韋燦慧

容縣楊梅鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 廣西 玉林 537503

眼科中，青光眼危害大，發(fā)病快速，隨時(shí)會(huì)有失明的風(fēng)險(xiǎn)。白內(nèi)障是一類(lèi)發(fā)生在眼球晶狀體上的疾病，二者之間具有一定關(guān)系，任何一種眼的發(fā)展均會(huì)加重另一種眼病。青光眼﹑白內(nèi)障均是常見(jiàn)的致盲性疾病，因解剖﹑病理生理等原因，二者之間互為因果，會(huì)加速疾病發(fā)展[1]。所以，為青光眼合并白內(nèi)障的患者，科學(xué)選擇手術(shù)方案，不僅能夠科學(xué)對(duì)眼壓進(jìn)行控制，還能夠去除白內(nèi)障理想效果，是當(dāng)下眼科醫(yī)生極為關(guān)注的要點(diǎn)[2]。人口老齡化環(huán)境下，青光眼與白內(nèi)障發(fā)病人數(shù)越來(lái)越多，手術(shù)治療也得到較大進(jìn)展，現(xiàn)進(jìn)行如下總結(jié)分析。

1 青光眼合并白內(nèi)障概念與發(fā)病機(jī)制

臨床將同時(shí)產(chǎn)生或后發(fā)生的白內(nèi)障﹑青光眼疾病統(tǒng)稱(chēng)為青光眼合并白內(nèi)障。白內(nèi)障患者因晶體狀渾濁，晶狀體會(huì)變厚，甚至前凸﹑前移，晶狀體與虹膜接觸面積較大，房水外流受阻，阻塞小梁網(wǎng)，后房壓力上升，虹膜膨隆，房角粘連關(guān)閉無(wú)形中使眼壓上升[3]。青光眼患者因眼壓過(guò)高，視神經(jīng)萎縮造成房水代謝紊亂，加劇晶狀體渾濁產(chǎn)生白內(nèi)障。青光眼手術(shù)同樣會(huì)導(dǎo)致白內(nèi)障的惡化。

2 青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)選擇

當(dāng)前，臨床對(duì)青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)有三種：（1）單獨(dú)開(kāi)展白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；（2）手術(shù)分階段：分別行青光眼或白內(nèi)障手術(shù)；（3）青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。

單純應(yīng)用Phaco術(shù)：超聲乳化摘除晶狀體后，虹膜自然消退，消除瞳孔阻滯原因，擴(kuò)大前房深度，一定程度能夠減輕前房角擁擠，前后房壓力差接近平衡。Phaco術(shù)中，在對(duì)應(yīng)密度的前房中，灌注液對(duì)房角沖擊力較強(qiáng)的，黏彈劑對(duì)撐開(kāi)房角同樣作用較大，二者共同作用下房角得以開(kāi)放，發(fā)揮降壓效果。楊相澤[4]學(xué)者指出：Phaco術(shù)后多日，其眼壓會(huì)降至術(shù)前水平，長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不會(huì)有較大危險(xiǎn)。劉劍[5]學(xué)者表示：大多患者單純開(kāi)展Phaco術(shù)可避免二次小梁切除術(shù)，但白內(nèi)障降低眼壓效果存在限制，依然有部分患者需再次開(kāi)展青光眼手術(shù)。這說(shuō)明Phaco治療原發(fā)性急性閉角型青光眼（PACG），能夠取得良好效果。

小梁切除術(shù)后再行Phaco術(shù)：分階段開(kāi)展手術(shù)，先行小梁切除手術(shù)，等眼壓持續(xù)平穩(wěn)，形成濾泡后開(kāi)展Phaco術(shù)。該手術(shù)的目的在于取得理想的降壓成效，對(duì)患者的視力進(jìn)行改善。許金美[6]等學(xué)者研究指出：小梁切除術(shù)后開(kāi)展Phaco術(shù)，其眼壓比術(shù)前高，抗青光眼術(shù)后，因?yàn)V泡瘢痕化，白內(nèi)障手術(shù)難度增大，容易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，兩次手術(shù)無(wú)形中會(huì)加重其負(fù)擔(dān)。所以，分階段式時(shí)應(yīng)考慮二次Phaco術(shù)后眼壓可能上升的問(wèn)題。

