劉小梨，陳倩雅，溫國華，何文廣

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院輸血科；2.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院腫瘤科，3.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普外科，廣東 廣州 511300）

結(jié)直腸癌是一種在世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率均較高的惡性腫瘤，隨著人們生活習慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高[1]。該病發(fā)病機制較為復(fù)雜，且早期發(fā)病較為隱匿，手術(shù)聯(lián)合化療的綜合治療方式仍是治療結(jié)直腸癌的主要方法[2]。但化療會對患者造成嚴重的不良反應(yīng)，包括對正常組織的損傷、對周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、對患者免疫功能的損傷等，其中對周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷為腫瘤化療治療期間常見的藥物劑量限制性不良反應(yīng)，以感覺及運動異常為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者甚至可能影響患者治療效果，增加患者痛苦。甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12，能夠明顯促進細胞內(nèi)物質(zhì)的代謝。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，甲鈷胺能夠明顯抑制長春新堿等藥物引起的神經(jīng)軸突蛻變，恢復(fù)神經(jīng)突觸的傳遞。但關(guān)于其對結(jié)直腸癌患者化療后周圍神經(jīng)病變及微炎癥介質(zhì)的影響尚不明確。此外，隨著醫(yī)學護理模式改變，患者的心理情況也逐漸受到人們的關(guān)注。據(jù)報道[4]，對于化療患者給予一定的護理干預(yù)能夠明顯改善患者的不良情緒，促進患者恢復(fù)。本研究中旨在探討甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對結(jié)直腸癌患者化療后周圍神經(jīng)病變及微炎癥介質(zhì)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2021年12月在廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院診斷及治療的60例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為研究組與對照組，各30例。其中男性16例，女性14例，平均年齡45.72±10.25歲。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。入組標準：①均符合關(guān)于結(jié)直腸癌的診斷標準[5]，且經(jīng)細胞學或組織學確認的Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)直腸癌患者；②有輔助化療適應(yīng)癥，預(yù)期可以完成卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑化療（XELOX方案）化療6次；③美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀況（ECOG PS）[6]評分≤1分，預(yù)計生存期超過半年；④化療前神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，未合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤既往無神經(jīng)毒性反應(yīng)的化療藥物使用史等。排除標準：①結(jié)直腸癌患者肝或肺轉(zhuǎn)移切除術(shù)后化療； ②患者化療期間需要行輔助或姑息放療；③合并糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變者；④合并精神障礙無法溝通交流者；⑤依從性差影響最終療效判定；⑥合并嚴重感染者。

1.2 治療方法對照組：對照組采用化療方案治療。第1天予以奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20190962，規(guī)格：100 mL∶0.1 g）130 mg/m2靜脈滴注第1天；第1～14天予以卡培他濱（希羅達）（上海羅氏制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20193024，規(guī)格：0.5 g∶12 s）1 000 mg/m2，2次/d，口服，21 d為1周期。由于結(jié)直腸癌化療患者長期遭受病痛的折磨，患者長期承受巨大壓力，易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，不易于患者疾病的恢復(fù)，針對患者心理狀況，及時對患者進行梳理排導(dǎo)，改善患者不良情緒，使患者能夠積極配合治療。

研究組：研究組在對照組的基礎(chǔ)上給予甲鈷胺干預(yù)。第1周期化療起同時應(yīng)用口服甲鈷胺片（彌可保）[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20193107，規(guī)格：0.5 mg∶10 s∶2板]500 μg，3次/d，第1～14天口服，21天為1周期。所有患者化療期間均未使用可影響神經(jīng)癥狀的藥物，患者嚴格遵守醫(yī)囑。

1.3 觀察指標①神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測：采用肌電圖儀（上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司，京械注準：20162211499，型號：NDI-092）檢測患者治療前后正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化，包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。所有醫(yī)護人員均經(jīng)過統(tǒng)計培訓，且具有豐富經(jīng)驗，采用雙盲法進行檢測，患者取仰臥位，選取正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)，以手腕正中作為刺激部位，同側(cè)手指為接收部位，檢測距離與傳導(dǎo)所需時間，計算傳導(dǎo)速度。②微炎癥介質(zhì)水平檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清（分別于干預(yù)前后抽取患者晨起空腹肘正中靜脈血3 mL，離心，取上清液，以3 000 r/min的速度進行離心，時間為15 min）治療前后微炎癥介質(zhì)水平變化，包括白細胞介素-8（正常范圍260～380 ng/L）、腫瘤壞死因子-α（正常范圍0.74～1.54 ng/mL）、C反應(yīng)蛋白（正常范圍0～10 mg/L）。 ③不良情緒檢測：采用焦慮自評量表（SAS）[7]檢測患者焦慮情況變化，共20項，其中5項為反向計分，以總分與1.25相乘取整，以50分為界，高于50分認為有焦慮情況；采用抑郁自評量表（SDS）[7]檢測患者抑郁情況變化，共20項，其中10項為反向計分，以總分與1.25相乘取整，以53分為界，高于53分認為有抑郁情況。分值越高表明患者焦慮、抑郁情緒越強。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件完成數(shù)據(jù)分析。神經(jīng)傳導(dǎo)速度、炎性因子指標等計量資料經(jīng)正態(tài)性分布檢驗，均符合正態(tài)性分布，均以(±s)表示，兩組間采用t檢驗；性別等計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響治療后，兩組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯升高，且研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1、表2。

