杜云鵬,鄒 偉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

鄒偉教授是全國(guó)百名杰出青年名中醫(yī),龍江學(xué)者特聘教授,國(guó)家中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)學(xué)科帶頭人,黑龍江省領(lǐng)軍人才梯隊(duì)帶頭人,黑龍江省重點(diǎn)腦病?？茙ь^人,從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科學(xué)臨床與教學(xué)工作數(shù)十年,擅長(zhǎng)運(yùn)用針刺療法治療各種疑難雜病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將鄒偉教授運(yùn)用調(diào)神通陽(yáng)針刺法治療脊髓炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病案舉例

(1)患者,男,15歲,2019年6月25日初診。主訴:雙下肢麻木無(wú)力1個(gè)月余。1個(gè)月前患者勞累后出現(xiàn)雙下肢無(wú)力,左手、腹部、雙足麻木,雙下肢痛溫覺(jué)障礙,就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,行頸椎MR I檢查示:C2～5椎體水平脊髓異常信號(hào),考慮為脫髓鞘病變;行胸椎MR I檢查示:T2、T4椎體水平脊髓內(nèi)信號(hào)不均,考慮為脫髓鞘病變。診斷為脊髓炎。給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等藥物治療(具體用藥不詳)。用藥3周后,腹部麻木及雙下肢痛溫覺(jué)障礙好轉(zhuǎn),其余癥狀未見(jiàn)明顯改善。因家屬擔(dān)心藥物不良反應(yīng),遂至我科尋求針刺治療。癥見(jiàn):雙下肢麻木無(wú)力,左手麻木,納食可,夜寐較好,小便頻數(shù)、清長(zhǎng),大便調(diào),舌質(zhì)淡嫩、苔白,脈沉弱而遲。查體:四肢肌力5級(jí),雙下肢膝腱反射活躍,雙下肢肌張力增高,粗測(cè)淺感覺(jué)正常,巴賓斯基征(±)。西醫(yī)診斷:脊髓炎。中醫(yī)診斷:痿證,證屬腎陽(yáng)虛型。治以調(diào)神通陽(yáng),濡養(yǎng)肌肉。取穴:百會(huì)、四神聰、水溝、風(fēng)池(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、陽(yáng)陵泉(雙側(cè))。操作方法:患者取坐位,穴位皮膚常規(guī)消毒后,選用0.35mm×40 mm一次性毫針,在百會(huì)、四神聰以45°角沿頭皮自前向后斜刺,直達(dá)帽狀腱膜,以200r/min以上頻率小幅度捻轉(zhuǎn)1min,產(chǎn)生酸麻脹感后留針;在水溝向鼻中隔方向斜刺5mm,用重雀啄法,以眼球濕潤(rùn)為度;在風(fēng)池向鼻尖方向進(jìn)針25～30mm,在天柱向下頜方向進(jìn)針15～20mm,得氣后均予捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法;足三里、陽(yáng)陵泉均直刺30～40mm,得氣后予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,留針50min。每日1次。

治療2周后,患者自述雙下肢麻木無(wú)力有所緩解,小便頻數(shù)、清長(zhǎng),大便調(diào),舌質(zhì)淡嫩、苔白,脈沉弱而遲,繼續(xù)予以上述針刺方案治療。治療4周后,患者肢體麻木已不明顯,肢體力量明顯增強(qiáng),舌質(zhì)淡、苔白,脈沉。復(fù)查頸椎MR I示:頸椎椎體序列良好,生理曲度變直并輕微反向彎曲,C2～6節(jié)段內(nèi)頸髓增粗,T2信號(hào)稍增高,不均勻;胸椎 MR I檢查示:T7～12節(jié)段內(nèi)脊髓環(huán)形稍高信號(hào),脊髓未見(jiàn)明顯增粗或變細(xì)改變,椎旁軟組織未見(jiàn)腫脹;腰椎MR I檢查示:腰椎生理曲度略變直,腰椎椎體形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)異常。治療5周后,患者癥狀已不明顯,舌質(zhì)淡、苔白,脈沉。查體:雙下肢膝腱反射正常,雙下肢肌張力正常,雙下肢巴賓斯基征(－),能正常學(xué)習(xí)和生活。隨訪3個(gè)月,患者狀態(tài)良好,無(wú)復(fù)發(fā)。

