韋恒祺

羅城怡寧醫(yī)院 廣西 河池 546400

強(qiáng)迫癥狀主要是指患者不自主反復(fù)出現(xiàn)思維﹑觀念﹑情緒﹑意念及沖動(dòng)等癥狀，可見于各種精神疾病患者，在強(qiáng)迫性障礙﹑強(qiáng)迫性人格障礙中較多見，也可出現(xiàn)于某些疾病中，例如焦慮性障礙﹑抑郁癥﹑精神分裂癥等。精神分裂癥患者主要臨床表現(xiàn)多樣化，包含精神患者的全部癥狀，強(qiáng)迫癥狀可出現(xiàn)在疾病的不同階段[1-2]。伴有強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥是指精神分裂癥患者的癥狀群中，其強(qiáng)迫癥狀突出或同樣嚴(yán)重，是臨床上較多見的癥狀[3]。該類患者的強(qiáng)迫癥癥狀往往不被人理解﹑荒誕離奇，患者對強(qiáng)迫癥狀無主動(dòng)抵抗或無反強(qiáng)迫的痛苦體驗(yàn)，缺乏自知力。有相關(guān)資料顯示[4]，精神分裂癥狀患者伴有強(qiáng)迫癥狀的占比可達(dá)12～25%，特別是慢性精神分裂癥患者，但臨床發(fā)病機(jī)制仍尚未完全闡明。為此，本文就近年來臨床針對精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀的臨床研究進(jìn)行整合，結(jié)果如下。

1 精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀的概念

Obsessive是指反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)﹑沖動(dòng)﹑思想及意念；Compulsive是指反復(fù)出現(xiàn)的﹑有意識的﹑有目的的動(dòng)作行為。上述兩種癥狀均被美國精神病診斷系統(tǒng)中被統(tǒng)稱為強(qiáng)迫癥狀。該病在強(qiáng)迫癥及精神分裂癥﹑焦慮癥等疾病中具有較高的發(fā)病率。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[5-6]，我國精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀的發(fā)生率可達(dá)1～15%，而國外報(bào)道發(fā)病率可到13～40%，可見該病在臨床上較常見。

2 精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀的發(fā)病機(jī)制

精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制較為繁雜，至今尚未對其進(jìn)行完全闡述，主要認(rèn)為其與環(huán)境因素﹑遺傳因素﹑社會(huì)因素及心理因素有關(guān)[7]。伴有強(qiáng)迫癥狀精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制除了與精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制相似外，還存在以下幾種假說。

2.1 遺傳因素

家族中既往存在強(qiáng)迫型人格障礙﹑強(qiáng)迫癥﹑強(qiáng)迫性格患者，或患者起病前其人格不健全或具有強(qiáng)迫性格，其或有精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀的風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.2 多巴胺

現(xiàn)如今，有學(xué)者研究顯示[8-9]，苯丙胺能促使多巴胺進(jìn)入神經(jīng)突觸間隙，還會(huì)導(dǎo)致正常人出現(xiàn)幻覺妄想等精神分裂癥狀的臨床表現(xiàn)，從而產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。多種抗精神病藥物均能阻滯突觸后多巴胺受體，在藥物作用下會(huì)造成強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)。精神分裂癥患者的殼核﹑尾狀核及伏隔核內(nèi)的多巴胺受體密度增加，這些部位的多巴胺能受體活動(dòng)過度也會(huì)造成精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥狀的出現(xiàn)。