表1 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響 (m/s, ±s)

表1 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響 (m/s, ±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

分組 例數(shù) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 39.0±2.3 53.2±2.5* 37.2±1.9 48.6±2.4*對照組 30 38.8±1.3 47.1±3.5* 36.8±2.0 39.8±1.3*t值 0.415 7.768 0.794 17.659 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響 (m/s, ±s)

表2 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響 (m/s, ±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 36.9±1.1 49.7±2.0* 28.1±1.7 40.9±1.3*對照組 30 37.3±1.3 40.1±1.5* 28.8±1.3 36.2±0.9*t值 1.287 21.033 1.792 16.281 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者微炎癥介質(zhì)的影響兩組患者治療后微炎癥介質(zhì)均水平明顯低于治療前，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者微炎癥介質(zhì)的影響 ( ±s)

表3 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者微炎癥介質(zhì)的影響 ( ±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 白細胞介素 -8（ng/L） 腫瘤壞死因子 -α（ng/L） C反應(yīng)蛋白（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 126.3±31.1 69.3±13.2* 91.5±14.3 51.9±10.2* 103.3±20.3 84.2±13.7*對照組 30 128.3±22.9 92.9±14.2* 90.2±13.3 68.3±9.2* 102.7±21.5 98.5±18.1*t值 0.284 6.667 0.365 6.540 0.093 3.470 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者不良情緒的影響治療后，兩組患者SDS、SAS評分均明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者不良情緒的影響( ±s , 分 )

表4 甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)對患者不良情緒的影響( ±s , 分 )

SDS：抑郁自評量表；SAS：焦慮自評量表。

組別 例數(shù) SDS SAS治療前 治療后 治療前 治療后研究組 30 52.5±5.3 40.5±6.8 55.6±4.4 35.8±2.8對照組 30 51.7±4.8 45.7±5.6 54.8±4.3 46.9±6.9 t值 0.613 3.233 0.712 8.165 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

結(jié)直腸癌屬于消化道常見腫瘤之一。相關(guān)研究證實，術(shù)前正確的放化療方案能夠明顯降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的可能，明顯延長患者生存時間。但由于結(jié)直腸癌早期發(fā)病的隱匿性，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及死亡率仍居高不下，嚴重影響著人們的生活質(zhì)量，威脅著患者的生命健康。卡培他濱+奧沙利鉑的XELOX化療方案為結(jié)直腸癌的常用化療方案，但其易造成患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，相較于不含卡培他濱及奧沙利鉑的治療方案，含卡培他濱及奧沙利鉑治療方案的患者手足綜合征及周圍神經(jīng)病變發(fā)生率明顯升高。尋找減輕患者化療后周圍神經(jīng)病變的方法具有重要作用。

結(jié)直腸癌化療相關(guān)周圍神經(jīng)病變是使用化療藥物后的一種嚴重不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，神經(jīng)電生理的改變與周圍神經(jīng)病變具有重要關(guān)系，即使周圍神經(jīng)病變的患者沒有表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，也伴隨著一定的神經(jīng)電生理改變。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯提高。甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)能夠明顯改善結(jié)直腸癌患者化療后的周圍神經(jīng)病變。探究其原因可能為甲鈷胺能夠進入受損的神經(jīng)組織，加速細胞中核酸及蛋白質(zhì)的合成，進而促進損傷神經(jīng)的修復(fù)、提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

白細胞介素 -8、腫瘤壞死因子 -α、C反應(yīng)蛋白等炎癥性指標在一定程度上反映了機體的微炎癥狀態(tài)，被認為與多種腫瘤的預(yù)后具有重要關(guān)系。白細胞介素 -8是趨化因子家族成員之一，主要由中性粒細胞、巨噬細胞等分泌。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，白細胞介素-8能夠介導(dǎo)及生物化學活性，在惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)細胞的穩(wěn)態(tài)中扮演著重要角色。腫瘤壞死因子-α是由細菌產(chǎn)物誘導(dǎo)產(chǎn)生并可誘導(dǎo)腫瘤細胞死亡及出血性壞死的一種炎性因子。既往研究證實[11]，血清腫瘤壞死因子-α較低的患者預(yù)后較佳。C反應(yīng)蛋白是一種全身炎癥性因子，其水平與惡性腫瘤的發(fā)病及預(yù)后等關(guān)系密切[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平明顯降低，可以認為甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)能夠明顯減輕結(jié)直腸癌患者化療后機體的微炎癥狀態(tài)。

隨著人們生活水平的提高，人們對于身體外在更加關(guān)注。結(jié)直腸癌患者治療后，可能會由于改變了排便通道而影響其正常生理功能，出現(xiàn)失落、害怕或者厭惡，甚至將自己封閉。本研究結(jié)果表明，甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)能夠明顯改善患者的不良情緒。究其原因，甲鈷胺為維生素B12的衍生物。甲鈷胺可顯著降低化療方案引起的周圍神經(jīng)病變，明顯減輕患者疼痛感。隨著臨床醫(yī)學模式的改變，以人為本的理念逐漸發(fā)展，了解患者的心理狀態(tài)、制訂合適的干預(yù)措施，對改善患者不良情緒，促進患者恢復(fù)具有重要作用。

綜上所述，甲鈷胺聯(lián)合護理干預(yù)能夠明顯改善結(jié)直腸癌患者化療后周圍神經(jīng)病變，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕微炎癥狀態(tài)，改善不良情緒。