王琴琴

南寧市第八人民醫(yī)院 廣西 南寧 530000

我國產(chǎn)科中產(chǎn)后出血發(fā)生率偏高，是當(dāng)前常見并發(fā)癥及引起孕產(chǎn)婦死亡原因之一，而兇險性前置胎盤為難治性產(chǎn)后出血發(fā)病的主要原因[1]。因患者個體差異性，對兇險性前置胎盤患者而言，術(shù)中血竇大量開放，出血迅速兇猛，導(dǎo)致短時間內(nèi)演變?yōu)橹旅猿鲅?，平均失血量高達(dá)3000～5000 ml。當(dāng)胎兒娩出前，患者可進(jìn)入休克狀態(tài)，相比較一般中央性前置胎盤患者而言，因兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)實施中，會因胎盤穿透子宮漿膜并侵蝕周圍組織，引起泌尿系統(tǒng)﹑腸道以及盆壁組織損傷，并造成一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如失血性休克﹑凝血功能障礙及孕產(chǎn)婦死亡等。目前對兇險性前置胎盤的處置，國內(nèi)外無統(tǒng)一指南和流程，臨床處理上強調(diào)個體化干預(yù)，減少產(chǎn)時和產(chǎn)后出血，并防范嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，兇險性前置胎盤中介入治療及多學(xué)科治療發(fā)揮著重要作用。本研究對兇險性前置胎盤伴胎盤植入介入治療情況進(jìn)行如下綜述。

1.剖宮產(chǎn)術(shù)中的介入輔助應(yīng)用

剖宮產(chǎn)術(shù)中的介入輔助應(yīng)用包括雙側(cè)子宮動脈阻斷﹑暫時性雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷﹑暫時性腹主動脈球囊阻斷。

1.1 雙側(cè)子宮動脈阻斷

當(dāng)前對兇險性前置胎盤置入患者中，雙側(cè)子宮動脈栓塞介入治療下，可阻斷患者子宮動脈供血。Brown等（1979）首次在產(chǎn)后出血治療中應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈阻斷，患者可成功保留子宮。研究指出[2]，80例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者實施剖宮產(chǎn)時，術(shù)前予以頸動脈預(yù)置管，胎兒娩出后可立即開展雙側(cè)子宮動脈阻塞術(shù)患者列入觀察組，對應(yīng)用患者可列入對照組，研究結(jié)果表明患者整體出血量低于對照組，而產(chǎn)后出血率﹑子宮切除率低于對照組。因子宮動脈中具有豐富側(cè)支循環(huán)，當(dāng)前實施雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)無法完全阻斷子宮血供，阻斷失敗率偏低，當(dāng)前被用于剖宮產(chǎn)術(shù)后出血治療。

1.2 暫時性雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷

婦產(chǎn)科中介入治療逐漸開展及應(yīng)用，子宮動脈栓塞術(shù)中雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)作為常見的一類治療模式被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科中，并取得顯著成效。Dubois等（1987年）學(xué)者首次在剖宮產(chǎn)過程中報道髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)﹑動脈栓塞術(shù)應(yīng)用，在胎盤穿透患者剖宮產(chǎn)術(shù)中用于止血，經(jīng)干預(yù)后可降低術(shù)中出血量。髂內(nèi)動脈來自于盆部動脈主干，子宮動脈起源于髂內(nèi)動脈主干，當(dāng)子宮內(nèi)90%血液來自于髂內(nèi)動脈[3]。研究指出[4]，12例兇險性前置胎盤患者實施介入治療，雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊置入均成功，且降低術(shù)后子宮切除率。但同時得出不同觀點，暫時性雙側(cè)腔內(nèi)動脈囊阻斷術(shù)實施后，對術(shù)中出血﹑手術(shù)時間及平均住院日改善效果并不顯著，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率偏高，但英國皇家學(xué)會仍然將上述技術(shù)推薦應(yīng)用于產(chǎn)后出血中。

1.3 暫時性腹主動脈球囊阻斷

腹主動脈球囊阻斷中最為常見術(shù)式為輔助動脈阻斷術(shù)，對其優(yōu)點分析上，可預(yù)防﹑控制并減少阻斷平面以下術(shù)中出血量。Edwards等（1953）發(fā)明了腹主動脈球囊阻斷，被廣泛用于腹主動脈瘤﹑術(shù)中出血及急性創(chuàng)傷性失血性休克外科治療，術(shù)中出血量顯著減少[5]。研究顯示[6]，56例兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者實施暫時性腹主動脈球囊阻斷術(shù)，與未實施球囊阻斷術(shù)患者相比較，子宮切除率顯著偏低。另一研究表明[7]，對收入高度疑似植入性兇險性前置胎盤孕婦，分別采取暫時性腹主動脈球囊阻斷術(shù)﹑單純剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)果顯示實施球囊阻斷患者術(shù)中出血量﹑輸血量及子宮切除率顯著偏低。