2.3 腦部結(jié)構(gòu)﹑功能障礙

精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀的發(fā)生可能與患者的腦部結(jié)構(gòu)﹑功能異常息息相關(guān)。有相關(guān)資料顯示，精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀與不伴有強(qiáng)迫癥狀的患者相比，其腦功能連接異常較為顯著，而腦功能連接異常是導(dǎo)致精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀的病理﹑生理學(xué)基礎(chǔ)[10]。針對該類患者的腦部血流影像學(xué)進(jìn)行分析，患者腦部前額葉的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)﹑功能異常，基底節(jié)前扣帶回功能降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的無羥色胺（5-HT）功能及兒茶酚胺功能障礙。抗精神藥物奧氮平﹑氯氮平具有阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT受體作用，造成5-HT功能障礙，從而引發(fā)強(qiáng)迫癥狀，應(yīng)用氯氮平治療的患者更顯著。同時(shí)，精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀患者的基底節(jié)﹑前額葉﹑紋狀體等大腦結(jié)構(gòu)改變較顯著，其非詞語性記憶能力﹑視覺空間能力等認(rèn)知功能受損，認(rèn)知障礙與患者的前額葉結(jié)構(gòu)及功能障礙息息相關(guān)?；颊吣X部的CT異常率更高，精神分裂癥的陰性癥狀更顯著，強(qiáng)迫癥狀持續(xù)時(shí)間更長，腦部發(fā)育異常與強(qiáng)迫癥狀的出現(xiàn)具有關(guān)聯(lián)性。反之，部分研究結(jié)果顯示，患者強(qiáng)迫癥狀量表（Y-BOCS）分值高低與強(qiáng)迫癥狀的嚴(yán)重程度及其功能性磁共振成像狀況無相關(guān)性。

3 精神分裂癥強(qiáng)迫癥臨床癥狀

3.1 人格特點(diǎn)

精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀患者病前往往具有過分追求完美的強(qiáng)迫人格，或出現(xiàn)強(qiáng)迫狀態(tài)伴有分裂樣人格障礙。該類患者主要表現(xiàn)為做事循規(guī)蹈矩﹑道德觀念強(qiáng)﹑刻板﹑敏感﹑猶豫不決﹑缺乏安全感，同時(shí)不服輸﹑要強(qiáng)。

3.2 強(qiáng)迫癥狀

該病患者的強(qiáng)迫癥狀可發(fā)生于疾病的各階段，具有以下特征[11]：①強(qiáng)迫癥狀往往不被常人理解，形式多樣化；②通常以強(qiáng)迫思維較常見，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫性詢問﹑強(qiáng)迫性懷疑﹑強(qiáng)迫性對立性思維等。強(qiáng)迫性行為較少見，有時(shí)可出現(xiàn)強(qiáng)迫性關(guān)開門﹑強(qiáng)迫性洗漱等；③以某種強(qiáng)迫性行為表現(xiàn)出離奇行為﹑強(qiáng)迫癥與分裂癥的幻覺妄想并存；④強(qiáng)迫癥狀與精神分裂癥的病態(tài)思維具有關(guān)聯(lián)性；⑤患者對其強(qiáng)迫癥狀無自知力，認(rèn)為其是合理的，并付諸行動(dòng)；針對強(qiáng)迫癥狀無痛苦體驗(yàn)；不主動(dòng)暴露，也無主動(dòng)求治愿望；⑥往往殘留精神病性癥狀。

3.3 早期出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀

該類患者的發(fā)病年齡相對較早，通常無明顯的幻覺妄想等精神病性癥狀之前就或出現(xiàn)顯著的強(qiáng)迫性癥狀，往往會(huì)合并思維貧乏﹑懶散﹑意志力減退﹑情感平淡等精神分裂癥狀的陰性癥狀。部分患者伴有疑病性癥狀，極易被忽略。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者若無明顯妄想等典型精神病性癥狀，則會(huì)發(fā)展至單純性精神分裂癥，預(yù)后效果相對較差，存在顯著的社會(huì)功能減低；若出現(xiàn)典型精神病性癥狀，則其強(qiáng)迫癥狀可以隨著精神分裂癥的治療而消失，預(yù)后狀況良好。強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)于精神分裂癥早期，患者對強(qiáng)迫癥狀缺乏自知力，無痛苦體驗(yàn)感，極易延誤治療。

3.4 進(jìn)展期出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀

該類患者強(qiáng)迫癥狀與精神分裂的病態(tài)思維具有相關(guān)性，是精神分裂癥的固有成分，其強(qiáng)迫癥狀與精神病性行為同時(shí)出現(xiàn)?；颊咄ǔ２粫?huì)因強(qiáng)迫癥狀感到痛苦，其情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，其不會(huì)對自身沖動(dòng)或強(qiáng)迫思維進(jìn)行抑制，無擺脫強(qiáng)迫體驗(yàn)的意愿，經(jīng)常實(shí)施其強(qiáng)迫行為而造成生活自理能力降低。隨著病情的發(fā)展，分裂癥狀日益凸顯，強(qiáng)迫癥狀很難展示，被掩蓋或忽略，或在使用抗精神藥物后強(qiáng)迫癥狀逐漸緩解，從而受到忽略。而少數(shù)患者強(qiáng)迫癥狀很難消除，在其精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)，幻覺妄想消除后強(qiáng)迫癥狀仍顯著，造成患者病情反復(fù)，遷延不愈。女性患者通常表現(xiàn)為強(qiáng)迫性聯(lián)想﹑強(qiáng)迫性回憶﹑強(qiáng)迫性對立思維等；而男性主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫性洗手﹑強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)﹑強(qiáng)迫儀式等。

