馬德彬

浦北縣石埇鎮(zhèn)衛(wèi)生院 廣西 欽州 535326

痛風屬于代謝性風濕病范疇，為一種單鈉尿酸鹽沉積導致的晶體相關性關節(jié)病。發(fā)病主要受到代謝﹑遺傳兩大因素，主要臨床表現(xiàn)以痛風性關節(jié)炎（Gouty Arthritis，GA）為主，是臨床上較為常見的晶體性炎癥關節(jié)疾病，第一跖趾關節(jié)是最常見的發(fā)病部位，其他較大關節(jié)也會發(fā)病，具有急性與發(fā)作性特點，也可以慢慢進展為慢性，男性發(fā)病率更高。中醫(yī)學中，痛風屬于“痹癥”范疇，也被稱作“歷節(jié)”或者“白虎歷節(jié)”[1]。痛風病情容易反復發(fā)作，如不及時治療，會給患者帶來巨大痛苦。本次研究主要對痛風的中西醫(yī)研究進展進行綜述，旨在能夠為臨床治療提供更加清晰的思路。

1 痛風的危險因素

高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）為痛風發(fā)生的主要危險因素，性別﹑種族﹑增齡則為導致HUA的主要危險因素。

痛風危險因素主要包括兩大方面：代謝性與遺傳性。

1.1 代謝性危險因素

包括飲食風險因素與自身疾病等兩大因素，其中，飲食風險因素包含了海鮮﹑酒精﹑含糖飲料以及酒精等；自身疾病則主要包含2型糖尿病﹑慢性腎病﹑代謝綜合征等，均會導致痛風發(fā)生。

1.2 遺傳性危險因素

遺傳性發(fā)病主要與葡萄糖異化轉運蛋白 9（SLC2A9）和 ATP 結合盒轉運子 G2（ABCG2）編碼尿酸轉運蛋白的2個位點緊密相關[2]。男性痛風發(fā)生率高于女性，約為女性的3倍。男性高危人群年齡范圍在40-49歲之間，女性痛風發(fā)病率則是隨著年齡的不斷增長，發(fā)病率越來越高，尤其是絕經(jīng)后。

2 治療

治療痛風主要以終止急性發(fā)作﹑避免反復發(fā)作以及預防并發(fā)癥出現(xiàn)為目標。臨床上采取的療法包括痛風患者的健康宣教與藥物治療。

2.1 基礎治療

基礎治療主要指的是對患者的生活方式進行調整，有助于降低痛風復發(fā)率。具體內容為：（1）減少攝入富含嘌呤食物，比如豬肉﹑羊肉﹑牛肉﹑海鮮等；（2）禁止飲酒，包括白酒﹑啤酒等；（3）指導患者大量喝水，確保每日飲水量超過2000mL；（4）少吃含糖量高的水果；（5）避免劇烈運動，做好保暖避免突然受涼；（6）日常多食用低脂牛奶或者脫脂牛奶，有助于降低尿酸；避免過度減肥，減肥過快可能會使血清尿酸水平升高；（7）了解患者日常是否服用會增加血清尿酸濃度的藥物。

這只是基礎治療，并不具備代替藥物控制血清尿酸濃度的效果。

2.2 藥物治療

2.2.1 急性發(fā)作期

如患者處于急性發(fā)作期，那么盡快在24h內給予消炎止痛處理，終止急性發(fā)作。常用治療方案為非甾體類抗炎藥（NSAIDs）﹑糖皮質激素以及秋水仙堿等。如果患者臨床癥狀比較嚴重，不止一處關節(jié)發(fā)作，此時使用單個藥物療效欠佳，那么可采取聯(lián)合用藥的方式（注意糖皮質激素與非甾體抗炎藥物不能聯(lián)合應用，防止發(fā)生協(xié)同毒性）[3]。另外，為患者選擇西藥時，要綜合考慮多方面因素，患者藥物禁忌癥﹑自身合并癥﹑藥物相互作用以及個體差異等。

