黃穎嬋

南寧市第四人民醫(yī)院 廣西 南寧 530023

肺癌屬于臨床發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的肺部惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤中排名第一，目前臨床對(duì)于該疾病的治療原則為切除病變，達(dá)到根治的效果，同時(shí)需盡最大可能保留患者的健康肺組織[1]。肺葉切除術(shù)為該疾病最理想的治療方式，但術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)呼吸功能減退，無(wú)法進(jìn)行自主咳嗽及排痰等，導(dǎo)致引發(fā)肺不張及肺部感染等并發(fā)癥，對(duì)其術(shù)后康復(fù)造成影響[2]。因此，術(shù)后患者予以有效的排痰干預(yù)并對(duì)呼吸道濃稠分泌物實(shí)施清理，對(duì)減少并發(fā)癥發(fā)生及加快患者康復(fù)發(fā)揮著重要的作用。本文就接受肺葉切除術(shù)治療的患者術(shù)后排痰護(hù)理進(jìn)展綜述如下：

1 健康教育

1.1 術(shù)后影響排痰效果的因素

術(shù)后排痰效果與患者的配合度有直接關(guān)系。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[3]，行肺葉切除術(shù)治療后約有65%的患者對(duì)用力咳嗽產(chǎn)生抵觸心理，約有60%的患者僅能進(jìn)行排痰護(hù)理。相關(guān)研究學(xué)者認(rèn)為影響患者早期自主排痰的影響包括：恐懼心理﹑文化水平﹑依賴心理﹑術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想及術(shù)后呼吸道分泌物黏稠而不易咳出等[4]。因此在開(kāi)展手術(shù)治療前護(hù)理人員需予以患者科學(xué)性﹑系統(tǒng)性﹑計(jì)劃性及針對(duì)性的健康宣教，使其了解術(shù)后有效排痰的意義及重要性，讓患者熟練掌握體外排痰的方式并監(jiān)督其嚴(yán)格遵照規(guī)范練習(xí)，使其能積極配合護(hù)理工作，從而確保排痰效果。

1.2 針對(duì)性宣教

護(hù)理人員需加強(qiáng)與患者進(jìn)行交流，并了解其對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)根據(jù)知識(shí)掌握情況予以其針對(duì)性的健康教育，需采用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)音，并通過(guò)微視頻的形式進(jìn)行示教，對(duì)患者進(jìn)行體外排痰方法的指導(dǎo)，使其掌握要領(lǐng)和技巧，并予以相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，以消除其恐懼﹑緊張及依賴的心理，使患者術(shù)后能主動(dòng)配合體外排痰護(hù)理[5-6]。

2 呼吸功能鍛煉

2.1 機(jī)理

患者由于呼吸肌功能逐漸減退，肺組織彈性減弱，肺泡出現(xiàn)膨脹，毛細(xì)血管受損，肺活量減少；氣管黏膜纖毛上皮細(xì)胞脫落，咳嗽反射功能遲緩及呼吸道內(nèi)分泌物黏稠等[7]。造成氣道內(nèi)黏稠分泌物不易排出，極易引發(fā)感染。因此護(hù)理人員需指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌功能加強(qiáng)鍛煉，使肺部充氣，促進(jìn)肺泡和氣道內(nèi)分泌物排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張，提高患者的肺活量，從而使肺功能得到改善[8]。

2.2 常規(guī)基礎(chǔ)措施

護(hù)理人員需指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生清潔，特別需注意防止感冒及感染等。對(duì)于存在吸煙史的患者，囑其在手術(shù)治療開(kāi)展前2周戒煙，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，予以抗生素及霧化吸入治療。

2.3 腹式呼吸訓(xùn)練

患者入院后護(hù)理人員需指導(dǎo)其做腹式呼吸訓(xùn)練，協(xié)助患者采取仰臥位或平臥位，指導(dǎo)其將一只手置于腹部，另一只手置于胸部，吸氣時(shí)用鼻做深呼吸，屏氣保持1-2s，呼吸時(shí)做吹口哨的動(dòng)作均勻呼氣4-5s，做呼氣動(dòng)作時(shí)，胸部盡可能的保持回縮，并用適當(dāng)力度對(duì)腹部實(shí)施輕壓，做吸氣動(dòng)作時(shí)需對(duì)抗手的壓力，鼓起腹部，以此反復(fù)，1-2次/d，10-15min/次[9]。

