(xiàn)異質(zhì)性的原因可能是因?yàn)榘Y狀改善和程度減輕等情況評(píng)判存在主觀的人為因素，不能得到完全的統(tǒng)一。3個(gè)研究報(bào)道［6，9，16］表示，服藥期間不良反應(yīng)小，Meta分析的結(jié)果說明在慢支治療過程中單獨(dú)使用或配合使用沙參麥冬湯加減方的臨床療效提高顯著。

雖然做了大量的文獻(xiàn)檢索，但只有數(shù)量有限的研究符合統(tǒng)計(jì)研究，因此降低了結(jié)論的清晰性和準(zhǔn)確性，且大多數(shù)RCT的方法學(xué)質(zhì)量偏低，具有較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。大部分試驗(yàn)只提及隨機(jī)化，但隨機(jī)化、分配隱藏的過程尚無說明，故對(duì)研究結(jié)果需要謹(jǐn)慎分析。通過對(duì)研究結(jié)果的分析可以看出，目前沙參麥冬湯加減治療慢支的RCT研究存在一些問題:一是納入研究的試驗(yàn)均為國內(nèi)研究;二是納入研究的樣本量偏小，缺少高質(zhì)量、大樣本的研究;三是納入的研究方法學(xué)質(zhì)量偏低，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)普遍偏高，隨機(jī)及分配隱藏的方法不清楚;四是治療組中沙參麥冬湯的加減方藥和對(duì)照組中西醫(yī)常規(guī)治療的具體藥物不統(tǒng)一;五是缺少對(duì)參與患者的長(zhǎng)期跟蹤隨訪;六是大多數(shù)研究未提及患者服藥期間不良反應(yīng)情況，無法進(jìn)行安全性分析。

綜上所述，沙參麥冬湯加減方治療慢支的有效性和安全性高于西醫(yī)常規(guī)治療，但由于納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低、樣本量偏小等限制，該結(jié)果僅作為臨床應(yīng)用的參考。今后需要更多高質(zhì)量、規(guī)范化的研究提供更準(zhǔn)確的分析結(jié)果，同時(shí)研究中需加入?yún)⑴c患者服藥期間的不良反應(yīng)和長(zhǎng)期隨訪情況。

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Efficacy of Shashen Maidong Soup for the Treatment of Chronic Bronchitis: A Meta-analysis

JI Mei，WANG Zi-chuan，YANG Jin△
(Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210023，Jiangsu，China)

Objective:To systematically review and assess the efficacy and safety of Shashen Maidong Soup in the treatment of chronic bronchitis(CB).Methods:Comprehensive searches of 5 Chinese databases and 2 English databases were conducted up until July 2015 for all randomized controlled trials(RCTs)on CB，evaluated with the Cochrane collaboration’s bias risk assessment tool.The meta-analysis was conducted by Revman 5.3.Results:A total of 11 RCTs involving 1169 participates(treatment group:593 participates;control group:576 participates)were included.The results indicated that Shashen Maidong Soup could improve the clinical efficacy，shorten the duration of symptom of patients and the duraion of hospitalization.Conclusion:The results indicated that Shashen Maidong Soup were better than the western medication group without using Shashen Maidong Soup.

hashen Maidong Soup;chronic bronchitis;systematic review;meta-analysis

R562.2+1

A

1006-3250(2016)06-0821-04

2015-10-18

季 梅(1988-)，女，江蘇南京人，醫(yī)學(xué)博士，從事溫病治法的臨床與應(yīng)用研究。

△通訊作者:楊 進(jìn)(1944-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事溫病治法的臨床應(yīng)用研究，Tel:025-85811533，025-85811062。