劉職民，耿擎天，李思盈

1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，南寧 530100；2 中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)中視野清晰、手術(shù)操作方便，目前已成為腎癌治療的臨床首選術(shù)式［1］。常規(guī)術(shù)中對腹腔內(nèi)臟組織與神經(jīng)的牽拉，手術(shù)操作引起的組織缺血，腹腔鏡術(shù)中二氧化碳?xì)飧箤M織的繼發(fā)性損傷以及皮下氣腫等醫(yī)源性損傷引起的應(yīng)激、炎性反應(yīng)等［2］，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時會誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥而危及生命［3］。目前臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式為靜脈給予阿片類受體激動劑，雖能較快緩解患者疼痛情況，但常出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、便秘及瘙癢等隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯（QLB）可作用于局部神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果確切且不良反應(yīng)少，目前已廣泛用于軀干手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛［4］。常用的QLB 方法有L3 入路腰方肌阻滯，但常規(guī)L3 入路QLB 起效時間長、局麻藥用量大、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［5］。目前國內(nèi)外超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯的臨床應(yīng)用相關(guān)報(bào)道較少。針對擬行腹腔鏡腎癌根治術(shù)的腎癌患者，我們將超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯應(yīng)用于腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月—2021年10月本院收治的擇期于全身麻醉氣管插管下實(shí)施的后腹腔鏡腎癌根治術(shù)者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組者ASA 分級在Ⅱ級及以下，年齡32～50 歲，既往體健，精神狀況正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：對使用藥物過敏者，體質(zhì)指數(shù)超過35 kg/m2，合并機(jī)體慢性感染者、擬定神經(jīng)癥狀穿刺進(jìn)針點(diǎn)感染或腫瘤者，中轉(zhuǎn)開腹，合并高血壓及冠心病等、凝血功能障礙、阿片類藥物濫用者、語言和（或）聽力障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45 例。觀察組中男25 例，女20 例，年齡33～50（43.5±5.4）歲；病變部位為左側(cè)23 例，右側(cè)22 例；對照組：男26 例、女19 例，年齡32～49（43.9±5.7）歲；病變部位為左側(cè)21例，右側(cè)24例；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 術(shù)中超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯方法 兩組患者均全身麻醉氣管插管，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置，鎮(zhèn)痛為舒芬太尼100 μg，行術(shù)后48 h 持續(xù)鎮(zhèn)痛。氣管插管完成后，觀察組行超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯：保持患者側(cè)臥位，選擇T12～L1椎旁間隙定位，應(yīng)用凸陣探頭垂直旁開脊柱中線3～4 cm 進(jìn)行掃查椎旁間隙，利用10 cm 阻滯穿刺針以平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，到達(dá)豎脊肌后改變針尖方向至膈肌—腰方肌三角，并進(jìn)入腰方肌內(nèi)獲取明顯突破感后以0.9%生理鹽水注入水分離再次明確穿刺部位后給與0.3%羅哌卡因15 mL。對照組行常規(guī)L3 入路腰方肌“三葉草征”阻滯，患者側(cè)臥位，將凸陣探頭置于肋緣與髂峭連線中點(diǎn)，并緩慢于背側(cè)追蹤，顯露L3或L4椎體明確“三葉草”結(jié)構(gòu)后，利用10 cm 阻滯穿刺針以平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，在腰方肌深面與腰大肌間隙內(nèi)先行0.9%生理鹽水注入水分離再次明確穿刺部位后給與0.3%羅哌卡因20 mL。

