萬蕓君

來賓市中醫(yī)醫(yī)院 廣西 來賓 546100

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)體系注重成本與效率﹑成本與效應(yīng)等問題，以平衡醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)療資源緊縮間的關(guān)系[1]。護理質(zhì)量是護理管理工作重要組成部分，也是質(zhì)量控制關(guān)鍵[2]。國外有學(xué)者[3]提出利用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)作為評價患者的護理質(zhì)量，體現(xiàn)出對患者護理結(jié)果影響的一種質(zhì)量模型，通過評價﹑監(jiān)測與干預(yù)實現(xiàn)科學(xué)規(guī)范的護理質(zhì)量管理。美國護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫結(jié)合美國護士會（ANA）與AORN機構(gòu)研究最終確定12項護理質(zhì)量敏感指標(biāo)[4-5]。于2020年國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理護理中心總結(jié)出12個通用護理敏感指標(biāo)[6]，同時建立了護理質(zhì)量國家數(shù)據(jù)平臺進行數(shù)據(jù)分析與收集，但缺乏信效度驗證﹑不同專科敏感指標(biāo)應(yīng)用方面的研究，故臨床護理人員對指標(biāo)理解與指標(biāo)在質(zhì)量水平控制中應(yīng)用仍不佳。故現(xiàn)就護理敏感指標(biāo)應(yīng)用和現(xiàn)狀作一綜述。

1 護理敏感指標(biāo)內(nèi)容

護理敏感指標(biāo)分基于“結(jié)構(gòu)-過程﹑-結(jié)果”的指標(biāo)和基于?？频闹笜?biāo)。前者是SPO理論依據(jù)管理原則進行架構(gòu)，后者是依據(jù)患病人群與病種架構(gòu)[7]。

1.1 基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”的指標(biāo)

ANA于19世界70年代引入Donabedian，將護理敏感指標(biāo)定位結(jié)構(gòu)﹑過程與結(jié)局。90年代ANA開展多項護理人力與患者結(jié)局關(guān)聯(lián)的研究，同時制定10項護理敏感質(zhì)量指標(biāo)集指南[8]。我國于2020年對12項護理敏感質(zhì)量指標(biāo)進行調(diào)整，其包含結(jié)構(gòu)指標(biāo)（護患比﹑床護比﹑不同級別護士的配置﹑每位住院患者24h平均護理時數(shù)﹑護士離職率﹑護理級別占比）﹑過程指標(biāo)（住院患者身體約束率﹑住院患者跌倒發(fā)生率﹑住院患者2期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率）﹑結(jié)果指標(biāo)（置管患者非計劃性拔管發(fā)生率﹑導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率﹑呼吸機相關(guān)肺炎）[9]。現(xiàn)被作為各級醫(yī)院制定?？谱o理敏感指標(biāo)﹑適應(yīng)性護理敏感指標(biāo)參考[10]。

1.2 基于?？谱o理敏感指標(biāo)

研究表明[11]，不同的?？谱o理敏感指標(biāo)有利于評估﹑判斷特殊人群健康問題，從而實施有針對性的監(jiān)控維護，并對護理結(jié)局對比。目前各個科室將該指標(biāo)作為整體指標(biāo)的一部分，在國外，?？祁I(lǐng)域研究較多的是急癥護理﹑療養(yǎng)院老年護理[12]。由Nakrem[13]研究可知，其針對7個國家療養(yǎng)院老年護理敏感質(zhì)量指標(biāo)進行比較得出壓瘡發(fā)生率﹑留置導(dǎo)管比例﹑骨折發(fā)生率等?？浦笜?biāo)。而我國?？泼舾兄笜?biāo)起步較晚，僅有部分針對產(chǎn)科﹑手術(shù)室﹑兒科﹑急診科進行了指標(biāo)研究。

2 護理敏感指標(biāo)應(yīng)用現(xiàn)狀

護理敏感指標(biāo)是對護理質(zhì)量量化測定，用于評價臨床護理質(zhì)量和護理活動的工具，也是進行護理質(zhì)量管理重要手段。主要由護理人員提供，反應(yīng)護理結(jié)構(gòu)﹑過程與結(jié)局，能直接測量且有護理特異性的指標(biāo)，能敏感﹑客觀﹑真實的反應(yīng)護理質(zhì)量水平，為臨床護理質(zhì)量評價提供科學(xué)﹑客觀的依據(jù)[14-15]。

