方劍姍 朱智宇
肛門墜脹是多種疾病包括肛管直腸疾病、盆腔疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、骨科疾病、精神類疾病、婦科疾病、手術(shù)刺激等可出現(xiàn)的共同癥狀[1,2]。它以肛門墜脹不適感,甚至疼痛、便意頻頻為主要表現(xiàn),可伴隨神經(jīng)官能癥中抑郁、焦慮不安等癥狀,長(zhǎng)時(shí)間的肛門墜脹使患者的身體及心理受到巨大折磨。朱智宇主任醫(yī)師,福建中醫(yī)藥大學(xué)副教授,師從福建省名老中醫(yī)余天泰教授,從事肛腸疾病臨床診療近20載,善用益氣扶陽(yáng)法治療陽(yáng)虛型肛門墜脹,卓有成效。
“肛門墜脹”作為病名未曾在中醫(yī)典籍中記載,其臨床表現(xiàn)與“后重”“大腸脹”“肛墜”類似[3]。肛門墜脹的病因病機(jī)復(fù)雜,病因有外感六淫、飲食不節(jié)、起居不時(shí)、年老體虛[4],病機(jī)有虛有實(shí),實(shí)者多為“濕熱下趨大腸、氣滯血瘀”,虛者多為“氣虛下陷、陽(yáng)虛寒凝”,常伴有因情志不暢引起的肝失調(diào)達(dá)、氣郁不舒。臨床以濕熱下注證、氣滯血瘀證、肝氣不疏證、脾虛氣陷證、脾腎陽(yáng)虛證5種證型為主[5]。
眾多醫(yī)家認(rèn)為氣虛或者脾虛為肛門墜脹的重要致病因素,正如《難經(jīng)》云:“肛門之脫。非虛而何……是氣虛不能約束禁固也”。朱師繼承余老的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),認(rèn)為陽(yáng)氣為一身之主,要重視與推崇陽(yáng)氣的作用,力主陽(yáng)主陰從,且閩北多為苦寒之地,脾陽(yáng)容易受損,肛門墜脹的病因病機(jī)更多為外感寒濕之邪,或過(guò)食生冷,或久病傷陽(yáng),耗損脾腎陽(yáng)氣;或年老體虛,脾腎之陽(yáng)氣不足,陽(yáng)氣虧虛,升舉無(wú)力,中氣下陷,發(fā)為肛門墜脹。清代趙濂在《醫(yī)門補(bǔ)要》中提到“但內(nèi)腸得暖,可收,遇冷則墜也”同此理念。
2.1 善用溫補(bǔ) 顧護(hù)元陽(yáng)《素問(wèn)·至真要大論》云:“寒者熱之……勞者溫之……損者溫之”。朱師以《黃帝內(nèi)經(jīng)》之治法為基礎(chǔ),以“扶陽(yáng)法”為根本,認(rèn)為針對(duì)肛門墜脹,治療上應(yīng)善用溫補(bǔ),顧護(hù)元陽(yáng)。朱師認(rèn)為天地自生一氣,劃分陽(yáng)氣與陰氣,陽(yáng)氣中尤以脾腎之陽(yáng)為重。腎陽(yáng)即命門之火重在溫煦機(jī)體和推動(dòng)氣機(jī),命門之火旺盛,先天之源充沛,以滋后天之火,即脾陽(yáng)在腎陽(yáng)不斷滋養(yǎng)下,徐徐升陽(yáng);脾陽(yáng)亦稱后天之火,水谷經(jīng)口入胃,脾胃腐熟水谷,化生精微,以滋后天。故腎陽(yáng)脾陽(yáng)互滋互養(yǎng),不斷化生陽(yáng)氣,循行臟腑經(jīng)絡(luò),通達(dá)一身之陽(yáng)氣,顧護(hù)衛(wèi)表。因此針對(duì)肛門墜脹的治療,朱師辨證運(yùn)用方簡(jiǎn)效專之四逆湯溫補(bǔ)陽(yáng)氣,顧護(hù)受損之元陽(yáng)。
