王 剛 王忠耕 郭嘉鴻

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)的發(fā)病機制與病因至今未完全闡釋清楚，是我國高發(fā)的惡性腫瘤[1]，起病隱匿，明確診斷時病情通常已處于中、晚期，預后不佳[2]。針對PHC患者實施早期診治，對延長生存時間、提升生存質(zhì)量意義重大。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)掃描常輔助PHC診斷，CT平掃能篩選肝臟疾病，增強掃描能實現(xiàn)定性診斷，獲得的影像能提供腫瘤部位、數(shù)量等信息[3]。血清腫瘤標志物檢測是現(xiàn)階段腫瘤診斷、預后評估的常用醫(yī)學方法之一[4]。血清高爾基體蛋白73(Golgi protein 73，GP73)是新的血清肝癌標志物，為高爾基體駐膜糖蛋白，在PHC診斷中具備高度特異性、敏感性[5]。殼多糖酶3樣蛋白1(chitinase-3-like-protein-1，CHI3L1)為分泌型糖蛋白，可源自多種類型的細胞(常見有軟骨細胞、腫瘤細胞等)[6]。有文獻報道，CHI3L1表達水平與原發(fā)性肝細胞癌相關(guān)，利于腫瘤負荷評估[7]。然而，任何腫瘤(包括PHC)的早期臨床診斷尚無法依據(jù)單項檢測方法完成，無論是影像學方法還是血清腫瘤標志物，均無法單一完全確診腫瘤，一定需要多種診斷方法聯(lián)合使用。本研究主要分析MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73水平檢測在PHC臨床診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年1月本院收治的疑似PHC患者112例，依據(jù)病理檢查結(jié)果分成PHC組57例與良性肝病組55例。PHC組男性41例、女性16例，年齡45～62(53.73±3.94)歲；良性肝病組(確診肝硬化，診斷標準依據(jù)《肝硬化診治指南》[8])男性30例、女性25例，年齡44～61(52.48±4.12)歲；另選同期健康體檢者(對照組)60例，男性34例、女性26例，年齡43～61(52.02±4.33)歲。3組的一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 PHC組的納入標準、排除標準

納入標準：①經(jīng)病理檢查等證實為PHC[9]；②能正常溝通、交流；③患者/家屬知情同意。

排除標準：①患精神疾??；②患嚴重心腦血管疾病；③處于妊娠期的女性；④合并其他惡性疾病或腫瘤；⑤患血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

MSCT掃描：①儀器使用64排128層CT機(美國通用公司，Optima CT660)。②患者MSCT掃描前需禁食5 h，取仰臥位。③先平掃(參數(shù)：螺距1.5，電壓120 kV，層厚5 mm)，自膈肌至恥骨聯(lián)合下緣。④以3.5 mL/s注射碘海醇，共80 mL，25 s行肝動脈期掃描，60 s行門靜脈期掃描，120 s行平衡期掃描。由2名醫(yī)師共同判斷MSCT掃描結(jié)果，如意見相左，需報告上級醫(yī)師，給出最終結(jié)果。

血清CHI3L1、GP73檢測：采集全部受試者的清晨空腹靜脈血3 mL，3000 r/min離心10 min，取血清，置于-80 ℃冰箱中，以酶聯(lián)免疫吸附法完成檢測，使用DNM-9602G型酶標儀(北京普朗)。CHI3L1正常值0～79 pg/mL；GP73正常值9～17 μg/L。

1.4 觀察指標

(1)MSCT掃描結(jié)果：觀察指標共4項，包括血流量(BF)、肝動脈灌注量(AP)、平均通過時間(MTT)、對比劑到達時間(IRF To)。(2)典型病例影像。(3)血清CHI3L1、GP73檢測結(jié)果。(4)各項指標檢測對PHC的陽性檢出率。MSCT掃描、CHI3L1、GP73單獨以及3項指標聯(lián)合對PHC的陽性檢出率，其中，MSCT掃描、CHI3L1、GP73聯(lián)合檢測：任意1項檢測結(jié)果提示陽性，即陽性。(5)各指標單獨及聯(lián)合檢測對PHC的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0。計量資料符合正態(tài)分布，均用均數(shù)±標準差表示，行方差分析或t檢驗；計數(shù)資料用n(%)表示，行卡方檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT掃描結(jié)果比較

PHC組PHC組織與癌旁組織的BF、AP、MTT較對照組高(P<0.05)，IRF To較對照組低(P<0.05)；PHC組PHC組織的BF、AP、MTT較PHC組癌旁組織與良性肝病組高(P<0.05)，IRF To較PHC組癌旁組織與良性肝病組低(P<0.05)。見表1。

2.2 典型病例影像

PHC組CT平掃影像特征：呈(類)圓形，以中、低密度為主。PHC組MSCT增強掃描影像特征：①肝動脈期：病灶呈明顯強化，密度高于正常組織；②門靜脈期：等密度病灶；③平衡期：病灶強化程度降低，呈(稍)低密度。良性肝病組MSCT增強掃描影像特征：①肝動脈期：呈稍低密度影；②門靜脈期：呈實質(zhì)強化；③平衡期：低密度影與正常肝實質(zhì)較近。見圖1。

