戴靜 李則林 王冰 龍佑玲 熊田珍 吳彥 尹蕊

隨著起搏器現(xiàn)代功能的增多,起搏器動態(tài)心電圖中起搏的AV(PAV)間期80 ms現(xiàn)象在不同品牌代表著不同的意義,其運作規(guī)則各有特征,下面就病例中提到的起搏器PAV間期的幾種情況進行分析。

1 臨床、心電圖資料及分析

例1 患者女性,74歲,2014年1月10日植入Vitatron C50A4雙腔起搏器,DDD 模式,低限頻率60 次/分,上限跟蹤頻率140次/分,感知的AV 間期(SAV)＝150 ms,PAV＝190 ms,心房同步起搏(ASP)間期＝300 ms,模式轉(zhuǎn)換開啟。行動態(tài)心電圖檢查,片段圖如圖1。

圖1 逐跳模式轉(zhuǎn)換功能、ASP功能,間歇性心房感知功能過度

圖1示竇性心律不齊,除P5外其余竇性P波后均有心室起搏,SAV 為150 ms,以VAT 方式起搏;圖中可見2次不同的PAV 間期:AP1處PAV 為80 ms,AP2處PAV 為190 ms。P4與AP1處的VV 間期1 000 ms,AP1與AP2處的AA 間期1 000 ms,符合通常設置的低限頻率間期(1 000 ms)。P4后出現(xiàn)連續(xù)細碎的肌電信號,被起搏器心房電極過感知后觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換,從DDD 一跳轉(zhuǎn)為DDI,導致P5后未能通過SAV 間期觸發(fā)VP 脈沖,肌電信號消失后,起搏器通過ASP重建房室同步,起搏器模式再次從DDI轉(zhuǎn)回DDD,同時AP1后AV 間期縮短至80 ms。

圖1診斷:①竇性心律不齊;②DDD 起搏器,DDD 模式,以DDD、VAT 方式起搏,低限頻率60 次/分,可見逐跳模式轉(zhuǎn)換功能、ASP 功能運作,心房、心室起搏功能未見異常,間歇性心房感知功能過度,建議起搏器程控。

例2 患者男性,85歲,2013年9月22日植入Vitatron C50A4雙腔起搏器,DDD 模式,低限頻率60 次/分,上限跟蹤頻率125次/分,SAV＝150 ms,PAV＝190 ms,模式轉(zhuǎn)換、心室安全起搏開啟。行動態(tài)心電圖檢查,片段圖如圖2(為V1導聯(lián)連續(xù)記錄圖)。

圖2 模式轉(zhuǎn)換、室率穩(wěn)定程序(VRS)功能,AV 滯后功能

圖2示開始3次心搏為竇性心律,頻率約85次/分,PR間期140～160 ms。第4～6次心搏為短陣房性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導,頻率約144～197 次/分,之后出現(xiàn)6 次PAV 80 ms,頻率開始1次約103次/分,第2～5次約91次/分,第6次起搏頻率90次/分,提示Vitatron雙腔起搏器檢測到房性心律失常,發(fā)生模式轉(zhuǎn)換并激活VRS功能。雙脈沖結束后只見心房起搏,AA 間期逐漸延長,起搏頻率逐漸降低,AP-R 間期約220～230 ms(＞PAV 間期190 ms),提示AV滯后功能運作。

圖2診斷:竇性心律;短陣房性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導;DDD 起搏器,DDD 模式,以AAI方式起搏,可見模式轉(zhuǎn)換,VRS功能,AV 滯后功能運作,起搏器功能未見異常。

例3 患者女性,73歲,2020年12月24日植入創(chuàng)領心律醫(yī)療Orchidee D3201雙腔起搏器,DDD 模式,低限頻率60次/分,上限跟蹤頻率130次/分,靜息房室間期＝155 ms,運動房室間期＝80 ms。行動態(tài)心電圖檢查,片段圖如圖3。