2.4 咳嗽運(yùn)動(dòng)

協(xié)助患者采取坐位，指導(dǎo)其做深呼吸動(dòng)作3次，后在末次做深吸氣后進(jìn)行用力咳嗽，3-4次/d，5min/次，如此反復(fù)至手術(shù)治療當(dāng)日。

2.5 呼吸功能訓(xùn)練器的使用

呼吸功能訓(xùn)練器是通過(guò)吸入空氣，促進(jìn)膈肌和肋間肌收縮，使胸廓前后上下徑均增大，胸廓通過(guò)不同的氣流產(chǎn)生較大的胸內(nèi)壓，進(jìn)而出現(xiàn)最大的跨肺壓。呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練方式為：將訓(xùn)練器進(jìn)行垂直擺放，囑患者將咬嘴含住，后做吸氣動(dòng)作使球體呈升起的現(xiàn)象，并盡可能長(zhǎng)時(shí)間保持，10s/次，3次/d。呼吸功能訓(xùn)練器上有刻度，可使患者肺活量及最大通氣量增加，進(jìn)而使其肺功能得到改善。

3 體外排痰的護(hù)理措施

3.1 體位

護(hù)理人員指導(dǎo)患者行坐位，使腹腔內(nèi)容物和膈肌呈現(xiàn)下降的現(xiàn)象，使胸腔容積擴(kuò)增，提升肺活量，促進(jìn)氣體交換，并能使肺淤血減輕，促進(jìn)患者有效排痰；或?qū)⑿M桌置于床上，指導(dǎo)患者伏于桌上，不僅能提高患者舒適度，同時(shí)能減輕其體力消耗[10]。對(duì)于需長(zhǎng)期臥床的患者，護(hù)理人員需協(xié)助其定時(shí)翻身，以促進(jìn)痰液的順利排出，避免發(fā)生肺不張及肺泡萎縮等并發(fā)癥，促進(jìn)肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)。

3.2 有效咳嗽咳痰

根據(jù)患者術(shù)后的情況，可指導(dǎo)其進(jìn)行自主咳嗽或刺激性咳嗽，對(duì)痰液黏稠度為2度的患者，指導(dǎo)其自主咳嗽以將痰液排出，重復(fù)多次。因做深吸氣動(dòng)作時(shí)會(huì)帶出部分胃底分泌物，加上咳嗽可使痰液運(yùn)動(dòng)從而排出[11]?；颊呓邮芊稳~切除術(shù)治療后通常因呼吸肌功能降低，膈肌活動(dòng)較差，并由于手術(shù)造成的創(chuàng)傷，造成其出現(xiàn)無(wú)力咳嗽的情況，此時(shí)護(hù)理人員可對(duì)患者實(shí)施刺激性咳嗽，以促進(jìn)痰液的順利排出。具體方法為：護(hù)理人員需協(xié)助患者行坐位，一手扶住其肢體避免摔倒，另一手拇指置于患者胸骨上窩處，指腹用力向內(nèi)按壓對(duì)氣管造成刺激，使其產(chǎn)生有力咳嗽及排痰，每隔4h可重復(fù)一次[12]。張行[13]等調(diào)查顯示，25%的患者通過(guò)采取刺激性咳嗽的方式后按壓部位出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛感；35%的患者感覺(jué)到強(qiáng)烈的疼痛感但可以忍受。這就要求護(hù)理人員在對(duì)患者氣管實(shí)施按壓時(shí)位置要準(zhǔn)確，力度適中，做到一次按壓能刺激產(chǎn)生一次有效咳嗽，以減輕患者的疼痛感及不適感。此外在實(shí)施操作過(guò)程中護(hù)理人員需密切觀察患者面色﹑脈搏及血氧飽和度的情況，以避免發(fā)生不良事件。

