周燕

防城港市上思縣人民醫(yī)院 廣西 防城港 535500

膝關(guān)節(jié)屬于人體整體構(gòu)造中最大且最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，且相比其他關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)受損的風(fēng)險(xiǎn)也較大[1]?；颊甙l(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍骨折的原因多與運(yùn)動(dòng)損傷﹑高空墜落﹑交通事故及骨質(zhì)疏松癥等因素有關(guān)，其中骨質(zhì)疏松癥好發(fā)于老年人，這類群體一旦骨折，術(shù)后恢復(fù)過程漫長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床容易誘發(fā)各種并發(fā)癥（如壓瘡﹑肺炎等），故及早開展康復(fù)鍛煉十分必要[2-3]。但骨折術(shù)后疼痛屬于危險(xiǎn)信號(hào)，長(zhǎng)時(shí)間功能鍛煉所產(chǎn)生的疼痛感受容易使患者產(chǎn)生抵觸﹑恐懼心理，嚴(yán)重甚至拒絕配合鍛煉[4]。本文對(duì)近些年臨床實(shí)施于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的功能鍛煉及疼痛護(hù)理管理相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后護(hù)理工作者合理選擇干預(yù)方案提供一定參考依據(jù)。

1.功能鍛煉

1.1 圖譜法康復(fù)鍛煉

手術(shù)治療可盡最大限度地恢復(fù)患者原有的膝關(guān)節(jié)功能，而術(shù)后康復(fù)鍛煉則能夠增加患肢淋巴液回流﹑加速血液循環(huán)，以消除皮下組織淤血﹑積液及皮瓣壞死等情況，以達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥（如淋巴水腫﹑瘢痕攣縮﹑下肢活動(dòng)受限等）的目的[5-6]。有學(xué)者指出，術(shù)后功能鍛煉的時(shí)機(jī)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生直接影響，康復(fù)鍛煉開展時(shí)期越早，患者預(yù)后越佳[7]。常規(guī)功能鍛煉中由于大部分患者缺乏康復(fù)意識(shí)，康復(fù)配合度較差，再加上患者存在個(gè)體差異而功能鍛煉內(nèi)容缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致其關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善效果欠佳，恢復(fù)關(guān)節(jié)屈伸度的作用不顯著，從而影響整體康復(fù)效果。而圖譜法康復(fù)鍛煉主要通過將康復(fù)相關(guān)知識(shí)﹑作用及康復(fù)原則編制成冊(cè)，使患者通過閱讀充分認(rèn)識(shí)到術(shù)后開展康復(fù)鍛煉的重要性，主動(dòng)按照康復(fù)圖譜進(jìn)行規(guī)范化功能鍛煉，以減少膝關(guān)節(jié)發(fā)生粘連﹑肌肉攣縮的風(fēng)險(xiǎn)，促使患肢功能逐漸恢復(fù)[8]。

1.2 持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）

CPM鍛煉是指患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)借助自身或他人體質(zhì)量或器械等外力的幫助完成相關(guān)運(yùn)動(dòng)的方式[9]。膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者骨關(guān)節(jié)予以CPM，可顯著提升患者其膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連等不良現(xiàn)象的發(fā)生，以促使膝關(guān)節(jié)組織及早恢復(fù)。值得注意的是，相關(guān)運(yùn)動(dòng)鍛煉開展的同時(shí)還需結(jié)合患者病情變化予以合理調(diào)整，盡可能使患者肢體進(jìn)行各方向幅度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，并逐步增加鍛煉強(qiáng)度[10-11]。張雨田﹑楊波﹑龔亞莉[12]等人研究中，分別對(duì)患者開展常規(guī)康復(fù)鍛煉（對(duì)照組）與CPM鍛煉（觀察組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后第1周﹑2周﹑6周及3個(gè)月后膝關(guān)節(jié)屈曲角度均顯著大于對(duì)照組，其術(shù)后3個(gè)月美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分法（AKS）評(píng)分優(yōu)良率（85.9%）也明顯高于對(duì)照組（62.5%）。

1.3 “跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉

“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉主要指患者在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)協(xié)助下開展功能鍛煉，其每次增加伸屈度時(shí)，均由醫(yī)師協(xié)助患者順利通過疼痛閾值，能夠在很大程度上降低患者膝關(guān)節(jié)鍛煉的疼痛程度，從而消除其對(duì)功能鍛煉的畏懼心理，確?；颊吣軌驁?jiān)持開展功能鍛煉[13]。許渴[14]的報(bào)道中認(rèn)為，為患者開展“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉的研究組鍛煉后1個(gè)月﹑2個(gè)月及3個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），日常生活活動(dòng)能力﹑生活質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能改善情況均優(yōu)于術(shù)后應(yīng)用常規(guī)功能鍛煉的對(duì)照組。