圖3 心房率加速檢測窗(WARAD),Dplus TM 自動AV 滯后

圖3示前3次心搏為竇性心律,頻率60～62次/分,P3～P4間期約580 ms,P4為房性早搏未下傳,頻率約103次/分,P4之后約540 ms處出現(xiàn)80 ms的短PAV 間期,最后3次為心房起搏,AA 間期1 000 ms,它符合創(chuàng)領心律醫(yī)療雙腔起搏器在DDD 模式下的WARAD 運作。起搏器的靜息AVD＝程控值(155 ms),受限于最小值170 ms,這里AP-R間期約170～180 ms,在DDD 模式下,提示DplusTM自動AV滯后功能運作。

圖3診斷:竇性心律;房性早搏;DDD 起搏器,DDD 模式,起搏頻率60次/分,可見心房率加速檢測窗(WARAD)、DplusTM自動AV 滯后功能運作,起搏器功能未見異常。

例4 患者男性,77歲,因病竇綜合征于2020年11月9日植入波士頓科學S702雙腔起搏器,設置模式DDD,起搏低限頻率60 次/分,上限頻率130 次/分,PAV 為80～180 ms,SAV 65～150 ms。檢查動態(tài)心電圖片段如圖4。

圖4可 見3 種PAV 間 期:分 別 為180 ms、80 ms、120 ms。短陣交界性心動過速終止后出現(xiàn)80 ms的短PAV 間期,且心室起搏(VP)與其前的VP間距1000 ms;R8處心房頻率約73次/分,與其后R9處的AP間距1 000 ms,AP后120 ms發(fā)放VP,R9、R10處VV 間期1 000 ms,交界性心動過速中R4、R5處SAV 約70 ms,由此可見心室事件為心室起搏(R5)及短PAV 間期(R9處)時以V-V 計時,心室事件為自身R 波(R8處)時為A-A 計時,符合波科雙腔起搏器特殊的改良A-A 計時;當心房率快時其后一次心搏的AV間期短,心房率慢時其后一次心搏的AV 間期長,AV 間期的調(diào)整具有延后性,PAV 間期80 ms、120 ms及SAV 間期70 ms為動態(tài)AV 延遲功能運作。

圖4診斷:交界性早搏;短陣交界性心動過速;T 波改變;DDD 起搏器,DDD 模式,低限頻率60 次/分,可見動態(tài)AV 延遲功能運作,室性融合波,起搏器功能未見異常。

圖4 動態(tài)AV 延遲功能

例5 患者女性,81歲,因病竇綜合征于2019年11月8日植入美敦力AdvisaDR MRI A3DR01雙腔起搏器,設置模式AAI＜＝＞DDD,心房、心室雙極起搏,低限頻率60 次/分,上限頻率130次/分,自動閾值管理功能開啟,模式轉(zhuǎn)換開啟,心室安全起搏開啟,PAV＝180 ms,SAV＝150 ms,行動態(tài)心電圖檢查,片段圖如圖5。

圖5 心室起搏管理(MVP1.0)功能

圖5示AA 間期1000 ms,室性早搏(簡稱室早)后竇性P波(箭頭所指)未下傳,其后1個AA 間期結束后發(fā)放AP,AA 間期＋80 ms 處發(fā)放VP;提示心室起搏管理功能(MVP1.0)運作。即當起搏器在AAI＋模式下運作時,會允許單次的房室傳導中斷,對心室有感知功能,一旦出現(xiàn)心房事件(AS或AP)未下傳,起搏器會在下一個預期的AP脈沖后80 ms發(fā)放保護性VP。

圖5診斷:竇性搏動;房性早搏;室早;DDD 起搏器,AAI＜＝＞DDD 模式,低限頻率60次/分,可見心室起搏管理功能(MVP1.0)運作,起搏器功能未見異常。

例6 患者男性,83歲,因病竇綜合征植入美敦力Adapta ADDR01雙腔起搏器,設置模式DDDR,低限頻率60次/分,PAV＝150 ms,SAV＝120 ms,非競爭性心房起搏(NCAP)功能開啟,行動態(tài)心電圖檢查,片段圖如圖6。

