方劍姍 朱智宇

肛門墜脹是多種疾病包括肛管直腸疾病、盆腔疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、骨科疾病、精神類疾病、婦科疾病、手術(shù)刺激等可出現(xiàn)的共同癥狀[1,2]。它以肛門墜脹不適感，甚至疼痛、便意頻頻為主要表現(xiàn)，可伴隨神經(jīng)官能癥中抑郁、焦慮不安等癥狀，長時間的肛門墜脹使患者的身體及心理受到巨大折磨。朱智宇主任醫(yī)師，福建中醫(yī)藥大學(xué)副教授，師從福建省名老中醫(yī)余天泰教授，從事肛腸疾病臨床診療近20載，善用益氣扶陽法治療陽虛型肛門墜脹，卓有成效。

1 病因病機(jī)

“肛門墜脹”作為病名未曾在中醫(yī)典籍中記載，其臨床表現(xiàn)與“后重”“大腸脹”“肛墜”類似[3]。肛門墜脹的病因病機(jī)復(fù)雜，病因有外感六淫、飲食不節(jié)、起居不時、年老體虛[4]，病機(jī)有虛有實(shí)，實(shí)者多為“濕熱下趨大腸、氣滯血瘀”，虛者多為“氣虛下陷、陽虛寒凝”，常伴有因情志不暢引起的肝失調(diào)達(dá)、氣郁不舒。臨床以濕熱下注證、氣滯血瘀證、肝氣不疏證、脾虛氣陷證、脾腎陽虛證5種證型為主[5]。

眾多醫(yī)家認(rèn)為氣虛或者脾虛為肛門墜脹的重要致病因素，正如《難經(jīng)》云：“肛門之脫。非虛而何……是氣虛不能約束禁固也”。朱師繼承余老的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為陽氣為一身之主，要重視與推崇陽氣的作用，力主陽主陰從，且閩北多為苦寒之地，脾陽容易受損，肛門墜脹的病因病機(jī)更多為外感寒濕之邪，或過食生冷，或久病傷陽，耗損脾腎陽氣；或年老體虛，脾腎之陽氣不足，陽氣虧虛，升舉無力，中氣下陷，發(fā)為肛門墜脹。清代趙濂在《醫(yī)門補(bǔ)要》中提到“但內(nèi)腸得暖，可收，遇冷則墜也”同此理念。

2 辨證施治

2.1 善用溫補(bǔ) 顧護(hù)元陽《素問·至真要大論》云：“寒者熱之……勞者溫之……損者溫之”。朱師以《黃帝內(nèi)經(jīng)》之治法為基礎(chǔ)，以“扶陽法”為根本，認(rèn)為針對肛門墜脹，治療上應(yīng)善用溫補(bǔ)，顧護(hù)元陽。朱師認(rèn)為天地自生一氣，劃分陽氣與陰氣，陽氣中尤以脾腎之陽為重。腎陽即命門之火重在溫煦機(jī)體和推動氣機(jī)，命門之火旺盛，先天之源充沛，以滋后天之火，即脾陽在腎陽不斷滋養(yǎng)下，徐徐升陽；脾陽亦稱后天之火，水谷經(jīng)口入胃，脾胃腐熟水谷，化生精微，以滋后天。故腎陽脾陽互滋互養(yǎng)，不斷化生陽氣，循行臟腑經(jīng)絡(luò)，通達(dá)一身之陽氣，顧護(hù)衛(wèi)表。因此針對肛門墜脹的治療，朱師辨證運(yùn)用方簡效專之四逆湯溫補(bǔ)陽氣，顧護(hù)受損之元陽。

四逆湯本是《傷寒雜志論》之少陰病篇中以回陽救逆為治法，主要治療寒厥證的代表方劑?！胺鲫柵勺鎺煛编崥J安通過多年的臨床實(shí)踐及思考領(lǐng)悟，總結(jié)出四逆湯不僅僅為陽衰陰盛之厥逆可用，凡陽虛之體皆可用之，從而擴(kuò)大了四逆湯的使用范圍。正如他在《醫(yī)理真?zhèn)鳌に哪鏈盟幰饨狻分兄赋觯骸凹?xì)思此方，既能回陽，則凡世之一切陽虛陰盛為病者，皆可服也……凡屬陽虛之人，亦當(dāng)以此法投之，未為不可”。莊燦等[6]認(rèn)為四逆湯的運(yùn)用在于抓住陰寒至盛不斷格陽的動態(tài)變化過程而產(chǎn)生的虛陽浮火的病機(jī)，并審查“沉取不過尺”“撞關(guān)散”為代表的陽虛脈象，在臨床上運(yùn)用四逆湯提供了新的思考方向。

