肖湘軍

平樂縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 桂林 542400

膝骨關節(jié)炎為膝骨關節(jié)組織的退行性病變，該癥好發(fā)于中老年人群，因關節(jié)軟骨纖維化﹑缺損﹑開裂等問題，導致患關節(jié)部位變形﹑腫脹，嚴重影響患者生活質量[1]。目前已知的疾病致病因素是勞損﹑外傷及不正確的生活習性，如錯誤的走路姿勢﹑患關節(jié)長期受涼寒等[2]。一般罹患該癥者癥狀早期較為隱匿，未經(jīng)及時干預下，會致病情加重。關于膝骨關節(jié)炎的治療，保守方案往往收效緩慢，且療效不達預期，治療有局限。隨著外科學的不斷發(fā)展，膝骨關節(jié)炎的手術治療安全性與有效性較之以往大幅提升[3]，尤其在微創(chuàng)理念日漸完善的今天，手術治療膝骨關節(jié)炎更易被患方接受。本文就時下幾類典型的膝骨關節(jié)炎術式進行研究，綜述如下。

1 關節(jié)鏡清理術

該術式最早于上世紀60年代被提出，經(jīng)歷長達50余年的發(fā)展，現(xiàn)已廣泛推廣向臨床，成為膝骨關節(jié)炎的一類典型對癥手術。其操作較為便捷，創(chuàng)傷性更小。在關節(jié)鏡的設備加持下，該術“安全性高﹑出血量少﹑術后恢復快”等治療特點已成臨床共識[4]。該術式的治療機制在于，清除關節(jié)內(nèi)機械性刺激物質與炎性因子，改善病情；包括關節(jié)松解﹑鉆孔﹑軟骨碎片清除﹑骨贅切除等。臨床研究證實，導致膝骨關節(jié)炎患者病期活動受限﹑疼痛的主要原因是因為骨贅形成﹑囊腫內(nèi)靜脈壓升高﹑骨小梁改建。如何將脛骨前內(nèi)側骨贅摘除﹑減輕髕骨關節(jié)負荷與髁間窩成行，就成為關節(jié)鏡清理術的主要治療目的。

趙俊等人[5]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膝關節(jié)鏡下清理術對癥治療，膝骨關節(jié)炎患者的生活質量顯著提升，漆關節(jié)功能得獲顯著改善，整體治療有效率高達94.12%，肯定了關節(jié)鏡清理術的應用價值。還有學者認為[6]，開展關節(jié)鏡清理術需注意，治療程度不宜過極，否則可能會導致關節(jié)失衡，影響整體療效。王嶺等人[7]提出，在術中同步進行沖洗操作，可有效清除軟骨﹑關節(jié)液﹑病變關節(jié)滑膜組織中引發(fā)術后疼痛﹑關節(jié)腫脹的炎癥因子，還能夠進一步對軟骨﹑滑膜碎片﹑游離體進行清除，降低上述組織意外進入關節(jié)內(nèi)引發(fā)的關節(jié)面磨損問題。最后，臨床主張將關節(jié)鏡清理術應用于膝骨關節(jié)炎早期病變，同時也不乏關節(jié)鏡清理術聯(lián)合其他術式的報道。

2 脛骨高位截骨術

臨床主張將脛骨高位截骨術應用于內(nèi)側間室受累為主的膝骨關節(jié)炎疾病。該術式是經(jīng)由糾正膝關節(jié)力線，降低受累間室負荷，實現(xiàn)緩解病情﹑降低癥狀等治療目的。閉合式脛骨股高位截骨術是脛骨高位截骨術的一類分支，其是通過截除部分腓骨進行治療，局限性是術中可能會造成周邊神經(jīng)血管的損傷問題，甚至可能導致下肢縮短，故醫(yī)方更加傾向于開放式脛骨高位截骨術。但開放式脛骨高位截骨術愈合周期長，患者并發(fā)癥風險高。言而總之，各類術式各有利弊，當辯證地看待。朱小廣等人[8]通過對比閉合式與開放式脛骨高位截骨術發(fā)現(xiàn)，兩術式在髕骨高度﹑脛骨平臺后傾角﹑股脛角等方面均具有理想的治療效果，但前者髕骨高度下降及脛骨平臺后傾角更優(yōu)于后者，安全性方明，兩組患者未見顯著差異。上述研究果果證實了脛骨高位截骨術的應用優(yōu)勢。

3 腓骨截斷術

以往臨床針對影響膝關節(jié)力線與穩(wěn)定性的原因共識是膝關節(jié)軟組織的病理性變化，但“不均勻沉降”理論的提出，影響了上述共識的支持聲音。該理論認為，膝關節(jié)軟力線變化與膝內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)，主要原因是在腓骨支撐下，骨質疏松的脛骨平臺內(nèi)外側受力失衡，引發(fā)不均勻沉降問題，導致疾病發(fā)生。該手術的應用優(yōu)勢在于可實現(xiàn)對疾病疼痛癥狀的有效改善，對關節(jié)內(nèi)側肉疼痛的緩解顯著有效。目前臨床關于腓骨截斷術的研究開展較少，但基本都肯定了腓骨截斷術在疾病治療領域的外科應用價值。