西藥治療：（1）NSAIDs：終止急性發(fā)作的首選治療藥物為NSAIDs。治療過程中，患者要連續(xù)服用，直到癥狀完全消失為止，一般服用7d左右。依托考昔與塞來昔布屬于一種選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2），能夠大大降低對胃腸道產(chǎn)生的刺激，避免胃腸道損傷；和吲哚美辛相比，療效更強；與吲哚美辛與雙氯芬酸鈉相比，具有更高的安全性；COX-2抑制劑更容易造成心血管事件，吲哚美辛和雙氯芬酸鈉容易引起胃腸道不良反應。（2）秋水仙堿：秋水仙堿適用于對NSAIDs有禁忌癥的痛風患者，應用時最好單獨用藥。秋水仙堿藥物劑量（1.8mg·天-1）藥效相當于（4.8mg·天-1），而且還能夠降低胃腸道不良反應發(fā)生率。（3）糖皮質激素：該類藥物適用于對NSAIDs與秋水仙堿不耐受的痛風患者，短期使用糖皮質激素，在使用效果與安全性上，與NSAIDs相同。有文獻研究顯示，痛風患者口服潑尼松龍后，起到的止痛效果和吲哚美辛相似，且造成的不良反應也比較少[4]。（4）非常規(guī)療法：如采取以上藥物治療后，不僅沒有緩解臨床癥狀，還使患者臨床癥狀加重，那么可以考慮使用白介素1（IL-1）抑制劑進行治療。IL-1能夠在關節(jié)間隙滑膜內被釋放出來。白介素1作為尿酸單鈉晶體觸發(fā)炎癥反應的關鍵性因素，一定程度加大了IL-1抑制劑的研究力度。目前臨床上使用的IL-1抑制劑主要是康納單抗與阿那白滯素，但是沒有足夠的文獻研究證明其安全性與有效性。

中藥治療：通過對文獻研究進行總結，使用中藥復方治療急性GA患者主要采用具有清熱利濕化瘀﹑抗炎等作用的藥物，包括薏苡仁﹑忍冬藤﹑蒼術﹑黃柏﹑虎杖以及車前子等。杜啟明[5]等人研究文獻結果表明，將身痛逐瘀湯合二妙散用于瘀熱阻滯型GA患者的治療過程中，結果顯示，經(jīng)過治療后患者的臨床癥狀﹑體征﹑疼痛評分以及血清尿酸等指標均得到明顯改善。賈萍[6]等文獻結果顯示，使用四妙丸可以對于尿酸單鈉誘導的巨噬細胞轉錄因子NF-κB的活化產(chǎn)生抑制，進而使促鹽介質IL-1β與TNF-α的表達顯著降低。

2.2.2 緩解期

由于HUA為導致痛風的主要危險因素，因此，通過對血清尿酸的濃度進行控制，對晶體沉積進行抑制，并實現(xiàn)晶體溶解，就能夠有效防止痛風癥狀發(fā)生。但是通過對大量文獻進行研究后發(fā)現(xiàn)，目前在何時采取降尿酸治療﹑目標為多少﹑降尿酸后可能出現(xiàn)的不良反應等方面存在較大爭議。一般來說，將GA患者的血清尿酸濃度控制在6.0mg·dL-1之內，如果患者有痛風石，則可控制為5.0mg·dL-1之內，在該范圍內有利于痛風石的溶解。血液內的尿酸鹽具備較好的抗氧化作用，如血清尿酸過低會導致出現(xiàn)阿爾茨海默癥﹑帕金森癥等神經(jīng)退行性疾病。長期將血清尿酸濃度控制在5.0mg·dL-1之內是否安全，臨床上尚未得到證實。需要通過大量的試驗評估來確定血清尿酸的最佳濃度。

