段益文 王芹芹 王春霞△

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》記載的癲狂夢(mèng)醒湯，原文將其應(yīng)用于治療腦氣與臟腑氣不通，氣血凝滯所致的癲狂癥，主癥表現(xiàn)為罵詈歌唱，哭笑不休，不避親疏等，類似于現(xiàn)代臨床診斷的精神分裂癥。由于病機(jī)的契合、辨證的一致以及中醫(yī)“久病多瘀”理論的支持，可將癲狂夢(mèng)醒湯應(yīng)用于臨床治療某些焦慮性失眠，即失眠伴焦慮狀態(tài)，臨床療效可觀，本文將對(duì)此理論加以闡述，以期為辨治失眠伴焦慮狀態(tài)提供一條新的思路。

1 癲狂夢(mèng)醒湯的方證辨析

1.1 癲狂夢(mèng)醒湯的組成與方義王清任是清代以瘀血理論論治疾病的代表醫(yī)家，其癲狂夢(mèng)醒湯治療腦瘀癲狂證，開(kāi)創(chuàng)了瘀血論治癲狂的先河。該病主要病機(jī)為腦氣瘀阻，不能與臟腑之氣相接，臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中某些精神類疾患的臨床癥狀相吻合，因此被廣泛應(yīng)用于精神分裂癥的輔助治療。

癲狂夢(mèng)醒湯由桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏，大腹皮、青皮、陳皮、桑白皮、紫蘇子、甘草12味藥物組成，其中桃仁為最主要的藥物，用量最大為君，桃仁歸心、肝經(jīng)，能活血祛瘀，并引瘀血下行，赤芍為臣，清熱涼血散瘀，二者合用，加大祛瘀之功；配以半夏、紫蘇子，燥濕化濁，降逆化痰，此兩者性溫，能夠制約赤芍、木通等藥物的寒涼之性；另輔以柴胡、香附理氣散結(jié)，疏肝解郁，正所謂“運(yùn)血者，即是氣”，理氣藥與活血藥同用，使氣行則血行；佐以木通，苦寒歸心經(jīng)，可清心除煩，活血通脈，由于國(guó)內(nèi)臨床多用關(guān)木通，具有一定的腎毒性，因此臨床不便多用久用，常用他藥代替；大腹皮、陳皮、青皮、桑白皮四皮合用，共奏化痰瀉濁、降氣散結(jié)之功，使痰濁從下而出；此外，柴胡與陳皮配伍，升降相因，調(diào)理全身氣機(jī)，使瘀血去而新血生；甘草甘緩調(diào)中、調(diào)和諸藥的同時(shí)起到降低藥物毒性的作用。全方配伍，調(diào)氣與行血相配，辛溫與寒涼并用，祛瘀與化痰相合，共奏活血化瘀、疏肝理氣、豁痰醒神之功。

1.2 癲狂夢(mèng)醒湯的臨證經(jīng)驗(yàn)癲狂夢(mèng)醒湯現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于精神分裂癥、慢性失眠、老年失眠、胃炎合并焦慮抑郁等疾病的治療。李界興等[1]通過(guò)對(duì)230例精神分裂癥患者研究發(fā)現(xiàn)癲狂夢(mèng)醒湯可以有效輔助改善患者的精神癥狀并降低血清膽堿酯酶(CHE)水平，總有效率達(dá)84.3%，且較單用西醫(yī)治療更為安全。葛琳儀教授在臨床以調(diào)和陰陽(yáng)，疏肝豁痰化瘀為原則應(yīng)用癲狂夢(mèng)醒湯治療慢性失眠[2]。宋江平[3]應(yīng)用加味癲狂夢(mèng)醒湯治療痰瘀互結(jié)型老年失眠，治療總有效率在93.33%。馬衛(wèi)平運(yùn)用癲狂夢(mèng)醒湯合半夏瀉心湯治療慢性胃炎合并焦慮抑郁，療效比單用西藥治療更好[4]。