(2)患者,女,55歲,2019年10月16日初診。主訴:雙下肢麻木無(wú)力半年余。半年前患者過(guò)度勞累后突然出現(xiàn)雙下肢自肢體遠(yuǎn)端向上麻木無(wú)力,右側(cè)明顯,麻木范圍逐漸擴(kuò)大至腹部,無(wú)頭痛、頭暈等不適,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行胸椎MR I示:T7～9椎體水平脊髓背側(cè)偏右異常信號(hào),考慮脫髓鞘病變。診斷為脊髓炎,予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)血管等相關(guān)治療(具體藥物及藥量不詳),患者病情略有改善,又輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,經(jīng)多方治療病情好轉(zhuǎn),但雙下肢仍有麻木無(wú)力,今來(lái)我科尋求針灸治療?？滔掳Y:雙下肢麻木無(wú)力,行走遲緩,納可,夜寐良好,小便失禁,大便正常,舌胖嫩,苔白膩,脈沉遲。查體:雙側(cè)上肢肌力5級(jí),雙側(cè)下肢肌力4級(jí),雙下肢肌張力增高,雙下肢膝腱反射活躍,雙側(cè)巴賓斯基征(＋)。西醫(yī)診斷:脊髓炎。中醫(yī)診斷:痿證,證屬腎陽(yáng)虛型。治以調(diào)神通陽(yáng),養(yǎng)肌固攝。取穴:百會(huì)、四神聰、水溝、風(fēng)池(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、陽(yáng)陵泉(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))。操作方法:患者取坐位,穴位皮膚常規(guī)消毒后,選用0.35 mm×40mm一次性毫針,在百會(huì)、四神聰以45°角沿頭皮自前向后斜刺,直達(dá)帽狀腱膜,以200r/min以上頻率小幅度捻針1min,直至患者產(chǎn)生酸麻脹感;在水溝向鼻中隔方向斜刺5mm,用重雀啄法,以眼球濕潤(rùn)為度;在風(fēng)池向鼻尖方向進(jìn)針25～30mm;在天柱向下頜方向進(jìn)針15～20m,在足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉直刺進(jìn)針30～40mm,得氣后予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;在三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45°角斜刺,進(jìn)針25～30mm,用提插補(bǔ)法,以下肢抽動(dòng)、麻電感向陰部擴(kuò)散為度。留針50min,每日治療1次。

治療1周后,患者雙下肢麻木有所緩解,但仍無(wú)力,行走緩慢,小便失禁,大便正常,舌胖嫩,苔白膩,脈沉遲,繼續(xù)針刺治療。治療3周后,患者肢體麻木減輕,肢體無(wú)力感緩解,行走緩慢,小便失禁,舌胖嫩,苔白膩,脈沉遲。治療4周后,患者無(wú)肢體麻木,肢體無(wú)力明顯緩解,行走略緩,小便失禁好轉(zhuǎn),舌淡,苔白,脈沉遲。治療5周后,患者肢體無(wú)力明顯減輕,行走尚可,小便基本可控,舌淡,苔白,脈沉,去陰陵泉、三陰交穴,囑患者自行進(jìn)行排尿反射、提肛運(yùn)動(dòng)等排尿功能訓(xùn)練,并繼續(xù)針刺1周以鞏固療效。治療6周后,患者肢體無(wú)力感基本消失,舌淡,苔白,脈沉。查體:四肢肌力5級(jí),肌張力正常,雙下肢膝腱反射正常,雙側(cè)巴賓斯基征(－),復(fù)查胸椎MR I:T7～9節(jié)段脊髓背側(cè)偏右稍高信號(hào),脊髓未見(jiàn)明顯改變,已恢復(fù)正常生活。隨訪3個(gè)月,患者狀態(tài)較好,未復(fù)發(fā)。