四逆湯為扶陽第一方，方中附片辛甘大熱，溫通心、脾、腎三臟之陽，補(bǔ)先天真陽，善走十二經(jīng)以溫通陽氣；干姜燥溫心、腎之陽，助附片回陽；炙甘草補(bǔ)脾、腎二陽，且能制約附片的毒性，緩解姜附的燥烈之性；僅三味性溫之品合用，可發(fā)陽氣、化陰濁，善治厥。朱師取其四逆湯之回陽之功，通過補(bǔ)益脾腎陽氣，使耗損的陽氣得以補(bǔ)充，推動三陽(太陽主開、少陽主升、陽明主降[7])的運(yùn)動，增強(qiáng)患者抵御外邪和祛邪外出的能力。對于附片的運(yùn)用，朱師有較為獨(dú)特的用藥體會：①使用炮制后的附片較為安全，目前“黑順片、鹽附片、白附片、炮附片、淡附片”此5種炮制后的附片收載于2020年版《中華人民共和國藥典》[8]，楊洋等[9]認(rèn)為淡附片較其他4種在藥性方面而言更為和緩，功效方面傾向于回陽救逆、散寒止痛，故臨床上針對肛門墜脹使用淡附片尤佳；②附片的煎煮時間宜長，應(yīng)以水保持沸騰時間超過1 h以上，可進(jìn)一步減輕附片的毒性作用；③附片的劑量建議從小劑量開始，由10 g、20 g為起點(diǎn)，根據(jù)患者的陽虛程度及機(jī)體的耐受程度逐漸加量至30 g、60 g、100 g、120 g不等，最終以達(dá)到患者缺損之陽氣得以填補(bǔ)為度。

另外，可動態(tài)辨別脾陽虛和腎陽虛的程度，靈活調(diào)整藥物劑量及加減藥物。對于偏腎陽虛者，朱師常選用附片、肉桂、淫羊藿、仙茅等補(bǔ)腎陽藥，且用藥劑量大，補(bǔ)陽力量宏大；對于偏脾陽虛者，干姜、高良姜、小茴香等在臨床上被頻頻使用。然脾陽腎陽相互關(guān)聯(lián)、相互轉(zhuǎn)化，故臨床上常以補(bǔ)腎陽藥與補(bǔ)脾陽藥相須為用。

2.2 補(bǔ)中益氣 升陽舉陷肛門墜脹多發(fā)生于體質(zhì)偏虛之人，誘因常為久勞，常表現(xiàn)為勞累則病進(jìn)、休息則病緩，伴有氣虛表現(xiàn)。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯，此方中黃芪歸肺、脾經(jīng)，肺為氣之本、脾為肺之母，故能補(bǔ)氣健脾、升陽舉陷，且黃芪炙用、重用可增強(qiáng)其益氣之力，為君藥；純補(bǔ)之品人參補(bǔ)益五臟，以肺脾為先，甘草炙用善補(bǔ)脾胃之氣，白術(shù)蜜炒用更專于燥濕健脾，三者共為臣藥；當(dāng)歸補(bǔ)血行血，陳皮健脾亦通暢氣機(jī)，使之補(bǔ)而不滯，均為佐藥；升麻、柴胡升提清氣，以升止陷，為佐使。諸藥均以甘草調(diào)和，是以炙甘草為使。臨床上眾多醫(yī)者使用此方治療肛門墜脹，例如樊志敏教授以補(bǔ)中益氣湯加減為主方，配以川芎、赤芍為代表的疏肝活血之品，在有效緩解肛門墜脹感方面取得一定成果[10]。季雯雯等[11]通過將單純生物反饋治療(對照組)與生物反饋治療結(jié)合補(bǔ)中益氣湯加減口服治療(研究組)進(jìn)行對照研究，得出研究組治療“氣虛下陷型”直腸黏膜脫垂在緩解肛門墜脹感方面有顯著的臨床療效。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“下者舉之”，故朱師亦強(qiáng)調(diào)氣的固攝作用，常運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯助其托舉墜脹之肛門。

2.3 益氣扶陽 升陽舉陷陽與氣是相扶的關(guān)系，氣不足則無力推動血液運(yùn)行，瘀血內(nèi)生，從而調(diào)動元陽溫煦推動血液運(yùn)行，元陽耗損過多，在氣虛的基礎(chǔ)上，發(fā)展為陽虛。陳新宇教授對“陽化氣, 陰成形”有獨(dú)到的見解，他遵從張景岳的觀點(diǎn)，認(rèn)為“陽化氣”即“陽主動而散”，能將精血津液轉(zhuǎn)化為氣，故在治療方面亦提出要重視溫化陽氣觀點(diǎn)[12]。因此治療肛門墜脹可通過益氣以扶陽，即可使用人參、炙黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣之品；亦可通過扶陽以益氣，即保護(hù)、溫助、宣通陽氣，善用附片、肉桂、干姜等此類補(bǔ)陽至藥以達(dá)到將陽化氣的作用，托舉下陷之氣。朱師認(rèn)為陽與氣的關(guān)系是共依存關(guān)系，即雙方的存在與發(fā)展要以對方的存在與發(fā)展為條件，雙方互為因果，互為條件，互利共生。因此朱師將“扶陽”和“益氣”相結(jié)合，認(rèn)為“益氣扶陽，升陽舉陷”是治療陽虛型肛門墜脹之佳法，將扶陽第一方“四逆湯”與益氣之“補(bǔ)中益氣湯”合用，即四逆湯合補(bǔ)中益氣湯加減(淡附片30～60 g，干姜20～30 g，人參10 g，炙黃芪30～50 g，炒白術(shù)15 g，升麻6～10 g，柴胡12 g，陳皮12 g，炙甘草6～10 g)，運(yùn)用陽與氣的共依存關(guān)系理論，補(bǔ)充耗損之元?dú)?，并達(dá)到祛邪外出的目的，在臨床上屢獲佳效。