1.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察 觀察并記錄麻醉復(fù)蘇過程中兩組患者疼痛數(shù)字評分（NRS），觀察并記錄手術(shù)開始時、結(jié)束時兩組患者血清疼痛相關(guān)因子致痛物質(zhì)感覺神經(jīng)肽P 物質(zhì)（SP，正常參考值70～300 μg/mL）以及內(nèi)源性神經(jīng)肽Y（NPY，正常參考值68～315 pg/mL）水平。觀察并記錄麻醉復(fù)蘇過程兩組患者疼痛數(shù)字評分（NRS）、術(shù)后48 h 自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)。觀察并記錄兩組穿刺準(zhǔn)備耗時及穿刺過程耗時，觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后48 h 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要為氣胸、下肢肌力降低、復(fù)蘇躁動、藥物中毒及嚴(yán)重疼痛。NRS 最高分為10 分，最低分為0分，分值越高提示疼痛情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)；組間%的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)持續(xù)時間170 ～200（188.5 ±15.5）min，術(shù)中出血100～400（159.8±25.7）mL；對照組手術(shù)持續(xù)時間170～200（189.1±16.2）min，術(shù)中出血100～400（161.4±26.3）mL。觀察組穿刺準(zhǔn)備耗時和穿刺過程耗時分別為（10.7 ± 3.3）、（15.4 ± 2.2）min，對照組分別為（10.6 ± 3.2）、（15.6±2.4）min，兩組比較，P均＞0.05。

2.1 麻醉復(fù)蘇過程中兩組NRS 評分比較 拔除氣管導(dǎo)管15 min 時和離開麻醉復(fù)蘇室時觀察組NRS評分分別為（2.5 ± 0.3）、（2.2 ± 0.2）分，對照組分別為（4.4 ± 0.7）、（4.2 ± 0.5）分。與對照組比較，拔除氣管導(dǎo)管15 min時和離開麻醉復(fù)蘇室時觀察組疼痛NRS 評分均低于對照組（t分別為16.736，24.914；P＜0.05）。

2.2 手術(shù)開始、結(jié)束時兩組血清SP、NPY 水平比較 手術(shù)開始、結(jié)束時兩組血清SP、NPY 水平見表1。與對照組比較，手術(shù)結(jié)束時觀察組血清SP、NPY水平低（t分別為9.479，8.667；P均＜0.05）。

表1 手術(shù)開始、結(jié)束時兩組血清SP、NPY水平（±s）

表1 手術(shù)開始、結(jié)束時兩組血清SP、NPY水平（±s）

組別觀察組手術(shù)開始時手術(shù)結(jié)束時對照組（n=45）手術(shù)開始時手術(shù)結(jié)束時SP（μg/mL）4.5±1.3 4.3±1.2 4.6±1.3 6.8±1.3 NPY（pg/mL）98.9±11.9 99.1±12.1 99.0±12.2 123.5±14.5

2.3 兩組術(shù)后48 h 自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)比較術(shù)后48 h 觀察組、對照組自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)為（2.3±0.3）、（4.4±0.5）次，t=24.159，P＜0.05。

2.4 術(shù)中及術(shù)后48 h 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中及術(shù)后48 h 觀察組氣胸、下肢肌力降低、復(fù)蘇躁動、局麻藥中毒及嚴(yán)重疼痛分別為1、0、1、0、0 例，對照組分別為0、3、4、1、3例，與對照組比較，術(shù)中及術(shù)后48 h觀察組發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率低（χ2=5.754，P＜0.05）。

3 討論

腎癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛被認(rèn)為是最嚴(yán)重的手術(shù)后疼痛之一，近年隨著腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，雖然腹腔鏡下手術(shù)顯著減少了手術(shù)創(chuàng)傷［6］。但后腹膜手術(shù)操作對患者造成的傷害性刺激與組織損傷不可避免，患者仍均有顯著的術(shù)后急性疼痛，造成患者不適感、嚴(yán)重住院時間、影響生活質(zhì)量甚至誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。針對腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者術(shù)后急性疼痛，以往多應(yīng)用靜脈阿片類藥物注射，然而阿片類藥物使用后部分患者出現(xiàn)顯著的消化道不適、頭暈、皮膚瘙癢等［8］。隨著康復(fù)外科理論的推廣，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案受到重視，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯越來越多的應(yīng)用于臨床。