2.1 心臟介入護理敏感性指標(biāo)建立和實施

近年來，心臟介入治療逐年增多，且急危重患者多，護理工作面臨巨大挑戰(zhàn)，如何客觀﹑科學(xué)﹑敏感且持續(xù)評價與監(jiān)測心臟介入護理質(zhì)量成為心臟介入護理管理者工作重點[16]。目前心臟介入?？谱o理質(zhì)量缺乏有效評價指標(biāo)。沈志云[17]研究報道，通過采用德爾菲法對心臟介入護理領(lǐng)域的33名專家進行2輪專家問卷函詢，并對心臟介入護理敏感質(zhì)量指標(biāo)進行修正，結(jié)果顯示，經(jīng)2輪函詢的專家積極系數(shù)為100.00%﹑66.67%，權(quán)威系數(shù)為0.86﹑0.91，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.214～0.361，構(gòu)建的心臟介入護理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系包含3項一級指標(biāo)﹑8項二級指標(biāo)和20項三級指標(biāo)。魯為鳳[18]研究預(yù)防心臟手術(shù)切口感染（SSI）和提高手術(shù)室管理水平，故實施PDCA管理結(jié)合敏感指標(biāo)在其中應(yīng)用價值，結(jié)果表示，患者高血壓和糖尿病控制率﹑無菌規(guī)范達標(biāo)率﹑抗菌藥物應(yīng)用護理率﹑抗菌藥物使用率以及抗菌藥物聯(lián)合使用率均降低，并有效提高手術(shù)管理水平，降低患者術(shù)后切口感染發(fā)生率。

2.2 乳腺癌護理敏感性指標(biāo)建立和實施

乳腺癌患者經(jīng)過手術(shù)后選擇化療，于健側(cè)上肢行經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(簡稱PICC)，該導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處，為患者提供了中長期的靜脈輸液治療，好處在于避免反復(fù)穿刺﹑減輕了患者病痛，增加治療信心，使治療能順利完成。但因操作難度大，維護系數(shù)高，專業(yè)性強，臨床常易出現(xiàn)并發(fā)癥[19]。郭秀蘭[20]為減少該病患者PICC置管后非計劃拔管率，延長PICC壽命與減少有損健康事情的發(fā)生而建立護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，結(jié)果顯示，在建立和實施PICC護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)監(jiān)測管理后降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率，護理滿意度也得到有效提升。由張元紅[21]研究顯示，研究組實施自行研制的PICC護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)監(jiān)測管理后，患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，PICC維護護理質(zhì)量評分高，并且滿意率高。

2.3 降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率護理敏感性指標(biāo)建立和實施

患者常進行侵入性診療措施較多，常需置入中心靜脈導(dǎo)管檢測血流動力學(xué)和血管活性等指標(biāo)，但其在留置期間可引起多種并發(fā)癥，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是極為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在5.00～26.00%，進而不利于患者康復(fù)[22]。另外，包含全身和局部感染，其中全身感染發(fā)生與危害最為嚴(yán)重，導(dǎo)致導(dǎo)管失功能﹑住院時間延長﹑醫(yī)療費用增加等，并可早12.00～25.00%病死率。有關(guān)研究表示，CRBSI不但引起患者病情加重與死亡率增加，同時還可增加醫(yī)療費用和各種資源損耗。為此，2021年護理專業(yè)年度質(zhì)控改進目標(biāo)“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”將改善重點鎖定在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管(CVC）和經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC）所致的相關(guān)血流感染。王紅蓮[23]利用循證方式建立PICC護理質(zhì)量控制敏感指標(biāo)體系，明確各指標(biāo)內(nèi)涵﹑名稱﹑計算方式﹑數(shù)據(jù)收集等，并將該指標(biāo)用于在臨床，最終表示該指標(biāo)體系具有可行性和敏感性，能科學(xué)敏感PICC護理質(zhì)量。

3.小結(jié)

綜上所述，護理質(zhì)量評價指標(biāo)及護理敏感指標(biāo)備受國內(nèi)外護理管理者與研究者的關(guān)注，護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用能夠有效找到護理工作中的缺陷，避免護理不良事件的發(fā)生，可以及時發(fā)現(xiàn)問題并提出相應(yīng)改進措施，有效改進護理質(zhì)量及提高護理管理效能，提高患者對護理工作的滿意度，深化優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵。