覃偉瑩

廣西大化瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 530800

腎及輸尿管上段結石指發(fā)生在腎和輸尿管部位的結石，是引起尿路梗阻與腎功能不全的危險因素，常表現(xiàn)為疼痛﹑血尿等，具體癥狀根據(jù)結石大小﹑位置等存在一定差異[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，60%-80%的輸尿管結石患者可自行排出結石，但結石位于輸尿管中上段或直徑＞8mm時排出率明顯下降，因此需要及時采取其他措施進行干預來清除結石[2]。目前臨床以手術療法為主，但傳統(tǒng)開放性手術對患者的損傷較大，因此不輕易采用，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，結石開放手術逐漸演變?yōu)榻浧つI鏡手術，通過建立相應的通道并將腎鏡經通道插入腎臟，利用氣壓﹑彈道﹑激光等碎石工具將結石取出，能夠有效清除體內結石，且與傳統(tǒng)手術相比能夠降低對患者的手術創(chuàng)傷，減少治療及住院時間，加快患者術后恢復進程[3]。因此本文就經皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石的手術內容﹑方法﹑效果等進行討論分析，并作出以下綜述。

1.經皮腎鏡概述

1.1 經皮腎鏡術的概念

經皮腎鏡術是通過在患者腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，將腎鏡插入后利用超聲﹑激光等工具將及時擊碎并取出，即“打孔取石”。

1.2 經皮腎鏡術的優(yōu)勢

微創(chuàng)技術的發(fā)展，經皮腎鏡術已取得良好的治療效果。該手術方法創(chuàng)傷小﹑方便快捷﹑取石徹底且安全性高，與傳統(tǒng)開放手術相比，經皮腎鏡術在患者腰部取一0.5cm左右切口，明顯區(qū)別于開放手術的20cm左右的手術切口，且手術出血量微創(chuàng)手術明顯較少，因此對患者的損傷小﹑術后恢復快[4]。許國亮等[5]對148例患者分別給予傳統(tǒng)開放性手術（參照組）﹑微創(chuàng)經皮腎鏡取石術（試驗組），治療后兩組對比，試驗組結石清除率更高﹑手術時間更短﹑并發(fā)癥發(fā)生率更低。

2.經皮腎鏡的手術方法

2.1 手術體位的選擇

2.1.1 俯臥位 俯臥位是經皮腎鏡術的傳統(tǒng)體位，在該體位下能夠借助重力作用使患者腹腔內臟器自然下垂，能夠最大限度避免腹膜以及相應的腔內臟器干擾到手術的實施，有利于手術的順利進行，但俯臥位會對患者的胸廓產生一定壓迫感，從而影響患者的呼吸功能且對于原發(fā)心肺疾病患者或肥胖患者的影響更明顯，術中易出現(xiàn)其他意外情況，不利于手術安全[6]。

2.2.2 側臥位 側臥位是將患者健側腰部抬高，通過擴大手術穿刺區(qū)域，能夠增強患者的耐受性﹑適應性，從而減少對心肺功能的影響，手術操作方便，在實施穿刺時避免了對患者結腸的損傷，且在沖出結石時更有利于結石流出，有助于提高結石的清除率[7]。

2.2.3 斜臥位 斜臥位的擺放難度較小，且與俯臥位相比對患者的面部﹑腹腔無壓迫，使得患者的手術耐受度及依從性均有效提高，在該體位下實施手術能夠充分了解術區(qū)及周圍臟器的位置關系，保證穿刺角度的準確性，有助于一次穿刺成功[8]。

2.2 通道的選擇

2.2.1 大通道 大通道經皮腎鏡術是在對患者實施麻醉﹑穿刺置管等操作后，工作通道從8F擴張至30F，之后再利用氣壓彈道﹑鈥激光等方式進行碎石﹑取石等操作。采用大通道實施手術能夠有效減少時間，主要與該手術視野更加開闊有關，有利于取石操作的進行，增高取石的效率[9]。但由于大通道手術需要較大的工作孔徑，因此術中的出血量會在一定程度上增加。

2.2.2 標準通道 在筋膜擴張器的作用下從Fr8擴張至Fr24來建立通道，再利用鈥激光﹑氣壓彈道等方式進行碎石﹑取石，王靜等[10]研究中分別采取標準通道經皮腎鏡取石術﹑微創(chuàng)經皮腎鏡取石術，對比發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經皮內鏡的手術時間多于標準經皮內鏡，且出血量少于標準通道經皮內鏡，主要是由于標準通道的內鏡直徑較微創(chuàng)術大，因此在經皮穿刺和擴張過程中管徑的內擺動幅度較大，容易對患者的腎臟實質造成損傷；但微創(chuàng)術對操作要求較高，術中運用的器械較多，相比下標準通道的操作較簡便，因此手術時間較短；標準通道管徑較微創(chuàng)術大，不需對結石進行徹底粉碎再取出，有效避免了粉碎過程中細菌毒素的大量釋放，從而降低術后因感染高熱的發(fā)生率。