四逆湯本是《傷寒雜志論》之少陰病篇中以回陽(yáng)救逆為治法,主要治療寒厥證的代表方劑?!胺鲫?yáng)派祖師”鄭欽安通過(guò)多年的臨床實(shí)踐及思考領(lǐng)悟,總結(jié)出四逆湯不僅僅為陽(yáng)衰陰盛之厥逆可用,凡陽(yáng)虛之體皆可用之,從而擴(kuò)大了四逆湯的使用范圍。正如他在《醫(yī)理真?zhèn)鳌に哪鏈盟幰饨狻分兄赋觯骸凹?xì)思此方,既能回陽(yáng),則凡世之一切陽(yáng)虛陰盛為病者,皆可服也……凡屬陽(yáng)虛之人,亦當(dāng)以此法投之,未為不可”。莊燦等[6]認(rèn)為四逆湯的運(yùn)用在于抓住陰寒至盛不斷格陽(yáng)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程而產(chǎn)生的虛陽(yáng)浮火的病機(jī),并審查“沉取不過(guò)尺”“撞關(guān)散”為代表的陽(yáng)虛脈象,在臨床上運(yùn)用四逆湯提供了新的思考方向。
四逆湯為扶陽(yáng)第一方,方中附片辛甘大熱,溫通心、脾、腎三臟之陽(yáng),補(bǔ)先天真陽(yáng),善走十二經(jīng)以溫通陽(yáng)氣;干姜燥溫心、腎之陽(yáng),助附片回陽(yáng);炙甘草補(bǔ)脾、腎二陽(yáng),且能制約附片的毒性,緩解姜附的燥烈之性;僅三味性溫之品合用,可發(fā)陽(yáng)氣、化陰濁,善治厥。朱師取其四逆湯之回陽(yáng)之功,通過(guò)補(bǔ)益脾腎陽(yáng)氣,使耗損的陽(yáng)氣得以補(bǔ)充,推動(dòng)三陽(yáng)(太陽(yáng)主開(kāi)、少陽(yáng)主升、陽(yáng)明主降[7])的運(yùn)動(dòng),增強(qiáng)患者抵御外邪和祛邪外出的能力。對(duì)于附片的運(yùn)用,朱師有較為獨(dú)特的用藥體會(huì):①使用炮制后的附片較為安全,目前“黑順片、鹽附片、白附片、炮附片、淡附片”此5種炮制后的附片收載于2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[8],楊洋等[9]認(rèn)為淡附片較其他4種在藥性方面而言更為和緩,功效方面傾向于回陽(yáng)救逆、散寒止痛,故臨床上針對(duì)肛門墜脹使用淡附片尤佳;②附片的煎煮時(shí)間宜長(zhǎng),應(yīng)以水保持沸騰時(shí)間超過(guò)1 h以上,可進(jìn)一步減輕附片的毒性作用;③附片的劑量建議從小劑量開(kāi)始,由10 g、20 g為起點(diǎn),根據(jù)患者的陽(yáng)虛程度及機(jī)體的耐受程度逐漸加量至30 g、60 g、100 g、120 g不等,最終以達(dá)到患者缺損之陽(yáng)氣得以填補(bǔ)為度。
另外,可動(dòng)態(tài)辨別脾陽(yáng)虛和腎陽(yáng)虛的程度,靈活調(diào)整藥物劑量及加減藥物。對(duì)于偏腎陽(yáng)虛者,朱師常選用附片、肉桂、淫羊藿、仙茅等補(bǔ)腎陽(yáng)藥,且用藥劑量大,補(bǔ)陽(yáng)力量宏大;對(duì)于偏脾陽(yáng)虛者,干姜、高良姜、小茴香等在臨床上被頻頻使用。然脾陽(yáng)腎陽(yáng)相互關(guān)聯(lián)、相互轉(zhuǎn)化,故臨床上常以補(bǔ)腎陽(yáng)藥與補(bǔ)脾陽(yáng)藥相須為用。
2.2 補(bǔ)中益氣 升陽(yáng)舉陷肛門墜脹多發(fā)生于體質(zhì)偏虛之人,誘因常為久勞,常表現(xiàn)為勞累則病進(jìn)、休息則病緩,伴有氣虛表現(xiàn)。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯,此方中黃芪歸肺、脾經(jīng),肺為氣之本、脾為肺之母,故能補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷,且黃芪炙用、重用可增強(qiáng)其益氣之力,為君藥;純補(bǔ)之品人參補(bǔ)益五臟,以肺脾為先,甘草炙用善補(bǔ)脾胃之氣,白術(shù)蜜炒用更專于燥濕健脾,三者共為臣藥;當(dāng)歸補(bǔ)血行血,陳皮健脾亦通暢氣機(jī),使之補(bǔ)而不滯,均為佐藥;升麻、柴胡升提清氣,以升止陷,為佐使。