4 精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀治療

4.1 藥物治療

4.1.1 抗精神病藥物

精神分裂癥的病因及發(fā)病機(jī)制相對繁雜，病因尚未完全闡明。該類患者表現(xiàn)為個(gè)性改變﹑情感與行為分裂等，整個(gè)精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，對患者的身心健康構(gòu)成嚴(yán)重?fù)p傷，從而引發(fā)顯著的社會(huì)功能障礙，給患者及其家屬帶來沉重的精神與經(jīng)濟(jì)雙方面負(fù)擔(dān)。使用抗精神病藥物能有效控制其臨床癥狀與強(qiáng)迫癥狀，例如利培酮﹑齊拉西酮﹑阿立哌唑﹑舒必利等。

4.1.2 褪黑素受體激動(dòng)劑治療

肖攀攀等人[12]研究顯示，對于有強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥患者在其常規(guī)抗精神病藥基礎(chǔ)上加用阿戈美拉汀，能有效提升治療效果，能明顯改善社會(huì)功能，且治療安全性較高，具有良好的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益。阿戈美拉汀與褪黑素受體MT1與MT2具有較高的親和性，是5-HT羥色胺2C受體的拮抗劑，可有效改善焦慮作用﹑強(qiáng)迫癥癥狀﹑改善睡眠節(jié)律，是一種非單胺能作用機(jī)制的抗抑郁藥，能一定程度上降低不良反應(yīng)。

4.2 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

李益民等人[13]研究發(fā)現(xiàn)，針對精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀患者應(yīng)用高頻率10Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療，能改善患者陰性癥狀與一般精神病理癥狀，安全性較高，治療效果顯著。rTMS是一種無痛﹑非侵入性治療措施，磁信號能直接到達(dá)大腦組織，對大腦神經(jīng)造成刺激，對大腦皮質(zhì)造成抑制或興奮，從而達(dá)到治療疾病的作用。

4.3 認(rèn)知行為療法

趙衍山等人[14]研究顯示，將認(rèn)知行為療法應(yīng)用與慢性精神分裂癥患者強(qiáng)迫癥狀的治療中，能有效提升治療效果，Yale-Brown強(qiáng)迫量表評分明顯改善。蔣燕等人[15]研究顯示，將認(rèn)知行為療法應(yīng)用于慢性精神分裂癥患者強(qiáng)迫癥狀，可有效改善患者臨床癥狀，治療安全性較高。精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀患者往往伴有顯著的抑郁﹑焦慮情緒與不良行為模式，而上述癥狀會(huì)進(jìn)一步加重病情。使用認(rèn)知行為療法治療能有效規(guī)范其行為模式，緩解不良情緒，從而改善強(qiáng)迫癥狀﹑陰性癥狀，建立良好生活習(xí)慣，提升社會(huì)功能。

5 小結(jié)

總而言之，精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀發(fā)病率相對較高，可到25%左右，強(qiáng)迫癥狀可在疾病多個(gè)階段，具有部分共同的臨床特征。該類患者的大腦基底層﹑前額葉及紋狀體的結(jié)構(gòu)及功能均存在明顯障礙，現(xiàn)如今，臨床針對該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。伴有強(qiáng)迫癥狀的患者發(fā)病前的認(rèn)知能力較差﹑存在明顯的社會(huì)功能減低，病程時(shí)間較長。針對該類患者的治療，通常在現(xiàn)有的抗精神藥物中加入抗強(qiáng)迫癥藥物是較好的藥物治療方案，聯(lián)合rTMs及認(rèn)知行為療法療能有效提升治療效果，但對于治療方案，臨床仍需進(jìn)一步探究。