癲狂夢(mèng)醒湯廣泛應(yīng)用于治療各種腦系疾病，但總體病機(jī)均以氣、血、痰相互瘀結(jié)為主，臨床上的一方多用，老方新用，均體現(xiàn)了中醫(yī)辨證思維的靈活性和因證立法，隨法選方的治病方針。

1.3 癲狂夢(mèng)醒湯的相關(guān)藥理研究王文英等[5]通過(guò)測(cè)試癲狂夢(mèng)醒湯對(duì)小鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，證明癲狂夢(mèng)醒湯能夠有效抑制小鼠的自主活動(dòng)，并能加強(qiáng)戊巴比妥鈉鎮(zhèn)靜催眠的作用，同時(shí)與氯丙嗪合用可減半其用量而達(dá)到同等作用效果。

除整方作用機(jī)制外，單味藥物的藥理研究也為活血化瘀法治療腦系疾病提供實(shí)驗(yàn)性依據(jù)。本方重用桃仁為君，赤芍與桃仁相配伍，二者均有抗血栓的作用，同時(shí)赤芍可以改善腦缺血，以及一定程度的抗抑郁作用，桃仁與赤芍作為活血化瘀常用藥對(duì)，應(yīng)用于治療腦系疾病有確切的療效，且二者配伍時(shí)起到協(xié)同增效的效果[6，7]。柴胡、香附作為疏肝理氣的重要藥物，均可在一定程度上抗焦慮抑郁，且香附、紫蘇水提取物已被證實(shí)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出一定的鎮(zhèn)靜催眠作用[8-10]。本方藥物組成較多，但多數(shù)藥物均可在一定程度上抗焦慮抑郁并對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生影響，且有藥物具有鎮(zhèn)靜催眠作用，更有利于治療失眠伴焦慮狀態(tài)。

2 失眠伴焦慮狀態(tài)的診斷和治療

失眠是現(xiàn)代臨床常見(jiàn)的睡眠障礙性疾患，以入睡困難、早醒、多夢(mèng)等為主要的臨床表現(xiàn)，由于定義及分類不同，失眠的發(fā)病率在4%～48%。當(dāng)患者睡眠障礙、易激惹、驚恐、注意力不集中等癥狀并見(jiàn)時(shí)，可診斷為失眠伴焦慮狀態(tài)，即焦慮性失眠。有70%～80%的精神障礙患者被報(bào)告有失眠癥狀，同時(shí)50%的失眠患者并發(fā)有精神障礙[11]，并且焦慮抑郁與失眠兩者之間具有雙向性，臨床上可互為因果。此病病程較長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)，而精神障礙患者的自殺率又與其失眠癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)[12]，因此，在臨床對(duì)有精神障礙的失眠患者的治療干預(yù)顯得尤為重要。

西醫(yī)治療主要以各類鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物為主，但是西藥治療周期較長(zhǎng)，不良作用較多且停藥后易反跳，因此患者的接受程度不一，這為中醫(yī)藥的發(fā)展提供了廣闊的前景，使更多患者愿意選擇中醫(yī)療法輔助治療。中醫(yī)治療以辨證為主，雖古籍中沒(méi)有關(guān)于焦慮性失眠的記載，但與臟躁、癲狂、不寐等病均有相契合的部分，因此中醫(yī)認(rèn)為“痰”“火”“氣”是此病發(fā)病的主要原因，以痰熱、肝郁、陰虛為常見(jiàn)病機(jī)[11]。沈莉基于“氣郁神傷”理論以解郁安神輔以活血化瘀法治療失眠伴焦慮狀態(tài)[13]。張一鳴等[14]從膽論治失眠伴焦慮狀態(tài)新思路，以調(diào)和陰陽(yáng)，升清降濁為基本原則，靈活應(yīng)用柴胡劑。孟毅教授從郁火論治焦慮性失眠，并抓住“郁”為主要矛盾，應(yīng)用專藥辨證論治[15]。中醫(yī)辨證雖靈活多樣，但久病多瘀，臨床所見(jiàn)失眠伴焦慮狀態(tài)患者大多伴有瘀血型癥狀體征，在臨床應(yīng)用活血化瘀法治療此病大多可取得滿意療效。