2.介入輻射安全性

國內(nèi)外研究得出[8]，球囊介入術(shù)中輻射劑量安全性中美國國家輻射及防護(hù)委員會規(guī)定得出，射線劑量＞150mGy時，會增加嬰兒畸形風(fēng)險性，但當(dāng)射線劑量＜50mGy輻射劑量時，則風(fēng)險性可忽略。但文獻(xiàn)報道顯示[9]，控制射線劑量在閾值以下，減輕對胎兒致畸風(fēng)險，但當(dāng)前致癌作用并不顯著。研究指出[10]，當(dāng)平均輻射劑量維持在20～45mGy時，可顯著降低150mGy，其他在預(yù)防髂內(nèi)動脈閉塞術(shù)中胎兒輻射劑量上，均維持在12.88～31.6mGy，平均輻射劑量為21mGy，不超過50mGy，兩者研究結(jié)果相似。當(dāng)前國內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)報道中，對輻射劑量要求上均在輻射閾值以下，但有關(guān)輻射安全性仍需進(jìn)一步深入研究。

3.介入治療的阻斷時間

當(dāng)前對阻斷時間的要求，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但依據(jù)當(dāng)前文獻(xiàn)報道結(jié)果提示，腹主動脈手術(shù)時，腹主動脈球囊阻斷時間維持在1 h，當(dāng)經(jīng)手術(shù)1～2 h缺血時間后，肌肉內(nèi)谷胱甘肽氧化還原狀態(tài)改變程度不顯著，缺血性損傷完全在肌肉谷胱甘肽清除能力范圍內(nèi)。張嫻等（2019）研究表明，腹主動脈球囊阻斷時間維持在1h內(nèi)，相對安全[11]。但對于產(chǎn)婦而言，因血液呈現(xiàn)為生理性高凝狀態(tài)可控制出血情況，且阻斷時間得以縮短。對需要長時間阻斷動脈患者可建議間隔數(shù)分鐘后再次充盈球囊，利于軀體內(nèi)血液供應(yīng)，降低不可逆損傷。吳燕婷等（2021）研究發(fā)現(xiàn)，最佳阻斷時間上，維持在25～80min范圍內(nèi)，當(dāng)間隔10～15min后，可抽癟球囊，兩次充盈時間間隔約為3min[12]。

4.介入治療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥

介入治療的不良反應(yīng)及并發(fā)癥主要包括以下幾方面：（1）動脈血栓形成：動脈血栓作為動脈球囊阻斷常見并發(fā)癥之一。因血管內(nèi)膜損傷﹑球囊阻斷時間過長，此時孕婦血液狀態(tài)高凝時會引起血栓形成。研究指出[13]，經(jīng)球囊阻斷后，5%患者會合并動脈血栓形成。對兇險性前置前盤伴胎盤植入患者實施介入治療時，需注意防范血栓形成高危因素，術(shù)后需觀察下肢血液循環(huán)﹑皮溫狀態(tài)，及時實施B超，并對下肢動靜脈血流狀況觀察，及時發(fā)現(xiàn)血栓形成，與血管外科及介入科聯(lián)系并積極處理，避免嚴(yán)重后果發(fā)生。而對抗凝劑的使用，當(dāng)前無規(guī)范﹑合格的治療方案遵循。（2）靜脈血栓栓塞性疾?。簝措U性前置胎盤伴胎盤植入患者會增加術(shù)后下肢靜脈血栓風(fēng)險性，與多種高危因素相關(guān)聯(lián)，如手術(shù)時間長﹑出血量多及介入治療后下肢制動等，而當(dāng)前動脈球囊阻斷血流是否會加重靜脈血栓形成，仍需進(jìn)一步深入研究。（3）發(fā)熱：壞死組織﹑微小血栓吸收均產(chǎn)生吸收熱。研究指出[14]，178例接受兇險性前置前盤伴胎盤植入患者，術(shù)后患者發(fā)熱體溫小于38.5℃，手術(shù)后3d內(nèi)未經(jīng)治療者可自行消退（參考文獻(xiàn)：）。（4）穿刺部位出血：導(dǎo)管鞘管頭端與血管壁發(fā)生剮蹭或切割會引起穿刺部位滲血﹑皮下血腫。研究指出[15]，12F導(dǎo)管鞘，1例患者移除導(dǎo)管鞘后會引起右股動脈出現(xiàn)血腫，而導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率占比為3.3%。當(dāng)較大動脈鞘穿刺部位產(chǎn)生較大股動脈損傷時，會增加壓迫及止血，穿刺部位會引起血腫。

5.小結(jié)

兇險性前置前盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)分娩患者中，實施介入栓塞治療可顯著降低術(shù)中出血量﹑輸血量及子宮切除率。當(dāng)前越來越多兇險性前置前盤伴胎盤植入產(chǎn)婦選擇球囊阻斷術(shù)，與安全性高﹑療效顯著有關(guān)。對比當(dāng)前三種預(yù)防性球囊阻斷術(shù)，多數(shù)學(xué)者傾向于腹主動脈球囊阻斷術(shù)，對其優(yōu)勢分析上，與單側(cè)股動脈穿刺損傷髂總﹑髂內(nèi)動脈雙側(cè)股動脈穿刺較小﹑操作時間縮短及母兒受輻射劑量減少有關(guān)。超聲被用于兇險性前置前盤伴胎盤植入患者中，優(yōu)點為避免輻射，但超聲應(yīng)用也有一定局限性，如整體觀察﹑血管分辨率不如血管栓塞術(shù)，但伴隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，應(yīng)逐步完善并應(yīng)用于臨床。