農(nóng)燕華

天等縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532800

肺纖維化與肺氣腫病理特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)截然不同，通常被認(rèn)為是兩個(gè)無法共存且相關(guān)護(hù)理的病理狀態(tài)[1]。肺纖維化是通過彌漫性非特異性肺泡炎癥伴間質(zhì)纖維化為基本病變的一種異質(zhì)性疾病，可增加肺彈性回縮力，降低肺順應(yīng)性，減少肺容量；而肺氣腫是肺泡壁破裂與變薄﹑終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端組織擴(kuò)張和互相融合形成的一種囊腔，可造成肺組織彈性減弱，引起氣流受限與氣道阻塞的一種疾病。臨床實(shí)踐證實(shí)[2]，肺氣腫與肺纖維化可同時(shí)存在一個(gè)個(gè)體內(nèi)，由此可得出肺纖維化合并肺氣腫（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）綜合征這一術(shù)語。隨著臨床研究與實(shí)踐的不斷深入，人們對(duì)CPEE疾病有著進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，能夠清晰認(rèn)識(shí)到該疾病屬于一種獨(dú)立性疾病[3]。本文特圍繞CPEE的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，內(nèi)容如下。

1.CPEE概述

研究發(fā)現(xiàn)[4]，臨床部分確診為一氧化碳彌散量下降明顯和嚴(yán)重肺間質(zhì)纖維化癥狀的重度吸氧患者采取分辨率較高的CT檢查，其影像學(xué)結(jié)果均呈現(xiàn)其存在下肺纖維化以及上肺葉明顯肺氣腫表現(xiàn)。CPEE目前在臨床中暫未一致或統(tǒng)一的定義，廣義上認(rèn)為該疾病主要含指肺纖維化與肺氣腫病理改變共存的患者，主要多見于特發(fā)性纖維化伴肺氣腫，同時(shí)包括間質(zhì)性肺疾病伴肺氣腫﹑膠原血管疾病相關(guān)的肺纖維化以及非特異性間質(zhì)性肺炎，PCEE病發(fā)率暫不詳。據(jù)調(diào)查[5]，彌漫性間質(zhì)性肺疾病中，約有5-10%患者發(fā)生CPEE，而特發(fā)性肺纖維化發(fā)生CPEE概率可達(dá)35%。

2.CPEE發(fā)病機(jī)制

臨床關(guān)于CPEE發(fā)病機(jī)制尚未完全統(tǒng)一。文獻(xiàn)表明[6]，遺傳因素中如基質(zhì)金屬蛋白酶﹑端粒酶的過度表達(dá)﹑端粒中hTR基因突變﹑表面活性蛋白突變均參與了疾病的發(fā)病機(jī)制。CPEE發(fā)病機(jī)制同時(shí)涉及Smad3信號(hào)通路與多種介質(zhì)﹑細(xì)胞的復(fù)雜交叉過程。通過動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)[7]，慢性煙草暴露或博來霉素可誘導(dǎo)經(jīng)絲氨酸蛋白酶抑制實(shí)驗(yàn)小白鼠發(fā)生CPEE。另有研究表明[8]，TNF-α轉(zhuǎn)基因過度表法可促進(jìn)小白鼠肺氣腫與肺纖維化的同步發(fā)生，由此可得知，TNF-α轉(zhuǎn)基因在疾病發(fā)病機(jī)制中起到至關(guān)重要的作用。肺老化調(diào)控異?？蓪?dǎo)致CPEE和肺纖維化﹑慢性非阻塞性肺疾病發(fā)生，其中氧化應(yīng)激是導(dǎo)致肺老化的關(guān)鍵因素，引起胞外基質(zhì)過度沉積﹑抗衰老平衡被破壞﹑免疫與細(xì)胞功能衰退﹑端粒酶長(zhǎng)度調(diào)控異常等變化，上述變化均可能與疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

3.CPEE的病例特征和肺功能變化特點(diǎn)

臨床關(guān)于CPEE病理研究資料有限。小葉中心型肺氣腫是上肺葉的主要病理改變。肺間質(zhì)病變的病理表現(xiàn)主要包括呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性疾病﹑氣腔擴(kuò)大伴纖維化﹑脫屑性間質(zhì)性肺炎﹑非特異性間質(zhì)性肺炎﹑普通型間質(zhì)性肺炎以及未分類的吸煙相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病等，其中最常見的便是普通型間質(zhì)性肺炎病理類型[9]。CPEE患者肺功能表現(xiàn)不同之處在于肺纖維化或單純肺氣腫，其肺總量﹑第一秒用力呼氣容積﹑用力肺活量輕度異?；蛳鄬?duì)正常，而彌散能力明顯下降，與肺容量和氣道阻塞程度不成比例。肺容積出現(xiàn)假正常化，其原因可能是肺氣腫導(dǎo)致的纖維化與過度充氣所致的肺容積下降相互抵消，同時(shí)肺纖維化可增加肺組織牽張力，小氣道周圍纖維化可使小氣道支持力增加，較少或防止肺氣腫患者在呼氣時(shí)出現(xiàn)氣體陷閉，使FEV1/FVC保持不變。肺纖維化與肺氣腫均能夠影響氣體交換，兩者并存，在影響氣體正常交換的同時(shí)，可降低彌散能力，使患者在活動(dòng)或靜息時(shí)發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。該表明同時(shí)可提醒醫(yī)療人員，肺容積結(jié)果呈正常表現(xiàn)并不能夠作為排除肺纖維化的臨床診斷指標(biāo)；同時(shí)，因兩者無法反映患者肺功能損傷程度，故肺總量與FVC均無法用作檢測(cè)疾病的指標(biāo)[10]。