3 癲狂夢(mèng)醒湯辨治失眠伴焦慮狀態(tài)

中醫(yī)辨病治病的本質(zhì)即為病機(jī)，若病機(jī)相同，可選用同一方劑加減化裁，這便是中醫(yī)“異病同治”理論。癲狂夢(mèng)醒湯為治療“腦瘀癲狂證”的代表方劑，基本病機(jī)即為瘀阻腦絡(luò)，腦竅不通。癲狂的臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代臨床中的焦慮癥有一定的契合點(diǎn)，因此癲狂夢(mèng)醒湯已被廣泛應(yīng)用于治療此類神志病。

3.1 從氣血津液辨證分析失眠，中醫(yī)稱為“不寐”，其病因病機(jī)復(fù)雜多樣，臨床辨治方法也各有特色。失眠伴焦慮狀態(tài)的表現(xiàn)，大多為不寐與癲狂的主要特征表現(xiàn)并見(jiàn)，若臨床辨證為瘀血阻絡(luò)，痰郁內(nèi)蘊(yùn)，與癲狂夢(mèng)醒湯功效相契合，選擇本方治療可取得滿意療效。理氣藥與活血藥、化痰藥并用，氣行則血行，氣血為人體生命活動(dòng)的根本，氣血調(diào)和則生機(jī)旺盛，痰瘀二者相互聯(lián)系、轉(zhuǎn)化，活血與化痰并用，血行則痰化。方中桃仁、赤芍、柴胡、香附等藥物的藥理研究也均證明其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)和改善作用以及鎮(zhèn)靜催眠作用，因此在辨證準(zhǔn)確的前提下，將本方應(yīng)用于治療失眠伴焦慮狀態(tài)有一定的理論依據(jù)。

3.2 從六經(jīng)辨證分析從六經(jīng)辨證角度闡述本方治療失眠伴焦慮狀態(tài)也有一定的道理可循，從六經(jīng)角度分析，失眠伴焦慮狀態(tài)表現(xiàn)多為陽(yáng)性體征，如易激惹，易怒，罵戾毀物等，因此辨證屬三陽(yáng)經(jīng)病變范疇，因太陽(yáng)屬表，而此病多為里證，且此病多為痰、郁、瘀為主，因此辨為少陽(yáng)陽(yáng)明經(jīng)病。而本方所主治的癲狂證，經(jīng)六經(jīng)辨證可辨為少陽(yáng)陽(yáng)明太陰經(jīng)合病，方中理氣化痰藥占比較多，因此該方劑歸屬于少陽(yáng)陽(yáng)明太陰經(jīng)合病的主治方劑[16]，歸經(jīng)與失眠伴焦慮狀態(tài)歸經(jīng)基本相符，因此可用于此病的治療。六經(jīng)辨證與臟腑辨證不同，所謂少陽(yáng)陽(yáng)明者，胃中燥實(shí)，大便難是也，所謂太陰者，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。當(dāng)診斷為失眠伴焦慮狀態(tài)的患者具備上述表現(xiàn)時(shí)，也可根據(jù)六經(jīng)辨證選取癲狂夢(mèng)醒湯進(jìn)行治療。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某某，男，42歲。2020年8月17初診?；颊甙肽昵耙蚣抑凶児食霈F(xiàn)失眠，入睡困難，夜間易醒，每晚總睡眠時(shí)長(zhǎng)不足5 h，噩夢(mèng)頻多，平素性情急躁易怒，話多，自言自語(yǔ)，易與人發(fā)生沖突，易汗出，面色晦暗，偶有頭暈、注意力不集中，胸悶、脅肋刺痛少見(jiàn)，無(wú)惡心嘔吐、抑郁，食欲不振，眠差，便秘，舌紅，苔白厚膩，有瘀斑，脈弦滑有力。西醫(yī)診斷：失眠伴焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：不寐 痰瘀阻絡(luò)證，治療以化瘀安神，豁痰醒神。處方：癲狂夢(mèng)醒湯加減。具體處方如下：桃仁30 g，柴胡10 g，醋香附10 g，赤芍10 g，清半夏6 g，大腹皮10 g，青皮10 g，陳皮10 g，桑白皮10 g，紫蘇子10 g，甘草 15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。