表1 MSCT掃描結(jié)果比較

圖1 PHC患者CT平掃和MSCT增強掃描圖像

2.3 血清CHI3L1、GP73檢測結(jié)果比較

PHC組的血清CHI3L1、GP73水平高于良性肝病組與對照組(P<0.05)，良性肝病組的血清CHI3L1、GP73水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 血清CHI3L1、GP73檢測結(jié)果比較

2.4 各項指標檢測對PHC的陽性檢出率比較

MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測對PHC的陽性檢出率最高。見表3。

表3 各項指標檢測對PHC的陽性檢出率比較/例

2.5 各指標單獨及聯(lián)合檢測對PHC的診斷效能

MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測對PHC具有良好的診斷效能(Kappa>0.8)，靈敏度、特異度、準確率均優(yōu)于單項檢測。見表4。

表4 各指標單獨及聯(lián)合檢測對PHC的診斷效能

3 討論

現(xiàn)有國內(nèi)外研究尚未完全闡釋清楚PHC的發(fā)病機制，可能與化學致癌物質(zhì)、環(huán)境因素等相關(guān)。PHC早期無典型癥狀，多數(shù)PHC患者通常在病情進展至中、晚期時才有相關(guān)臨床表現(xiàn)，且缺乏特異性PHC早期診斷指標[10]。另外，肝臟與其他臟器不同，其有雙重血供系統(tǒng)(即肝動脈系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng))，促進癌細胞擴散，故PHC病情進展得很快[11]。對PHC患者而言，早期明確診斷意義重大，同時結(jié)合病情進行針對性治療將有助于改善患者預后，降低死亡率。現(xiàn)階段，PHC確診依賴于病理檢查，結(jié)果最準確、可靠[12]。然而，病理檢查不適合大眾篩查。影像學檢查是診斷PHC的常用手段，依據(jù)MSCT掃描影像，可獲得病灶部位、大小等信息，及時發(fā)現(xiàn)病灶。血清腫瘤標志物兼具簡便、無創(chuàng)、費用低廉等優(yōu)勢，是臨床診斷、鑒別診斷的重要指標，但存在漏診可能。因此，多種方法聯(lián)合診斷是目前行之有效的方案。

本研究將MSCT掃描用于PHC診斷，CT平掃與增強掃描相結(jié)合，其中，增強掃描是在注射造影劑后固定時間依次進行肝動脈期掃描、門靜脈期掃描、平衡期掃描，目的在于幫助PHC確診。因肝臟有雙重血供系統(tǒng)(即肝動脈和門靜脈共同供血)，肝臟占位時血流量將發(fā)生顯著變化。依據(jù)BF，可知單位時間內(nèi)流經(jīng)肝組織的總血液量。依據(jù)AP、MTT、IRF To，可獲得血流量、血流速度等信息。依據(jù)本研究表1結(jié)果，同時結(jié)合典型病例影像可知，MSCT掃描能清晰顯示肝臟結(jié)構(gòu)，為PHC確診提供影像學依據(jù)。MSCT掃描依據(jù)肝臟血供特征(雙重血供)在固定時間相應執(zhí)行掃描，能獲得高質(zhì)量的肝動脈強化圖像、門靜脈強化圖像，輔助PHC早期診斷。多項研究指出，將MSCT掃描單獨用于PHC早期診斷存在效能不足情況[13]。

在腫瘤診斷方面，血清腫瘤標志物檢測是常用的醫(yī)學方法之一[14]。本研究結(jié)果顯示，PHC組的血清CHI3L1、GP73水平高于良性肝病組與對照組(P<0.05)，良性肝病組的血清CHI3L1、GP73水平高于對照組(P<0.05)。提示，CHI3L1、GP73對PHC均具有輔助診斷作用。正常生理狀態(tài)下，GP73(相對分子質(zhì)量7.3×104)僅膽管上皮細胞微量表達，肝細胞中不表達，而當PHC發(fā)生時，GP73表達量顯著上升[15]。猜測可能是由于，為維持高爾基體結(jié)構(gòu)完整，GP73在PHC發(fā)生后表達上調(diào)。CHI3L1(由CHI3L1基因編碼)來源廣泛，可參與細胞外基質(zhì)重構(gòu)，促進血管新生，在急、慢性炎性反應扮演重要角色。隨著對CHI3L1的認知加深，研究發(fā)現(xiàn)其在PHC發(fā)生、進展中能夠起到一定促進作用。國內(nèi)學者在研究中指出，CHI3L1通過激活TGF-β信號通路促進肝細胞肝癌進展[16]。研究表明，與GP73相較，CHI3L1的診斷效能更高，對肝細胞癌有輔助診斷作用[17]。因此，CHI3L1有望在診斷PHC中作為一種潛在血清腫瘤標志物。

有報道指出，單項血清腫瘤標志物檢測腫瘤疾病不夠客觀，而且不能夠了解病灶形態(tài)、浸潤程度等信息[18]。本研究將影像學方法與腫瘤標志物相結(jié)合，用于PHC診斷，結(jié)果顯示：MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測對PHC的陽性檢出率最高。MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測對PHC具有良好的診斷效能(Kappa>0.8)，靈敏度、特異度、準確率均優(yōu)于單項檢測。提示，MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測能顯著提高PHC早期診斷效能，能彌補各項指標單獨用于PHC早期診斷的不足，進而為提高臨床早期診斷準確性與針對性治療策略的制定提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，MSCT掃描聯(lián)合血清CHI3L1、GP73檢測可提高PHC的診斷價值。