4.CPEE并發(fā)癥

CPEE并發(fā)癥主要包括急性肺損傷﹑肺癌以及肺動(dòng)脈高壓，其中最重要和最常見的并發(fā)癥便是肺動(dòng)脈高壓，也是影響患者疾病預(yù)后與病情進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素[11]。CPEE疾病中單純肺氣腫與較單純特發(fā)性肺纖維化患者在疾病后期更易并發(fā)肺動(dòng)脈高壓，其嚴(yán)重程度要高于普通患者，且預(yù)后更差。低氧性毛細(xì)血管床及肺血管收縮的減少有利于形成肺動(dòng)脈高壓。研究表明[12]，CPEE患者患有肺動(dòng)脈高壓概率在47-90%之間，對(duì)該類患者予以心臟超聲測(cè)量，其心臟舒張期肺動(dòng)脈高壓平均值一般在48±19mmHg左右，隨訪中患有肺動(dòng)脈高壓患者約有55%，其中發(fā)生右心衰竭患者約有18%。近年來，臨床CPEE患者患有肺癌概率逐漸增加，且發(fā)生率遠(yuǎn)高于單純肺纖維化與單純肺氣腫患者，主要以鱗狀細(xì)胞癌最為多見。此外，CPEE患者極易并發(fā)急性肺損傷，故在對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)治療或外科手術(shù)治療時(shí)應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估其是否存在急性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施和安全的治療方式[13]。

5.CPEE治療與預(yù)后

目前，臨床在治療CPEE中仍未尋找到有效的治療方式，臨床應(yīng)當(dāng)兼顧慢性非阻塞性肺疾病和特發(fā)性肺纖維化的治療。而戒煙便是其最有效且最安全的治療方式。除戒煙外，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病情采取對(duì)癥支持﹑改善其心功能﹑抗炎癥﹑氧療等治療，將其痛苦程度，提高生活質(zhì)量。在患者肺部病變出現(xiàn)磨玻璃影等活動(dòng)性驗(yàn)證時(shí)，使用免疫制劑，如糖皮質(zhì)激素等藥物加以治療，可減輕其炎性反應(yīng)與液體滲出，抑制致纖維化細(xì)胞因子的釋放與形成，確保部分患者病情能夠得到改善與控制，但對(duì)終末期特發(fā)性肺纖維化和肺氣腫患者無效，故對(duì)于中晚期患者而言，臨床并不建議采取免疫抑制劑類藥物治療，主要予以預(yù)防感染和對(duì)癥治療。CPEE綜合征在臨床中具有較高的病死率，病情嚴(yán)重者可予以肺移植治療[14]。一般經(jīng)肺移植治療成功的患者，其DLco和肺活量可得到明顯上升，且右心室功能不全與肺動(dòng)脈高壓癥狀可得到一定改善。CPEE綜合征預(yù)后較單純肺纖維化和單純肺氣腫患者較差，其生存期僅有2.8-8.5年，同時(shí)合并肺動(dòng)脈高壓的患者，其病情預(yù)后效果更差。研究表明[15]，肺動(dòng)脈高壓的CPEE綜合征患者中，僅有60%的患者可達(dá)到1年生存率，其中僅僅只要25%的患者能夠達(dá)到5年生存率，而無動(dòng)脈高壓患者，約有75%人能夠達(dá)到5年生存率。由此可得知，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生直接關(guān)系到患者的病情預(yù)后。

6.小結(jié)

隨著臨床關(guān)于CPEE疾病的相關(guān)研究逐漸增加，人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)與了解也得到了進(jìn)一步的加深，但其疾病預(yù)后﹑有效治療方法﹑診斷標(biāo)準(zhǔn)的量化以及發(fā)病機(jī)制﹑疾病病死率﹑發(fā)生率﹑發(fā)生因素等方面，臨床仍無法統(tǒng)一其定義與標(biāo)準(zhǔn)，還需相關(guān)學(xué)者做進(jìn)一步探討與研究。