Phaco術(shù)后再行小梁切除術(shù)：為青光眼合并白內(nèi)障患者開(kāi)展Phaco術(shù)，使其視力得到改善，依據(jù)術(shù)后房角度粘連程度﹑眼壓，接著開(kāi)展小梁切除手術(shù)。蔣春玉[7]學(xué)者在研究中，單純開(kāi)展Phaco術(shù)，術(shù)后持續(xù)用藥對(duì)青光眼進(jìn)行控制，能夠有效對(duì)眼壓進(jìn)行控制，術(shù)后持續(xù)用藥抗青光眼治療最為恰當(dāng)。若術(shù)前眼壓控制不佳，進(jìn)行性視力降低患者單純開(kāi)展此術(shù)無(wú)法達(dá)到有效抗擊青光眼的效用，進(jìn)行性視力降低的患者單純開(kāi)展此術(shù)難以得到抗青光眼效果，需重復(fù)開(kāi)展小梁切除手術(shù)。兩次手術(shù)均會(huì)給患者造成經(jīng)濟(jì)以及精神上的壓力，特別是有人工晶狀體的眼睛，無(wú)形中會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)

（1）白內(nèi)障囊外摘除（ECCE）結(jié)合小梁切除術(shù)：陳輝[8]學(xué)者研究中表示：ECCE與小梁切除術(shù)的遠(yuǎn)期降壓效果高達(dá)8.2mmHg。但因ECCE手術(shù)切口過(guò)大，手術(shù)源性散光加重，組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后濾過(guò)泡瘢痕化發(fā)生率高。另外，切口大的白內(nèi)障患者術(shù)后容易出現(xiàn)葡萄膜炎﹑脈絡(luò)膜脫離并發(fā)癥，這種手術(shù)方式已被超聲乳化結(jié)合小梁切除術(shù)代替，但治療青光眼合并硬核白內(nèi)障依然行之有效。

（2）小切口非超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)：此術(shù)是ECCE與小梁切除術(shù)的改良方式。切口小的非超聲乳化小梁切除術(shù)不會(huì)對(duì)組織造成過(guò)大損傷，手術(shù)切口小，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)過(guò)多并發(fā)癥。較之ECCE聯(lián)合小梁切除術(shù)，此術(shù)的開(kāi)展能夠幫助患者有效恢復(fù)視功能，科學(xué)控制眼壓，預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生。臨床實(shí)踐得出：藥物控制不佳的高眼壓患者用此方式容易出現(xiàn)并發(fā)癥，主要原因是：①術(shù)中眼壓猛然降低會(huì)造成脈絡(luò)膜出血﹑滲出，嚴(yán)重者會(huì)脫離脈絡(luò)膜，嚴(yán)重情況下會(huì)發(fā)生低眼壓﹑淺前房。②眼壓高的虹膜睫狀體充血且存在炎癥反應(yīng)，手術(shù)操作會(huì)使炎癥反應(yīng)加重。小切口白內(nèi)障非超聲乳化結(jié)合小梁手術(shù)對(duì)青光眼合并白內(nèi)障的治療適合在無(wú)超乳設(shè)備的基層醫(yī)院開(kāi)設(shè)。

（3）超聲乳化聯(lián)合青光眼手術(shù)：因臨床超聲乳化手術(shù)漸漸取代ECCE，超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)是治療青光眼合并白內(nèi)障的方式。龍李[9]在研究中：超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)不僅能夠在術(shù)后使其視功能迅速恢復(fù)，術(shù)后還可以科學(xué)對(duì)眼壓進(jìn)行控制，預(yù)防并發(fā)癥的產(chǎn)生。李燕[10]等學(xué)者表示：超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)不僅能夠控制眼壓，改善視力，術(shù)后3個(gè)月功能性濾過(guò)泡占91.4%。郭茂生[11]學(xué)者在研究中表示：超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)對(duì)閉角型青光眼的治療成功概率高。