圖6 NCAP功能

圖6示PAV 間期有2種:150 ms、80 ms。150 msPAV間期中起搏頻率約82～84次/分,AA 間期約710～730 ms;80 ms PAV 間期時AA間期約800 ms,AP推遲出現(xiàn),此時的AP前約300 ms處可見一P波(箭頭所示處),P波距離其前R波約250 ms,P波處于心室后心房不應期(PVARP)中,為AR事件,推遲的AP后80 ms發(fā)放VP,此VP保持心室率穩(wěn)定(VV間期＝AA 間期＝710 ms),AP又以原AA 間期發(fā)放下一次AP,這符合美敦力雙腔起搏器NCAP功能運作。

圖6診斷:房性早搏(或竇性搏動);DDD 起搏器,DDDR模式,起搏頻率82～84次/分,可見NCAP 功能運作,起搏器功能未見異常。

例7 患者男性,81歲,因病竇綜合征于2015年5月6日植入美敦力Relia RED01雙腔起搏器,設置模式DDD,低限頻率60次/分,PAV＝150 ms,SAV＝120 ms,空白期心房撲動(簡稱房撲)搜索(BFS)功能開啟,NCAP 功能開啟,行動態(tài)心電圖檢查,片段圖如圖7。

圖7 BFS功能

圖7示竇性心動過速,頻率約101次/分,PP間期約595 ms,工作狀態(tài)為AS-VP,第10次P波后無心室起搏,P10后約320 ms處可見AP,AP 后80 ms發(fā)放VP(R10),此處VP與其前VP間距約900 ms,AP 與其前第9次P 波間距約940 ms,均＜低限頻率間期(1 000 ms),考慮美敦力雙腔起搏器BFS功能運作。

圖7診斷:竇性心動過速;室早;DDD 起搏器,VAT 方式起搏,可見BFS功能運作,室性融合波,起搏器功能未見明顯異常。

2 討論

2.1 ASP[1-2]ASP 是Vitatron公 司 起 搏 器 在DDD(R)、DDI(R)模式下,起搏器為了在房室失同步(房性早搏、逆?zhèn)鱌波、房室文氏現(xiàn)象等)時,會觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換并通過ASP 來盡快重建房室同步而設計的特有功能。在房室失同步期間,每個心房感知事件均開啟一個ASP間期,ASP 脈沖必須在最后一個心房感知事件的ASP 間期之外發(fā)放。圖1 中P5后無VP,是間歇性心房感知不良嗎? 如果是,從AP1往P4測量,其間距約1 150 ms(＞AA 間期1 000 ms),可排除P5為間歇性心房感知不良。P5～AP1 間距約300 ms,此處PAV 間期短(80 ms),室率保持穩(wěn)定,是Vitatron雙腔起搏器的ASP功能還是美敦力雙腔起搏器的NCAP功能運作,P5距其前VP 約600 ms,已在PVARP 之外,可以排除NCAP功能。竇性P5為什么會觸發(fā)ASP 功能運作? 圖中紅色箭頭所示可能為肌電干擾所致心房過感知,起搏器便將這個落在PVAB之外及跟蹤窗口前的心房事件定義為快速的房性心律失常,隨后發(fā)生自動模式轉(zhuǎn)換(DDD 轉(zhuǎn)DDI),之后黑色箭頭所示竇性P波因落在之前心房過感知事件后的ASP間期內(nèi),被起搏器繼續(xù)定義為快速性心房事件,ASP脈沖在該P 波后發(fā)放,ASP 間期程控范圍250 ms—(增幅5 ms)—400 ms,默認300 ms。預計的ASP脈沖在300 ms的ASP間期之內(nèi),因此該ASP脈沖被推遲,同時要保持室率相對穩(wěn)定,PAV 間期就縮短至80 ms(根據(jù)AP 的推遲情況不同,PAV 間期不固定),迅速恢復房室同步。