西藥治療：（1）抑制尿酸生成藥物：該類藥物的代表藥物是黃嘌呤氧化鎂（Xanthine Oxidase，XO）抑制劑，代表藥物是非布司他或者別嘌醇藥物。針對腎功能受損的GA患者，和別嘌醇相比，非布司他的效果會更好，具有更高的安全性，且在降低尿酸單鈉的效果上更加顯著。使用別嘌醇藥物治療后，可能會出現(xiàn)別嘌醇過敏綜合征，該不良反應比較罕見，但是可能會危及到患者的生命健康。應用別嘌醇治療過程中，如出現(xiàn)嚴重皮膚不良反應，那么最主要的原因在于亞洲人體中的HLA-B*5801變異等位基因有緊密聯(lián)系。（2）促尿酸排泄藥物：該類藥物的代表是丙磺舒與苯溴馬隆，其藥理機制為，先對腎小管對尿酸的再吸收產(chǎn)生抑制作用，然后最終達到降尿酸的效果。需要注意的是，使用該藥時要避免重度腎功能不全的患者以及有尿酸性腎結石的患者。有研究指出，在降血清尿酸濃度上，與丙磺舒相比，苯溴馬隆的效果更佳，且安全性也較丙磺舒高。需要注意的是，在為患者應用苯溴馬隆過程中，藥物劑量一定要從低劑量開始，服藥過程中囑咐患者多喝水，另外，注意觀察堿化尿液變化情況以及肝﹑腎毒性以及其他不良反應。（3）轉運蛋白抑制劑：雷西奈德（Lesinurad）為治療HUA的新型療法，之所以能夠降低血清尿酸濃度，主要原因在于該藥物可以對腎臟尿酸鹽轉運體1（URAT1）以及有機陰離子轉運蛋白（OAT4）4功能產(chǎn)生較好的抑制作用。但是目前臨床主要將其作為降尿酸的二線用藥。和非布司他相比較，將雷西奈德聯(lián)合別嘌呤應用于HUA治療過程中，可獲取更加顯著的療效，且治療成本較低。

中藥治療：（1）單味中藥：單味中藥治療GA患者主要使用具備清熱利濕作用的藥物，可以起到降尿酸的作用。紫花地丁能夠對URAT1產(chǎn)生抑制，并使OAT3mRNA的表達水平有效提高，進而發(fā)揮出降低尿酸的效果。聯(lián)合使用黃連與黃柏，在降尿酸方面效果強于單獨用藥，黃連與黃柏的主要成分是小劈堿，能夠使XO催化活性大大喪失并抑制；車前子與虎杖：車前子的毛蕊花糖苷成分與虎杖中的白藜蘆醇能夠對XO活性產(chǎn)生抑制，另外，虎杖還可以對腎臟的尿酸轉運蛋白產(chǎn)生抑制，進而起到雙重調節(jié)的作用，使血清尿酸濃度降低。（2）中藥復方：與單味中藥一致，主要選擇清熱利濕化瘀類藥物。劉亞梅[7]等文獻結果顯示，治療痛風患者采用四妙丸加減療法，不僅能夠有效緩解患者的關節(jié)紅腫疼痛癥狀，改善中醫(yī)癥候積分，還能夠有效控制痛風癥狀，并使患者的血清IL-6﹑IL-8﹑TNF-α﹑CRP以及血清尿酸等指標水平大大降低。

3 總結

導致痛風發(fā)病率逐年提高的主要原因為不健康的飲食生活習慣，因此，要求痛風患者一定要養(yǎng)成良好的生活習慣。西藥治療痛風患者，在急性發(fā)作期主要采取對癥處理，在緩解期則主要以降尿酸為主。但是在降尿酸的目標﹑時機以及可能帶來的不利影響等方面還尚不明確，爭議較大。中醫(yī)治療GA患者，不僅僅能夠有效降尿酸，而且還可以緩解患者的癥狀，并抑制炎癥，防止復發(fā)，還可以防止血清尿酸過低造成潛在風險。但是由于藥理機制不明確，未能在臨床上廣泛應用推廣，還需要進一步深入研究。