超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合非穿透性小梁手術(shù)：此術(shù)針對(duì)的眼病是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼（POAG）合并白內(nèi)障的方式。手術(shù)可充分減少穿透性小梁切除術(shù)后眼壓低﹑前房出血等并發(fā)癥的產(chǎn)生。因非穿透性小梁手術(shù)操作繁雜，術(shù)中所需輔助器械極為特殊，導(dǎo)致手術(shù)在臨床上的應(yīng)用受到較大限制。郭仿[12]等學(xué)者研究中表明：POAG合并白內(nèi)障的患者分別開(kāi)展超聲乳化聯(lián)合非穿透性小梁切除術(shù)﹑超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)，聯(lián)合手術(shù)術(shù)后對(duì)眼壓的控制效果較弱，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)過(guò)多的并發(fā)癥。

微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)：微切口白內(nèi)障手術(shù)切口較小，屬于一類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)，是治療白內(nèi)障的新型手術(shù)。因手術(shù)切口小，術(shù)源性散光可得以減少，能夠使散光盡早穩(wěn)定，預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生。微切口白內(nèi)障手術(shù)同樣是目前臨床應(yīng)用的手術(shù)方式，包括雙手微切口手術(shù)﹑同軸微切口手術(shù)。雖然前者能夠縮小手術(shù)切口，但因手術(shù)流程復(fù)雜，難度高，實(shí)際應(yīng)用受到限制。同軸微切口白內(nèi)障手術(shù)的實(shí)際操作和傳統(tǒng)同軸小切口手術(shù)方式，難度系數(shù)相對(duì)較小，術(shù)中前房比較穩(wěn)定。同軸微切口白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展迅速，已發(fā)展成我國(guó)微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的主要方式。王靜[13]等學(xué)者表示：1.8mm同軸微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)對(duì)青光眼合并白內(nèi)障的治療，切口的選擇靈活化，可單切口也可雙切口，手術(shù)損傷會(huì)減少，有助于功能性濾過(guò)。但對(duì)合并小瞳孔復(fù)雜的病理微創(chuàng)口聯(lián)合手術(shù)需高度注意。

4 超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)優(yōu)勢(shì)

治療青光眼合并白內(nèi)障時(shí)，雖然傳統(tǒng)ECCE結(jié)合小梁切除術(shù)較之分階段取得進(jìn)步較大，但術(shù)后眼壓低﹑術(shù)源性散光較高，術(shù)后難以取得良好效果。白內(nèi)障手術(shù)當(dāng)前已于我國(guó)步入超聲乳化階段，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)已發(fā)展成為臨床治療青光眼合并白內(nèi)障的主要方式。Phaco聯(lián)合小梁切除術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單，且不會(huì)對(duì)組織造成過(guò)大的損傷，前房比較穩(wěn)定，術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生較少，有助于形成濾過(guò)泡。因全新的人工晶狀體替換渾濁膨脹的晶狀體，消除由于晶狀體引起的瞳孔阻滯，科學(xué)對(duì)眼壓進(jìn)行控制。因手術(shù)切口小，術(shù)源性散光會(huì)減少，并發(fā)癥的發(fā)生也大大減少，預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生。古愛(ài)平[14]等學(xué)者表示：分期開(kāi)展青光眼與白內(nèi)障手術(shù)﹑青光眼合并白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)表示：Phaco聯(lián)合小梁切除術(shù)有助于其視功能﹑視力的恢復(fù)，控制眼壓﹑濾過(guò)泡的形成，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。趙晟[15]等學(xué)者表示：超聲乳化聯(lián)合抗青光眼手術(shù)優(yōu)勢(shì)較大，術(shù)中前房比較穩(wěn)定，術(shù)后手術(shù)源性散光低，能夠科學(xué)控制散光﹑眼壓，不會(huì)有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，視力恢復(fù)快，并發(fā)癥較少。

5 展望

綜上所述，青光眼合并白內(nèi)障患者人數(shù)在持續(xù)上升，如何處理兩種疾病存在的問(wèn)題，是眼科醫(yī)生高度重視的問(wèn)題。超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)不僅切口小，術(shù)后不會(huì)有過(guò)重反應(yīng)，術(shù)源性散光小，視功能能夠快速恢復(fù)，眼壓控制良好，漸漸成為治療白內(nèi)障合并青光眼的主要手術(shù)方式。白內(nèi)障合并青光眼的手術(shù)迎來(lái)微創(chuàng)時(shí)代，微切口超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)將會(huì)是治療白內(nèi)障合并青光眼的主流趨勢(shì)。