(3)患者,男,50歲,2020年9月15日初診。主訴:右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活伴麻木3個(gè)月余?；颊?個(gè)月前過(guò)度勞累后摔倒出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓,當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈頭痛、視物不清,無(wú)飲水嗆咳,無(wú)噴射性嘔吐,由救護(hù)車送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行顱腦MR I示:未見(jiàn)明顯異常;頸椎MR I示:C3～6水平脊髓變性;胸椎MR I示:未見(jiàn)明顯異常。以“急性脊髓炎”收治入院,予以激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療(具體藥物和用藥量不詳),癥狀緩解后出院。此后右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活伴麻木,右手、前臂溫度覺(jué)喪失,出院后靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),遂來(lái)我科尋求中醫(yī)治療。行頸椎MR I示:頸髓內(nèi)異常信號(hào)影,考慮炎性改變?？滔掳Y:右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活伴麻木,步態(tài)不穩(wěn),右手、前臂溫度覺(jué)喪失,納可,夜寐尚可,大小便正常,舌胖嫩,苔薄白,脈遲緩無(wú)力。查體:C3～6頸椎棘突間及兩旁壓痛(＋),直接叩擊痛、間接叩擊痛(－),左側(cè)上、下肢肌力5級(jí),右側(cè)上、下肢肌力4級(jí),肌張力未見(jiàn)異常,右手、前臂溫度覺(jué)喪失,右側(cè)肢體腱反射亢進(jìn),右側(cè)霍夫曼征(＋),右側(cè)巴賓斯基征(＋)。西醫(yī)診斷:脊髓炎。中醫(yī)診斷:痿證,證屬腎陽(yáng)虛型。治以調(diào)神通陽(yáng),通經(jīng)活絡(luò)。取穴:百會(huì)、四神聰、水溝、風(fēng)池(雙側(cè))、天柱(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、陽(yáng)陵泉(雙側(cè))、極泉(雙側(cè))。操作方法:患者取坐位,穴位皮膚常規(guī)消毒后,選用0.35mm×40mm一次性毫針。在百會(huì)、四神聰以45°角沿頭皮自前向后斜刺,直達(dá)帽狀腱膜,以200r/min以上頻率小幅度捻轉(zhuǎn)1min,直至患者產(chǎn)生酸麻脹感;在水溝向鼻中隔方向斜刺5mm,用重雀啄法,以眼球濕潤(rùn)為度;在風(fēng)池向鼻尖方向進(jìn)針25～30mm,在天柱向下頜方向進(jìn)針15～20mm,在足三里、陽(yáng)陵泉直刺進(jìn)針30～40mm,得氣后予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。極泉在原穴位置下1寸心經(jīng)上取穴,避開(kāi)腋毛,直刺進(jìn)針12～25m m,用提插瀉法,以上肢有麻脹感和抽動(dòng)為度。留針50min,每日治療1次。配合皮膚針輕度叩刺督脈背部穴位,3d治療1次,注意消毒。

治療2周后,患者肢體麻木較前好轉(zhuǎn),右手、前臂溫度覺(jué)喪失稍有改善,但右側(cè)肢體活動(dòng)仍不靈活,行走不穩(wěn),納可,夜寐尚可,大小便正常,舌胖嫩,苔薄白,脈遲緩無(wú)力。繼續(xù)針刺治療。治療4周后,患者肢體麻木明顯好轉(zhuǎn),右手、前臂溫度覺(jué)喪失明顯改善,右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活已有所改善,步態(tài)不穩(wěn),納可,夜寐尚可,大小便正常,舌淡,苔薄白,脈遲緩無(wú)力。治療5周后,患者無(wú)肢體麻木,右手、前臂溫度覺(jué)基本恢復(fù),右側(cè)肢體活動(dòng)明顯改善,步態(tài)不穩(wěn),納可,夜寐尚可,大小便正常,舌淡,苔薄白,脈遲。治療6周后,患者右側(cè)肢體活動(dòng)較靈活,基本可平穩(wěn)行走,右手、前臂溫度覺(jué)恢復(fù),納可,夜寐尚可,大小便正常,舌淡,苔薄白,脈遲。停止皮膚針叩刺,繼續(xù)針刺治療1周以鞏固療效。治療7周后,患者癥狀已基本消失,查體:左側(cè)上、下肢肌力5級(jí),右側(cè)上、下肢肌力4＋級(jí),肌張力未見(jiàn)異常,右手、前臂溫度覺(jué)正常,腱反射正常,已基本恢復(fù)正常生活。隨訪3個(gè)月,患者狀態(tài)良好,自述無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