諸藥均以甘草調(diào)和,是以炙甘草為使。臨床上眾多醫(yī)者使用此方治療肛門墜脹,例如樊志敏教授以補(bǔ)中益氣湯加減為主方,配以川芎、赤芍為代表的疏肝活血之品,在有效緩解肛門墜脹感方面取得一定成果[10]。季雯雯等[11]通過(guò)將單純生物反饋治療(對(duì)照組)與生物反饋治療結(jié)合補(bǔ)中益氣湯加減口服治療(研究組)進(jìn)行對(duì)照研究,得出研究組治療“氣虛下陷型”直腸黏膜脫垂在緩解肛門墜脹感方面有顯著的臨床療效?!饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云:“下者舉之”,故朱師亦強(qiáng)調(diào)氣的固攝作用,常運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯助其托舉墜脹之肛門。
2.3 益氣扶陽(yáng) 升陽(yáng)舉陷陽(yáng)與氣是相扶的關(guān)系,氣不足則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,瘀血內(nèi)生,從而調(diào)動(dòng)元陽(yáng)溫煦推動(dòng)血液運(yùn)行,元陽(yáng)耗損過(guò)多,在氣虛的基礎(chǔ)上,發(fā)展為陽(yáng)虛。陳新宇教授對(duì)“陽(yáng)化氣, 陰成形”有獨(dú)到的見(jiàn)解,他遵從張景岳的觀點(diǎn),認(rèn)為“陽(yáng)化氣”即“陽(yáng)主動(dòng)而散”,能將精血津液轉(zhuǎn)化為氣,故在治療方面亦提出要重視溫化陽(yáng)氣觀點(diǎn)[12]。因此治療肛門墜脹可通過(guò)益氣以扶陽(yáng),即可使用人參、炙黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣之品;亦可通過(guò)扶陽(yáng)以益氣,即保護(hù)、溫助、宣通陽(yáng)氣,善用附片、肉桂、干姜等此類補(bǔ)陽(yáng)至藥以達(dá)到將陽(yáng)化氣的作用,托舉下陷之氣。朱師認(rèn)為陽(yáng)與氣的關(guān)系是共依存關(guān)系,即雙方的存在與發(fā)展要以對(duì)方的存在與發(fā)展為條件,雙方互為因果,互為條件,互利共生。因此朱師將“扶陽(yáng)”和“益氣”相結(jié)合,認(rèn)為“益氣扶陽(yáng),升陽(yáng)舉陷”是治療陽(yáng)虛型肛門墜脹之佳法,將扶陽(yáng)第一方“四逆湯”與益氣之“補(bǔ)中益氣湯”合用,即四逆湯合補(bǔ)中益氣湯加減(淡附片30~60 g,干姜20~30 g,人參10 g,炙黃芪30~50 g,炒白術(shù)15 g,升麻6~10 g,柴胡12 g,陳皮12 g,炙甘草6~10 g),運(yùn)用陽(yáng)與氣的共依存關(guān)系理論,補(bǔ)充耗損之元?dú)?,并達(dá)到祛邪外出的目的,在臨床上屢獲佳效。
林某,女,48歲。2021年8月6日初診。主訴肛門墜脹不適1年余,癥劇1個(gè)月?;颊?年余前因勞累后出現(xiàn)肛門墜脹,久立勞累或行走過(guò)多時(shí)肛門墜脹感加重,休息后可自行緩解,大便日解1~2次,質(zhì)軟,無(wú)便血,無(wú)黏液膿血便,無(wú)肛門腫物脫出,時(shí)有排便不盡感,無(wú)里急后重,無(wú)發(fā)熱,畏寒,四肢觸之欠溫等,小便清長(zhǎng),納差,寐尚可。近1個(gè)月肛門墜脹感加重,便溏,納差,寐尚可。辰下:肛門墜脹,大便日解1~2次,質(zhì)稀,時(shí)有排便不盡感,畏寒,四肢觸之欠溫,小便清長(zhǎng),納欠佳,寐尚可。