以往針對腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者，實(shí)施的常規(guī)腰方肌“三葉草征”阻滯，經(jīng)局麻藥注入腰方肌周圍筋膜間隙，并沿膈肌下緣彌散至弓狀韌帶后方從而擴(kuò)散進(jìn)入椎旁間隙達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，其可阻斷疼痛信號的傳遞，緩解患者術(shù)后疼痛［9］，但阻滯起效時間長，局麻藥用量大，存在局麻藥中毒風(fēng)險(xiǎn)，針對腎癌等后腹膜器官手術(shù)則，其穿刺入路對腰筋膜完整性有一定破壞，引起儲存于腰段筋膜內(nèi)局麻藥液流失甚至影響腰方肌阻滯效果，尤其對于肥胖或老年患者其超聲肌肉圖像顯像較差而存在顯像不清等不足［10］。超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯因其所具有的良好臨床效果，在腹部相關(guān)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到越來越廣泛的應(yīng)用，根據(jù)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯穿刺入路的不同以及藥物作用靶點(diǎn)的不同，常用的的入路包括外側(cè)路、后路、前路和肌肉內(nèi)4 種。其中超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯其優(yōu)點(diǎn)為穿刺路徑短，易于操作，給藥后容易識別，且穿刺成功率高，作用范圍廣泛等，一般使用0.2%羅哌卡因其給藥后5 min 即可出現(xiàn)胸5到腰2 范圍的溫度覺減退，15 min 即可出現(xiàn)以上平面的痛覺減弱。

本研究觀察組采取的超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，相對于常規(guī)腰方肌“三葉草征”阻滯，比較兩組麻醉操作指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組穿刺準(zhǔn)備耗時和穿刺過程耗時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明行超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，與常規(guī)腰方肌“三葉草征”阻滯，并不增加操作準(zhǔn)備時間和操作耗時。同時比較兩組手術(shù)開始時和手術(shù)結(jié)束時疼痛相關(guān)因子水平發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束時觀察組疼痛相關(guān)因子SP、NPY水平均顯著低于對照組。比較兩組麻醉復(fù)蘇過程中疼痛NRS 評分發(fā)現(xiàn)，觀察組拔除氣管導(dǎo)管后15 min和離開麻醉復(fù)蘇室時疼痛NRS 評分均低于對照組。說明針對腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者，行超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，其可顯著降低機(jī)體致痛物質(zhì)釋放水平，對緩解圍術(shù)期疼痛刺激有顯著意義。另外比較兩組術(shù)后48h 內(nèi)自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后48 h 自控鎮(zhèn)痛自主按壓次數(shù)顯著少于對照組。進(jìn)一步說明針對腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者，行超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯后患者疼痛控制良好，可減少術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)。最后比較兩組術(shù)中及術(shù)后48 h 發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中及術(shù)后48 h 氣胸、下肢肌力降低、復(fù)蘇躁動、局麻藥中毒及嚴(yán)重疼痛的總比例顯著低于對照組。進(jìn)一步說明行超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，并發(fā)癥少，安全性高。

常規(guī)腰方肌“三葉草征”阻滯，通過局麻藥向頭側(cè)經(jīng)內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶向椎旁筋膜下間隙擴(kuò)散而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［11］。本研究實(shí)施的超聲引導(dǎo)下弓狀韌帶上腰方肌阻滯，通過將局麻藥液注入外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌前側(cè)［12］，藥液通過重力作用通過椎旁筋膜下間隙彌散，避開內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶，減少弓狀韌帶下筋膜間隙內(nèi)藥液蓄積量［13］，減少局麻藥液流失，避免低位胸椎旁阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、Adamkiewicz 動脈損傷等［14］，即使超聲圖像質(zhì)量現(xiàn)象差，腰方肌阻滯仍成功率高，而且弓上韌帶阻滯其起效迅速，一般在5 min可起效，且維持時間24～48 h［15］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯為新入路腰方肌阻滯方法，具有起效快、阻滯范圍廣、作用時間長、阻滯成功率高等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)中采用全麻氣管插管后超聲引導(dǎo)弓狀韌帶上腰方肌阻滯操作簡單，可有效緩解患者的術(shù)后疼痛情況，且并發(fā)癥少，安全性高。