3 驗(yàn)案舉隅

林某，女，48歲。2021年8月6日初診。主訴肛門墜脹不適1年余，癥劇1個月?；颊?年余前因勞累后出現(xiàn)肛門墜脹，久立勞累或行走過多時肛門墜脹感加重，休息后可自行緩解，大便日解1～2次，質(zhì)軟，無便血，無黏液膿血便，無肛門腫物脫出，時有排便不盡感，無里急后重，無發(fā)熱，畏寒，四肢觸之欠溫等，小便清長，納差，寐尚可。近1個月肛門墜脹感加重，便溏，納差，寐尚可。辰下：肛門墜脹，大便日解1～2次，質(zhì)稀，時有排便不盡感，畏寒，四肢觸之欠溫，小便清長，納欠佳，寐尚可。既往有子宮切除術(shù)后病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。?？撇轶w：膀胱截石位：外觀肛緣皮膚無潮濕、皮疹，肛緣欠平整；肛門鏡：原發(fā)位齒線上下黏膜隆起，充血明顯；指診：直腸下段黏膜松弛，無壓痛，指套無染血，手指可及處未觸及硬性腫物。舌脈象：舌質(zhì)淡，苔白，脈沉略細(xì)。中醫(yī)診斷為肛門墜脹、混合痔，辨證為脾腎陽虛證。治以“益氣扶陽，升陽舉陷”，擬方“四逆湯合補(bǔ)中益氣湯加減”，具體方藥如下：淡附片10 g，干姜20 g，炙黃芪30 g，黨參12 g，升麻10 g，炒白術(shù)15 g，柴胡12 g，陳皮12 g，桂枝10 g，肉桂3 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。5劑，日1劑，水煎后早晚溫服。

2021年8月12日二診：患者訴服藥后其墜脹感較前減輕，畏寒，四肢漸溫，納改善，寐欠佳，大便日解1～2次，糞質(zhì)由稀溏轉(zhuǎn)成形，小便仍清長。舌質(zhì)淡，苔轉(zhuǎn)薄白，脈沉略細(xì)。前方基礎(chǔ)上淡附片加量至30 g，去茯苓，加茯神20 g，夜交藤10 g。5劑，煎服法同前。

8月20日三診：患者訴服藥后肛門墜脹不適明顯緩解，畏寒改善，四肢溫通，納寐均較前改善，大便日解1～2次，成形質(zhì)軟，小便由清長轉(zhuǎn)至淡黃。舌質(zhì)由淡白轉(zhuǎn)為淡紅，苔薄白，脈略沉。前方基礎(chǔ)上淡附片加量至60 g，干姜加量至30 g。繼服10劑后偶有肛門下墜脹痛不適，無明顯畏寒，四肢溫通，納寐尚可，二便調(diào)。

按語：患者中年女性，既往有“子宮切除術(shù)后”病史，處于天癸已竭階段，腎氣虧虛，且長期勞累，勞則耗氣，久之損及陽氣，加之久居閩北苦寒地區(qū)南平市，陽氣受損，漸致脾腎陽虛，陽氣虧虛，升舉無力，反致下陷，發(fā)為肛門墜脹?；颊呶泛⑺闹粷?、小便清長亦是脾腎陽虛之體現(xiàn)。結(jié)合舌脈，故辨證為“脾腎陽虛證”。三診均以四逆湯合補(bǔ)中益氣湯加減為主方，以達(dá)益氣扶陽、升陽舉陷之效。淡附片用量從10 g逐步加量至60 g以漸增扶陽之力量，補(bǔ)益其虧損之陽氣；干姜用量從20 g加至30 g，溫通脾陽以助腎陽，以陽補(bǔ)陽之意；桂枝溫通四肢；少許肉桂補(bǔ)火助陽，溫煦命門之火。此四藥，皆溫?zé)嶂罚饕w現(xiàn)扶顧陽氣的理念。再以一派補(bǔ)氣之品(炙黃芪、黨參、炒白術(shù)等)益氣固脫，益氣以扶陽。加以茯神、夜交藤養(yǎng)心安神，改善睡眠。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽化氣”理論，投之大量補(bǔ)氣扶陽之品，陽氣得復(fù)，下陷之氣得以托舉，陽虛諸癥得以緩解。

4 小結(jié)

肛門墜脹病因病機(jī)復(fù)雜，朱智宇教授立足“脾腎陽虛、氣虛下陷”病機(jī)，以“益氣扶陽，升陽舉陷”為治法，善用“四逆湯合補(bǔ)中益氣湯加減”治療陽虛型肛門墜脹，再結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)辨證配以中藥顧其兼癥，解患者身心之苦，亦為治療肛門墜脹提供新的思路。