2.2 VRS[1]VRS是Vitatron公司起搏器在快速房性心律失常發(fā)作期間,維持心室率穩(wěn)定?？稍贒DD(R)及VVI(R)模式下程控開啟。如圖2,當房性心動過速被識別為快速房性心律失常時,VRS被激活,通過圍繞潛在的平均心室率設置起搏頻率,起搏頻率略低于平均心室率來穩(wěn)定心室率,房室順序起搏時PAV 間期80 ms,連續(xù)6次心動周期沒有心房感知事件,被認為快速房性心律失常終止,VRS失活,然后以固定的速度繼續(xù)降低起搏頻率直至低限頻率。這里的PAV 間期80 ms是在快速房性心律失常時發(fā)生,多數(shù)會連續(xù)出現(xiàn)6次(本病例中見到一陣連續(xù)7次),不難進行鑒別。2.3 WARAD[1]WARAD 是創(chuàng)領心律醫(yī)療起搏器在每個心房事件后自動觸發(fā)的一種動態(tài)心房不應期,以避免起搏器不適當?shù)某掷m(xù)快頻率心室起搏及隨之帶來的不良血流動力學后果?？稍贒DD(R)、VDD(R)及SafeR 模式下運行。WARAD 值始終≥500 ms,會根據(jù)心房頻率進行計算。在心房跟蹤模式下,當心房事件落在WARAD 外時,被標記為AS事件,在SAV 間期結束時起搏心室;當心房事件落在WARAD 內(nèi)時,被標記為AR 事件,不被心室跟蹤,并在AR事件后500 ms外發(fā)放AP,并在短PAV 間期(＝運動AV 間期與110 ms間較小值,起搏器會自動計算)結束時發(fā)放VP,且VP距其前心室事件必須≥500 ms,否則該心室脈沖不會發(fā)放。病例3設置的運動AV 間期80 ms,圖3中的房性早搏前 一 次 竇 性PP 間 期1 000 ms,WARAD 值＝62.5%X1000＝625 ms,房性早搏距離前一P 波580 ms,處于WARAD 內(nèi),為AR 事件,其后約540 ms處發(fā)放AP,AP80 ms后發(fā)放VP,這里的PAV 間期80 ms是使用的運動AV間期,VP的位置由AP后的PAV 間期決定,與其前一次心室事件無關。圖3中P3-AP1間期約1 140 ms＞低限頻率間期1 000 ms,可排除心室起搏管理功能(MVP);P3、AP1處的VV 間期約1 080 ms(＞低限頻率間期1 000 ms),可排除NCAP及ASP功能。

2.4動態(tài)AV 延遲功能 該功能是波士頓科學起搏器根據(jù)前一次心臟頻率來調(diào)整當前的AV 間期,如圖4 中R4、R5處的短SAV 間期、R6、R9 處的短PAV 間期是起搏器根據(jù)前一個A-A 間期或V-V 間期的長度及相關程控參數(shù)來調(diào)整當前心動周期的SAV/PAV 間期,其前周期短,當前的AV 間期就縮短,R8-R9的間期1000 ms,即前周期長(低限頻率間期),當前的R10 處PAV 間期就調(diào)長到最大值,AV間期的調(diào)整具有特征的延后現(xiàn)象。這里的PAV 間期80 ms現(xiàn)象便是典型的動態(tài)AV 延遲功能運作,同時可見特殊的改良A-A 計時及房室傳導無中斷現(xiàn)象,可明確診斷(詳見病例4解析)。

2.5心室起搏管理功能(MVP1.0)[3]該功能是美敦力雙腔起搏器為了減少不必要的右室起搏而開發(fā)的以心房為基礎的雙腔起搏模式,即AAI(R)＜＝＞DDD(R)模式下進行自動轉(zhuǎn)換,當房室有傳導功能時起搏器在AAI(R)＋模式下工作,心室具有感知功能和心室備用起搏功能。在AAI(R)＋模式下,不設置PVARP(室早后除外),設置有PVAB(等同于DDD(R)模式下程控值),在室早PVARP 后出現(xiàn)的P波,標記為AS事件,因此在圖5室早后的P波,距離其前室早約440 ms,為室早PVARP 后的AS事件,其一旦出現(xiàn)房室傳導中斷(如圖5中箭頭所示),起搏器會在下一個預期的AP脈沖后80 ms發(fā)放保護性心室起搏。這里的PAV 間期80 ms是固定值,VP并非AP觸發(fā),是其前房室傳導中斷的心房事件啟動當前的心房起搏頻率間期(A-A 間期)觸發(fā)的AP與A-A 間期＋80 ms處發(fā)放的心室備用起搏VP 的組合。