2020年8月25日復(fù)診：患者睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，仍有入睡困難，易醒，夜間睡眠總時(shí)長(zhǎng)可達(dá)5 h，偶有噩夢(mèng)。自覺(jué)心情較前舒暢，暴力行為及沖動(dòng)減輕，話多，自言自語(yǔ)頻率減少，仍有汗出，注意力不集中，面色晦暗，排氣增多。食欲好轉(zhuǎn)，眠差，便秘，舌紅，苔白厚膩，有瘀斑，脈弦滑。診斷如前，囑患者夜間難以入睡時(shí)加服勞拉西泮1 mg，中藥處方加生龍骨30 g，生牡蠣30 g。7劑，水煎服，日1劑。

9月2日三診：精神面貌明顯好轉(zhuǎn)，仍有入睡困難，偶有噩夢(mèng)，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)可達(dá)6 h，心情舒暢，趨于平靜，偶有急躁易怒、注意力不集中，汗出減少，仍有自言自語(yǔ)。飲食可，眠一般，二便調(diào)，舌紅，苔白膩，有瘀斑，脈弦滑。予上方繼服7劑，水煎服，日1劑，必要時(shí)加服勞拉西泮1 mg。

按語(yǔ)：此病患者以失眠為主訴，伴有焦慮狀態(tài)的相關(guān)癥狀，因此診斷為失眠伴焦慮狀態(tài)，根據(jù)舌脈及相關(guān)臨床表現(xiàn)診斷為不寐，痰瘀阻絡(luò)證。在加減化裁方面，患者病情日久，久病多瘀，故在原方基礎(chǔ)上加大了桃仁的用量，增強(qiáng)活血化瘀之功，由于臨床多用關(guān)木通，而其具有一定的腎毒性應(yīng)謹(jǐn)慎使用，故在本方中不再應(yīng)用，諸藥配伍，共奏化瘀安神，豁痰醒神之功。二診時(shí)患者仍有夜間噩夢(mèng)較多，易醒，因此加生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神，此兩者為治療失眠常用藥對(duì)，也有證據(jù)表明二者對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的抑制作用，療效顯著。

5 總結(jié)

血府逐瘀湯為治療瘀血阻絡(luò)型失眠的常用方劑，此病選擇癲狂夢(mèng)醒湯而非血府逐瘀湯，由于血府逐瘀湯主治胸中血瘀證，而癲狂夢(mèng)醒湯以治療腦瘀見(jiàn)長(zhǎng)，雖二者均可表現(xiàn)出失眠伴焦慮狀態(tài)的癥狀，但血府逐瘀湯主證，應(yīng)以胸悶、胸不任物或胸任重物等自主感覺(jué)為主要表現(xiàn)，而癲狂夢(mèng)醒湯主證則以罵戾毀物，不避親疏等精神類癥狀為主要表現(xiàn)，臨床可以此鑒別。因有“百病皆由痰作祟”之說(shuō)，患者表現(xiàn)出的精神類癥狀均可以“痰蒙清竅”解釋，方中應(yīng)用大量理氣化痰藥物，氣血并調(diào)，對(duì)證選方。因此，在辨證準(zhǔn)確的前提下，應(yīng)用癲狂夢(mèng)醒湯治療失眠伴焦慮狀態(tài)確有療效，值得在臨床上推廣。