2.2.3 微通道 微通道經皮腎鏡術是一項較為安全且療效顯著的治療手段之一，該術式的擴張較小，通過微通道內鏡對患者結石部位進行觀察并采取針對性的治療措施，術中的出血量較標準通道明顯減少，但由于該手術對技術操作的精準度等要求較高，因此手術時間會相對增加，翟紅[11]通過對比標準通道及微通道在治療腎結石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)微通道的治療效果明顯更優(yōu)，且術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。

2.3 碎石方法的選擇

2.3.1 超聲碎石 是通過將電能轉變?yōu)槁暡ǎ暡ń涍^超聲轉換器后產生機械振動能，將動能傳遞到超聲探桿上后形成振動，與結石接觸后從而發(fā)生碎石反應，但不會對周圍軟組織產生損傷，安全性較好。但超聲碎石需在口徑較大的腎鏡下實施，且碎石力較小，因此面對較大的結石時超聲效果并不理想。

2.3.2 氣壓彈道碎石 屬于機械沖擊碎石，是通過壓縮氣體產生能量使子彈體沖擊碎石桿，從而擊碎結石，具有創(chuàng)傷小﹑碎石快﹑操作簡便的特點，韓生祿等[12]研究發(fā)現(xiàn)氣壓彈道碎石的成功率及結石排出率與鈥激光碎石比較均不理想，因此碎石后需采取其他方式進行結石取出或清除。

2.3.3 鈥激光碎石 鈥激光是一種固態(tài)脈沖式激光，通過輸尿管鏡﹑經皮腎鏡等進行碎石，鈥激光會出現(xiàn)光熱反應，從而產生巨大的能量引起結石熱化學反應，從而有效擊碎結石。張可聰?shù)热薣13]研究發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石后的結石清除率為100%，且手術用時﹑術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，鈥激光對患者的傷害及影響較小﹑手術風險低，且患者術后恢復快。但由于鈥激光會產生較強的光熱反應，若手術操作不當會對患者身體造成嚴重的損害。

2.3.4 聯(lián)合方式碎石 在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，各類碎石方法均存在一定的優(yōu)勢與不足，且患者病情存在差異性，大量學者研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合方式的碎石方法優(yōu)于單獨方式的效果。張孟津[14]研究聯(lián)合使用輸尿管鏡氣壓彈道碎石及超聲碎石取石術，該術式一次性取石成功率為97.3%，不良反應發(fā)生率為7.3%，手術時間及住院時間均較短，說明聯(lián)合術式具有良好的臨床效果。葛長龍等人[15]采取標準通道經皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合術式的結石清除率更高，且對患者的血流動力學指標影響較小。

3.術后并發(fā)癥的防治

經皮腎鏡術在臨床中具有良好的治療效果，但該手術對方案選擇﹑技術操作﹑設備等均有較高的要求，不合理實施可能導致嚴重的術后并發(fā)癥，威脅患者安全。孫棟材[16]回顧性分析318例患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，經皮腎鏡術常見的并發(fā)癥有術后感染﹑術中出血﹑術后遲發(fā)性出血，均會對患者造成影響，因此應積極地進行預防和治療，并根據(jù)患者的實際情況采取相應的防治措施，促進患者術后恢復。

如術前存在尿路感染或發(fā)熱的患者應先進行抗感染治療，直至白細胞降至適宜范圍，能有效降低術后感染的發(fā)生率；若術中出現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔的感染結石情況，應選擇分期手術并及時告知患者及家屬；術后感染要早發(fā)現(xiàn)﹑早治療，避免病情的進一步加重。術中出血與患者凝血功能﹑穿刺位置及精準度﹑通道的大小等均相關，因此在手術時應盡量穿刺腎盞穹隆部，要保證穿刺或建立通道的精準度，操作時應避免大幅度晃動窺鏡，另外應在適宜患者病情的情況下選擇單通道或微通道，通過減少對患者的損傷來降低出血風險；若發(fā)生出血應立即采取氣囊壓迫止血等處理措施。

4.總結

綜上所述，臨床中經皮腎鏡術治療腎及輸尿管上段結石的方式較多，對比發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術的效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術，且對患者的整體損傷及影響較小，因此具有良好的臨床效果，但由于不同患者的病情存在一定差異，臨床實施手術前應做好相應的準備工作，根據(jù)患者實際情況制定最佳的手術方案，可選擇適宜的手術通道﹑碎石方法等，能夠有效降低術中出血量﹑術后并發(fā)癥，并提升結石清除率，以此保證手術的安全性，加快患者的恢復進程，保障患者獲得良好的預后。