2.6NCAP功能[1,4]NCAP 是美敦力公司為避免發(fā)生心房易損期中的心房起搏,預防心房顫動(簡稱房顫)發(fā)生的功能。如圖6中的箭頭所示的房性早搏落在PVARP內(nèi),成為不應期內(nèi)感知事件(AR),不能被心室跟蹤,順序發(fā)放的心房脈沖(AP)可能會落在房性早搏觸發(fā)的心房易損期中而誘發(fā)房顫,為避免房顫的發(fā)生,美敦力起搏器便在AR 事件后開啟一個300 ms(部分型號可程控)的NCAP 間期,將AP 推遲到NCAP間期結束時才發(fā)放,同時要保持相對穩(wěn)定的心室率,其后的AV 間期便會縮短(AV 間期最小值30 ms,部分早期型號為80 ms),本例PAV 間期縮短為80 ms。美敦力公司NCAP功能與Vitatron公司ASP功能心電圖表現(xiàn)很相似:NCAP間期及ASP 間期都可設置為300 ms,PAV 間期都可見80 ms現(xiàn)象,室率保持穩(wěn)定,有時鑒別可能還需要其它心電圖特征,但一般NCAP 中Auto PVARP 多≤500 ms,而ASP中的P波在心室后心房空白期(PVAB)外至跟蹤窗口前,根據(jù)實時平均心率,跟蹤窗口有所不同,P波可以距離其前的心室事件＞500 ms。

2.7BFS[1]BFS是美敦力起搏器在DDD(R)、VDD(R)模式下房撲或房性心動過速2∶1心室跟蹤時,常常會有部分F或P波與QRS波重疊,落入PVAB中而不能計數(shù),導致起搏器不能及時發(fā)生自動模式轉(zhuǎn)換,為了盡可能識別房撲或房性心動過速,及時將心房跟蹤模式轉(zhuǎn)為非跟蹤模式,減少快速的心室起搏,美敦力公司自Kappa700系列后起搏器設計了BFS功能。如圖7竇性心動過速(起搏器不會識別P 波性質(zhì)),頻率約101 次/分,在AS-VP 狀態(tài)下,檢測到R2-R9連續(xù)8個AA 間期短于2倍模式轉(zhuǎn)換頻率間期,起搏器會啟動BFS功能,將第8次VP(R9)后心房不應期(PVARP)延長,使心房總不應期(AV 間期＋PVARP)等于2倍的心房總空白期,使原來的AS(P10)成為AR 事件,不被心室跟蹤,從AR(P10)開始開啟一個心房警覺期(略長于AA 間期的一半),在這期間沒有心房感知事件出現(xiàn),心房警覺期結束時發(fā)放AP,AP后80 ms發(fā)放VP,致PAV 間期80 ms,這里的心房警覺期約320 ms,并于90s后重新進行檢測。如果在心房警覺期內(nèi)出現(xiàn)AS,且AR-AS間期小于模式轉(zhuǎn)換頻率間期,便于AS后80 ms發(fā)放VP,同時進行模式轉(zhuǎn)換。圖1中由于心房過感知致竇性P波成為快速房性心律失常事件,其后ASP間期300 ms結束時發(fā)放AP,AP后80 ms發(fā)放VP,這里的PAV80 ms現(xiàn)象與圖7的BFS圖很相似,但圖1中保持室率穩(wěn)定,心房率不快(68～85次/分)伴AP推遲可鑒別。