脊髓炎導(dǎo)致的肢體麻木無(wú)力,屬于中醫(yī)“痿證”范疇。本例患者素體陽(yáng)虛,加之勞累,日久則腎臟陽(yáng)氣更虛,腎陽(yáng)溫煦不能,則肢體筋脈功能失調(diào),故肢體痿軟無(wú)力,逐漸加重,發(fā)為該病。?素問(wèn)·痿論?云:“治痿獨(dú)取陽(yáng)明?！?類經(jīng)?云:“醫(yī)必以神,乃見(jiàn)無(wú)形,病必以神,血?dú)饽诵?故針以治神為首務(wù)?！编u偉教授認(rèn)為,腦為元神之府,腦神主宰人體一切生命活動(dòng),百病皆始于神散。調(diào)神主取督脈之穴,督脈入絡(luò)腦,關(guān)聯(lián)諸筋,而經(jīng)筋聯(lián)絡(luò)四肢百骸,遍布周身,主司運(yùn)動(dòng),可通過(guò)調(diào)督治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)運(yùn)動(dòng)類疾病[1]。

針刺督脈能直達(dá)脊髓損傷病所,既能培補(bǔ)真陽(yáng),又可疏通經(jīng)氣,使上下經(jīng)氣通達(dá),陽(yáng)氣通達(dá)全身以調(diào)整陰陽(yáng)之氣。針刺能明顯減輕和延緩脊髓損傷后早期病理?yè)p害,抑制炎癥細(xì)胞因子的表達(dá),改善局部血液循環(huán),減輕炎性水腫,改善神經(jīng)賴以存活的內(nèi)環(huán)境,提高神經(jīng)存活率,對(duì)髓內(nèi)一氧化氮合酶(NO S)等神經(jīng)遞質(zhì)、生長(zhǎng)相關(guān)蛋白GA P-43的表達(dá)具有良性調(diào)整作用,可減輕和延緩初期繼發(fā)性損害的發(fā)生,促進(jìn)受損脊髓神經(jīng)的修復(fù)[2-3]。再結(jié)合足三陽(yáng)經(jīng)選穴,三陽(yáng)并舉,相輔相成,通陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng),故能生效。

調(diào)神通陽(yáng)針刺法是鄒偉教授對(duì)調(diào)神針?lè)ㄅc通陽(yáng)法的綜合運(yùn)用,主要通過(guò)針刺督脈及足三陽(yáng)經(jīng)穴位以調(diào)神醒腦、通達(dá)陰陽(yáng)氣血[4]。鄒偉教授臨床常用此法治療痿證、痹證等多種疾病,對(duì)于陽(yáng)虛證型效果顯著,在運(yùn)用時(shí)取穴首重督脈及足三陽(yáng)經(jīng),并按病情酌情選用其他經(jīng)穴,督脈穴調(diào)神達(dá)陽(yáng),足三陽(yáng)經(jīng)穴通陽(yáng)養(yǎng)神,二者相互為用,可加強(qiáng)調(diào)神通陽(yáng)之功。在針刺時(shí)手法、深度量化,使氣至病所,協(xié)調(diào)陰陽(yáng)氣血,提高療效。在痿證等疾病治療上,鄒偉教授認(rèn)為醫(yī)者要注重自身調(diào)神和調(diào)患者的神,并在此基礎(chǔ)上重視通陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng),以此恢復(fù)臟腑、肢體的功能,故運(yùn)用調(diào)神通陽(yáng)針刺法。?素問(wèn)·生氣通天論?曰:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣功能正常,全身陽(yáng)氣充盈通暢則內(nèi)可養(yǎng)神,外可柔筋,更能促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。在通陽(yáng)穴位選取上,?素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論?云:“是故三陽(yáng)之離合也,太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞。三經(jīng)者,不得相失也,搏而勿浮,命曰一陽(yáng)。”故應(yīng)三陽(yáng)并重,以足三陽(yáng)經(jīng)穴充分激發(fā)三陽(yáng)經(jīng)開(kāi)、闔、樞的不同功效,溝通表里經(jīng)氣,調(diào)暢陰陽(yáng)氣血,更好地發(fā)揮通陽(yáng)作用,臨床治療效果較好[5-6]。