2.疼痛護(hù)理管理

2.1 疼痛控制護(hù)理

有研究指出，護(hù)理質(zhì)量在膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者術(shù)后康復(fù)起到關(guān)鍵性作用，開展實(shí)疼痛控制護(hù)理能夠有效緩解患者術(shù)后疼痛癥狀，促使其對(duì)功能鍛煉的依從性提高，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[15]。疼痛控制護(hù)理模式主要依據(jù)外科手術(shù)患者臨床具體疼痛程度與實(shí)際需求實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理支持，從而提高患者對(duì)臨床醫(yī)護(hù)工作的配合度，并增強(qiáng)其康復(fù)自信心。其護(hù)理內(nèi)容第一步為分析引發(fā)患者疼痛的原因，如手術(shù)傷口疼痛﹑體位不適引起的壓痛﹑精神過度緊張導(dǎo)致的疼痛閾值降低等疼痛。隨后通過按摩肢體穴位，以加速局部血液循環(huán)，改善機(jī)體氣血運(yùn)行，在減輕患者疼痛的同時(shí)還可維持骨折周圍微環(huán)境，促進(jìn)骨組織代謝與合成；為患者擺放正確體位﹑及時(shí)調(diào)整石膏位置，能夠有效預(yù)防體位不適或石膏錯(cuò)位引起的疼痛或骨骼脫位；利用調(diào)節(jié)呼吸放松法﹑播放音樂﹑講解趣味故事以幫助患者建立輕松心理狀態(tài)，轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力。張瑩﹑秦冬菊﹑張慧芳[16]等人指出，觀察組（疼痛控制護(hù)理）患者護(hù)理3d后視覺模擬評(píng)分﹑鍛煉依從性（95.12%）及護(hù)理1個(gè)月后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度與Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)分均優(yōu)于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（78.05%）。

2.2 多模式鎮(zhèn)痛方案（藥物）

當(dāng)臨床護(hù)理鎮(zhèn)痛效果不顯著時(shí)，通常采用藥物鎮(zhèn)痛方案，弱阿片類藥物+非甾體類鎮(zhèn)痛藥物屬于術(shù)后常用多模式鎮(zhèn)痛方案，效果顯著；但這類藥品副作用相對(duì)較大，患者容易出現(xiàn)不良反應(yīng)[17]，故臨床開始積極探索更為科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛方案。譚小波﹑莫世贊﹑李翱翔[18]等人則選擇外用才丁丙諾啡透皮貼劑，經(jīng)皮膚連續(xù)吸收給藥，能夠?yàn)榛颊咛峁┗A(chǔ)鎮(zhèn)痛效果﹑并促使其對(duì)疼痛的敏感鈍化，再配合塞來昔布膠囊﹑普瑞巴林膠囊等藥物口服可達(dá)到與傳統(tǒng)多模式鎮(zhèn)痛方案相同的鎮(zhèn)痛效果（即觀察組與應(yīng)用曲馬多肌注+氟比洛芬酯靜滴或者帕瑞昔布靜注的對(duì)照組患者術(shù)后 6﹑24﹑48小時(shí)靜息痛的VAS評(píng)分，術(shù)后24﹑48小時(shí)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉后的VAS評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。

2.3 超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（CFNB）

膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者手術(shù)切口區(qū)域的神經(jīng)支配主要來源于股神經(jīng)﹑股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)的關(guān)節(jié)支。相關(guān)研究指出，對(duì)患者股神經(jīng)予以連續(xù)阻滯時(shí)，局麻藥可自髂筋膜深面向頭側(cè)彌散，對(duì)患者手術(shù)區(qū)域三支神經(jīng)予以完全阻滯，符合膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛需求[19]。膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后需要及早開展膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，患者容易出現(xiàn)疼痛癥狀，主要由股四頭肌痙攣所引發(fā)；祝義軍﹑冉國(guó)﹑鮑楊[20]等學(xué)者指出，PCIA無法放松患者股四頭肌，從而對(duì)其早期功能鍛煉及恢復(fù)產(chǎn)生不利影響；但CFNB技術(shù)可有效松弛股四頭肌，對(duì)患肢術(shù)后運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的痛感起到良好緩解作用。

3.小結(jié)

綜上所述，圖譜法﹑CPM及“跨痛閾”主動(dòng)功能鍛煉均屬于科學(xué)功能鍛煉方案，再配合開展疼痛控制護(hù)理﹑新型多模式鎮(zhèn)痛方案及CFNB技術(shù)，能夠有效減輕患者疼痛，促使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。