3.3 叩背震動(dòng)排痰法

以往臨床大多采取人工拍背輔助排痰法，即護(hù)理人員協(xié)助患者采取半坐位，站于患者的健側(cè)，雙手五指并攏，握空拳，借助腕部的力量，由上至下，由兩側(cè)至中央，有節(jié)奏的對(duì)患者的背部實(shí)施叩擊，通過(guò)震動(dòng)，促使呼吸道分泌物松動(dòng)以促進(jìn)排出[14]。但該種排痰法對(duì)深部支氣管內(nèi)產(chǎn)生的分泌物排出效果并不理想，存在局限性，且力量不易掌握，護(hù)理人員需消耗大量的體力，難以達(dá)到理想的排痰效果。而震動(dòng)排痰是在人體表面產(chǎn)生特定力的方向，有較強(qiáng)的穿透力，可穿透患者皮膚﹑組織及肌肉等，使肺內(nèi)濃稠分泌物松動(dòng)，痰液順著力的方向移動(dòng)，達(dá)到較好的排痰效果[15]。與人工叩背排痰法相比，不僅具有較好的排痰效果，同時(shí)能減少護(hù)理人員的體力消耗，振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)于側(cè)臥位﹑坐位及仰臥位的患者均能使用，可減輕護(hù)理工作量，從而能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

3.4 霧化吸入輔助排痰

霧化吸入治療使稀釋痰液是增強(qiáng)患者呼吸道纖毛功能及促進(jìn)濃稠分泌物有效排出的理想干預(yù)手段，護(hù)理人員需掌握痰液黏稠度的判定標(biāo)準(zhǔn)。1度：白色稀薄痰液；2度：白色類似于漿糊樣痰液，可易于排出；3度：白色黏稠狀痰液，不易排出。對(duì)患者的痰液黏稠度實(shí)施評(píng)估，3度可判定為濕化不足，而予以患者霧化吸入治療以使痰液黏稠度稀釋至2度，促使痰液有效排出體外，以達(dá)到理想的排痰效果。霧化吸入療法是消除炎癥，使支氣管痙攣癥狀解除，稀釋痰液及使肺通氣功能得到改善的重要措施。傳統(tǒng)的方式是采用蒸餾水﹑慶大霉素和糜蛋白酶予以患者霧化吸入以使痰液稀釋促使痰液能順利排出，但仍存在部分痰液滯留的情況。乙酰半胱氨酸是一種呼吸道潤(rùn)滑祛痰藥物，能降低痰液的黏稠度，使痰液易于排出，不僅能溶解白痰，也能使膿性痰液溶解，且乙酰半胱氨酸能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)﹑氣道液的分泌，并能促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，可使呼吸道內(nèi)濃稠分泌物排出并能減少痰液的殘留[16]。乙酰半胱氨酸用于霧化吸入后，可使痰液減少，增強(qiáng)患者的自主咳嗽能力，有助于痰液的順利排出。臨床常用劑量為0.3g的乙酰半胱氨酸加10ml生理鹽水，2次/d，進(jìn)行吸入治療時(shí)護(hù)理人員需指導(dǎo)患者重復(fù)做深呼吸的動(dòng)作，后協(xié)助患者采用排痰手法，以加快濃稠痰液的排出。

4 小結(jié)

呼吸道管理是胸外科術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，行肺葉切除術(shù)治療的患者因術(shù)后肺功能差，術(shù)后傷口及胸管的刺激，造成患者出現(xiàn)無(wú)力咳嗽的情況，以致于無(wú)法進(jìn)行有效排痰，會(huì)增加呼吸道管理難度，同時(shí)會(huì)提高相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床護(hù)理工作人員需不斷總結(jié)及應(yīng)用護(hù)理道管理方面的研究成果，不斷累積工作經(jīng)驗(yàn)，以予以患者更科學(xué)及更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，預(yù)防或降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)其康復(fù)。