治療以上3例患者時(shí),鄒偉教授均以百會(huì)、四神聰、水溝為主穴,以足三陽(yáng)經(jīng)風(fēng)池、天柱、足三里、陽(yáng)陵泉為配穴的調(diào)神通陽(yáng)針刺法為主,又根據(jù)病情不同在調(diào)神通陽(yáng)基礎(chǔ)上適當(dāng)加減穴位,如出現(xiàn)小便失禁時(shí),針刺陰陵泉、三陰交,以調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎,充養(yǎng)髓海,疏通下肢經(jīng)絡(luò),調(diào)控膀胱功能;上肢活動(dòng)不靈活時(shí),針刺極泉以疏通上肢經(jīng)絡(luò);溫度覺(jué)喪失時(shí),用皮膚針叩刺督脈背部穴位以興奮交感神經(jīng),并通過(guò)刺激皮膚痛覺(jué)神經(jīng)末梢,經(jīng)神經(jīng)反射過(guò)程,糾正體內(nèi)異常變化,使其平衡協(xié)調(diào),從而達(dá)到改善患者溫度覺(jué)及肢體麻木癥狀的作用[7]?，F(xiàn)代研究表明,百會(huì)穴對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用表現(xiàn)為改善腦血流量、增強(qiáng)記憶力、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、修復(fù)神經(jīng)元等[8]。四神聰為奇穴,前后神聰在督脈循行路線上,左右神聰緊臨膀胱經(jīng),膀胱經(jīng)絡(luò)腎,督脈貫脊屬腎,絡(luò)腎貫心,其氣通于元神之府,故可調(diào)治元神之府所致之疾病,具有健腦調(diào)神、調(diào)理脊髓之功。水溝為督脈與手足陽(yáng)明之會(huì),督脈統(tǒng)督諸陽(yáng),手足陽(yáng)明又為多氣多血之經(jīng),故調(diào)神醒腦、通調(diào)氣血的作用較強(qiáng)。四神聰、水溝引五方渙散之神聚結(jié)于三陽(yáng)五會(huì)之所,督脈“入絡(luò)腦”引神歸原,貫脊通全身,調(diào)神通陽(yáng)。風(fēng)池為足少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維脈交會(huì)穴,可調(diào)奇經(jīng)而理頭部經(jīng)絡(luò)之氣血、陰陽(yáng)之盛衰。天柱穴歸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),主“開(kāi)”之用,可通行氣血,疏通氣血津液運(yùn)行,以滋潤(rùn)濡養(yǎng)腦府,調(diào)神通絡(luò)。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴,位于宗筋所在之處,行“闔”之能,可調(diào)節(jié)宗筋功能,疏通陽(yáng)明經(jīng)氣,補(bǔ)陽(yáng)以化生氣血、養(yǎng)神柔筋,健脾化源以充養(yǎng)氣血,并疏通下肢經(jīng)絡(luò)。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)合穴、筋會(huì),起“樞”之功,可調(diào)節(jié)肢體筋脈,是故調(diào)神通陽(yáng),痿證自愈。