既往有子宮切除術(shù)后病史,否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。專科查體:膀胱截石位:外觀肛緣皮膚無(wú)潮濕、皮疹,肛緣欠平整;肛門鏡:原發(fā)位齒線上下黏膜隆起,充血明顯;指診:直腸下段黏膜松弛,無(wú)壓痛,指套無(wú)染血,手指可及處未觸及硬性腫物。舌脈象:舌質(zhì)淡,苔白,脈沉略細(xì)。中醫(yī)診斷為肛門墜脹、混合痔,辨證為脾腎陽(yáng)虛證。治以“益氣扶陽(yáng),升陽(yáng)舉陷”,擬方“四逆湯合補(bǔ)中益氣湯加減”,具體方藥如下:淡附片10 g,干姜20 g,炙黃芪30 g,黨參12 g,升麻10 g,炒白術(shù)15 g,柴胡12 g,陳皮12 g,桂枝10 g,肉桂3 g,茯苓15 g,炙甘草6 g。5劑,日1劑,水煎后早晚溫服。
2021年8月12日二診:患者訴服藥后其墜脹感較前減輕,畏寒,四肢漸溫,納改善,寐欠佳,大便日解1~2次,糞質(zhì)由稀溏轉(zhuǎn)成形,小便仍清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡,苔轉(zhuǎn)薄白,脈沉略細(xì)。前方基礎(chǔ)上淡附片加量至30 g,去茯苓,加茯神20 g,夜交藤10 g。5劑,煎服法同前。
8月20日三診:患者訴服藥后肛門墜脹不適明顯緩解,畏寒改善,四肢溫通,納寐均較前改善,大便日解1~2次,成形質(zhì)軟,小便由清長(zhǎng)轉(zhuǎn)至淡黃。舌質(zhì)由淡白轉(zhuǎn)為淡紅,苔薄白,脈略沉。前方基礎(chǔ)上淡附片加量至60 g,干姜加量至30 g。繼服10劑后偶有肛門下墜脹痛不適,無(wú)明顯畏寒,四肢溫通,納寐尚可,二便調(diào)。
按語(yǔ):患者中年女性,既往有“子宮切除術(shù)后”病史,處于天癸已竭階段,腎氣虧虛,且長(zhǎng)期勞累,勞則耗氣,久之損及陽(yáng)氣,加之久居閩北苦寒地區(qū)南平市,陽(yáng)氣受損,漸致脾腎陽(yáng)虛,陽(yáng)氣虧虛,升舉無(wú)力,反致下陷,發(fā)為肛門墜脹?;颊呶泛?、四肢不濕、小便清長(zhǎng)亦是脾腎陽(yáng)虛之體現(xiàn)。結(jié)合舌脈,故辨證為“脾腎陽(yáng)虛證”。三診均以四逆湯合補(bǔ)中益氣湯加減為主方,以達(dá)益氣扶陽(yáng)、升陽(yáng)舉陷之效。淡附片用量從10 g逐步加量至60 g以漸增扶陽(yáng)之力量,補(bǔ)益其虧損之陽(yáng)氣;干姜用量從20 g加至30 g,溫通脾陽(yáng)以助腎陽(yáng),以陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)之意;桂枝溫通四肢;少許肉桂補(bǔ)火助陽(yáng),溫煦命門之火。此四藥,皆溫?zé)嶂?,主要體現(xiàn)扶顧陽(yáng)氣的理念。再以一派補(bǔ)氣之品(炙黃芪、黨參、炒白術(shù)等)益氣固脫,益氣以扶陽(yáng)。加以茯神、夜交藤養(yǎng)心安神,改善睡眠。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽(yáng)化氣”理論,投之大量補(bǔ)氣扶陽(yáng)之品,陽(yáng)氣得復(fù),下陷之氣得以托舉,陽(yáng)虛諸癥得以緩解。
肛門墜脹病因病機(jī)復(fù)雜,朱智宇教授立足“脾腎陽(yáng)虛、氣虛下陷”病機(jī),以“益氣扶陽(yáng),升陽(yáng)舉陷”為治法,善用“四逆湯合補(bǔ)中益氣湯加減”治療陽(yáng)虛型肛門墜脹,再結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗(yàn)辨證配以中藥顧其兼癥,解患者身心之苦,亦為治療肛門墜脹提供新的思路。