如李存祥等人[9]研究了單純腓骨截斷術的對癥療法，發(fā)現(xiàn)本術可有效改善患者膝關節(jié)功能，實現(xiàn)平衡脛骨平臺的手術目的，有效緩解患者膝關節(jié)內(nèi)側受力，患者的膝內(nèi)側疼痛明顯改善。趙飛等人[10]將腓骨截骨術與關節(jié)鏡清理術聯(lián)用，有效緩解了膝骨關節(jié)炎伴輕度膝內(nèi)翻。該術的應用前景有待挖掘。

4 單髁置換術

單髁置換術的治療機制與脛骨高位截骨術一致，均是經(jīng)由糾正膝關節(jié)力線，實現(xiàn)解除疼痛應激的效果。單髁置換術一般應用于膝關節(jié)活動功能較不理想的患者，尤其多見于老年人群。

梁英軍等人[11]將脛骨高位截骨術與單髁置換術進行對比，發(fā)現(xiàn)兩術式在膝關節(jié)活性功能改善情況﹑整體療效上具備一致性。但作者也在文獻結論中強調(diào)，手術前需權衡患者的年齡﹑膝關節(jié)畸形情況等因素。既往認為，單髁置換術的治療適應人群為老年人﹑膝關節(jié)功能受限不嚴重﹑內(nèi)外翻畸形情況低于15°﹑體質量低于30kg/m2的患者。但有學者認為，不應將年齡﹑體質量作為篩選適應癥人群的重要標準。

楊杰等人[12]將單髁置換術與全膝關節(jié)置換術聯(lián)合進行對比，發(fā)現(xiàn)兩術式的整體療效接近一致，但前者的并發(fā)癥占比更低。

5 全膝關節(jié)置換術

該術式在臨床膝骨關節(jié)炎的對癥治療中應用效果廣泛，成為終末期膝骨關節(jié)炎的首推術式，治療目的在于糾正患膝關節(jié)力線，改善患膝穩(wěn)定性，提升患膝生理功能，提高患者生活質量。影響全膝關節(jié)置換術成功的關鍵因素眾多，包括但不限于醫(yī)師的執(zhí)術水平﹑假體的選擇及適應癥人群的準確篩選等。

關于適應癥人群的篩選，臨床認為需是罹患重度膝骨關節(jié)炎，伴隨較為嚴重的膝功能障礙，畸形明顯且保守治療無效者。手術過程中，關鍵一步是解決軟組織平衡，以克服假體與聚乙烯內(nèi)襯之間的應力不平衡導致的假體植入失敗預后。

手術過程中尤其要注意：①患關節(jié)面切除：脛骨關節(jié)面切除選擇髓內(nèi)定位系統(tǒng)，脛骨平臺關節(jié)面切除宜髓外定位，松解內(nèi)側副韌帶淺層，可酌情考慮切除需求。②假體選擇：假體植入后若關節(jié)屈膝位穩(wěn)定為理想狀態(tài)，假體選擇“愿小勿大”，以過大的免屈曲間隙或膝關節(jié)建立狀態(tài)不穩(wěn)定；當患者存在內(nèi)外翻畸形嚴重﹑后交叉韌帶受損問題，且為高齡患者時，建議選擇后穩(wěn)定型假體；若后交叉韌帶無損，且年齡低于60周歲，建議手術將后交叉韌帶保留。③假體安置：遵循“外偏置入”的基本原則，但需注意不可對平臺假體關節(jié)面對合關系產(chǎn)生不良影響，規(guī)避“脫位”問題發(fā)生。

由于手術較大，患者術后更需重視康復訓練，以期獲得更好的康復療效。李寧等人[13]通過對膝骨關節(jié)炎患者全膝關節(jié)置換術后預后質量的影響因素進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)術后康復訓練質量的高低，直接影響患者的手術預后。祝元豐[14]在其研究中表示，接受全膝關節(jié)置換術治療的患者，半年期預后的膝關節(jié)功能較術前顯著更低，生活質量較術前顯著更高，肯定了全膝關節(jié)置換術的應用價值。宋思桐[15]在文獻中表示，相較于同期手術，選擇分期手術的安全性更加理想，值得參考。

6 小結

膝骨關節(jié)炎系當今社會一類病患分布廣﹑疾病預后重的慢性病，本文主要研究該疾病的外科治療現(xiàn)狀。認為現(xiàn)階段針對適應癥人群，采取積極有效的外科治療，并佐以相應康復訓練干預，對患者預后改善的效果顯著。建議未來加大對多學科康復指導領域的研究，多研發(fā)其他對癥術式與替代術式，擴大手術的適應癥選擇范圍，幫助膝骨關節(jié)炎患者獲得更好的手術預后。