劉運(yùn)蘭

羅城仫佬族自治縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 河池 546400

引言：

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)后可知，當(dāng)前腦梗死發(fā)生率與頸動(dòng)脈粥樣硬化具有直接關(guān)系，部分學(xué)者在研究后認(rèn)為，患者患有缺血性卒中的一項(xiàng)主要病因便是頸動(dòng)脈易損斑塊破裂[1]。所以在早期采取超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者存在易損斑塊，并對(duì)該斑塊所致頸動(dòng)脈狹窄具有重要意義[2]。超聲技術(shù)是臨床一種常見(jiàn)檢查措施，存在無(wú)創(chuàng)﹑無(wú)輻射﹑可反復(fù)實(shí)施操作以及操作人員可動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)⒒颊邇?nèi)－中膜厚度進(jìn)行清晰表現(xiàn)，從而對(duì)患者頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊情況進(jìn)行有效測(cè)量，分析患者頸動(dòng)脈狹窄程度，在臨床使用較為廣泛[3-4]。

1.超聲評(píng)估患者斑塊表面形態(tài)特征

在利用超聲對(duì)患者頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊進(jìn)行評(píng)估時(shí)，其主要是對(duì)患者頸動(dòng)脈狹窄程度機(jī)械能分析，對(duì)斑塊本身特征卻有所忽略[5]。當(dāng)前臨床在對(duì)患者頸動(dòng)脈斑塊表面形態(tài)特征進(jìn)行分類時(shí)，主要分為規(guī)則/不規(guī)則以及潰瘍?nèi)?。所謂不規(guī)則斑塊，即患者斑塊表面存在0.3～0.9mm波狀改變的不規(guī)則邊緣；潰瘍斑塊則是指患者斑塊中能夠看到1～2mm深凹陷[6]。目前臨床所報(bào)的潰瘍型斑塊其發(fā)生率并不一致，范圍較大（16%～44%），主要為CT研究結(jié)果。目前有學(xué)者分析[7]，認(rèn)為潰瘍斑塊的深度應(yīng)在2mm以上，在使用超聲檢查后，可看到潰瘍內(nèi)部存在反向血流，且基底部位能夠看到界限較為清晰的后壁。當(dāng)前也有部分研究在分析后提出[8]，潰瘍型斑塊，為斑塊表面存在腔隙樣結(jié)構(gòu)，且深度大約在1mm左右，表面的回聲遠(yuǎn)低于周邊內(nèi)膜的回聲。

2.超聲評(píng)估患者斑塊內(nèi)部回聲

超聲在對(duì)斑塊內(nèi)回聲進(jìn)行判斷，是現(xiàn)階段臨床需重視的一項(xiàng)問(wèn)題。早在2001年便有學(xué)者發(fā)表提出無(wú)回聲斑塊和缺血性腦卒中相關(guān)性較佳，其脂質(zhì)含量較為豐富[9-10]。在該篇文章中首次提出無(wú)回聲斑塊以及以回聲為主斑塊的概念。當(dāng)前有學(xué)者提出斑塊回聲的定義，以及其比較時(shí)的相應(yīng)參照物。其中低回聲斑塊與血液相比，回聲保持一致性；等回聲則是與胸鎖乳突肌回聲對(duì)比，結(jié)果一致；而強(qiáng)回聲則是與頸椎椎體的回聲一致。在超聲檢查之中，低回聲或無(wú)回聲斑塊屬于較易漏診斑塊，常需利用彩色多普勒血流檢查后，顯示患者是否存在低回聲或無(wú)回聲斑塊[11]。

斑塊在發(fā)展時(shí)，其回聲一般情況下并不是單一性回聲，因此還需將斑塊分為均質(zhì)回聲/不均質(zhì)回聲斑塊。其中均質(zhì)回聲斑塊，內(nèi)部能夠看到低回聲區(qū)，但其占據(jù)斑塊體積在一半之內(nèi)，且相應(yīng)病理也多為密集型的纖維結(jié)締組織。當(dāng)前，臨床80%左右患者均屬于均質(zhì)回聲斑塊。相比均質(zhì)回聲斑塊，不均質(zhì)回聲斑塊會(huì)更為復(fù)雜[12]。其內(nèi)部會(huì)存在一處或多處低回聲區(qū)域，所占斑塊體積在一半之上。不均質(zhì)回聲斑塊的病理主要包括沉積脂質(zhì)﹑斑塊內(nèi)出血﹑蛋白質(zhì)物質(zhì)以及膽固醇。

另外，也有部分學(xué)者在研究中[13]，將斑塊主要分為四大類。1型：顯著無(wú)回聲﹑邊緣存在較薄的強(qiáng)回聲；2型：主要為無(wú)回聲，存在少量其他回聲，其中無(wú)回聲占比在50%以上；3型：患者存在顯著的其他回聲，并存在部分無(wú)回聲，即無(wú)回聲占比在50%之內(nèi)；4型：患者為均質(zhì)的其他回聲。其中1﹑2型斑塊主要在狹窄度為70%以上的患者中所見(jiàn)，3﹑4型斑塊大多為均質(zhì)回聲斑塊，其病理多為纖維組織以及鈣化。一般情況下認(rèn)為，高回聲或強(qiáng)回聲對(duì)臨床分析意義并不重要。

3.超聲評(píng)估患者斑塊內(nèi)“炎癥”

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，是指患者低密度脂蛋白在內(nèi)膜下沉積。氧化修飾的低密度脂蛋白顆粒會(huì)加快機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)不同的白細(xì)胞黏附分子，較易將其遷移到內(nèi)膜之下，隨后分化為巨噬細(xì)胞。而該類巨噬細(xì)胞會(huì)對(duì)低密度脂蛋白進(jìn)行吞噬，最終形成泡沫細(xì)胞。而當(dāng)泡沫細(xì)胞死亡之后，便會(huì)成為斑塊之中的壞事分子。由于其會(huì)存在白細(xì)胞浸潤(rùn)，因此臨床也會(huì)將上述病理過(guò)程稱之為“炎癥”。在查閱文獻(xiàn)后可知[14]，急性斑塊破裂主要是在較薄的纖維帽斑塊中，即斑塊＜65μm，在其下方會(huì)存在部分平滑肌細(xì)胞，以及大量的巨噬細(xì)胞。在人體中巨噬細(xì)胞屬于較為活躍的細(xì)胞，反應(yīng)較為迅速，快速達(dá)到“異己”物質(zhì)所處位置，并對(duì)其進(jìn)行吞噬。當(dāng)前也有部分研究分析提出[15]，易損或破裂型斑塊之中巨噬細(xì)胞較為豐富，且炎癥浸潤(rùn)較為顯著。

臨床在開(kāi)展延遲相斑塊超聲造影，可以較好發(fā)現(xiàn)斑塊中的內(nèi)炎癥。在2010年臨床的一項(xiàng)研究中，顯示利用Sono Vue造影劑進(jìn)行斑塊炎癥成像分析，在注射造影劑之后30min，對(duì)斑塊內(nèi)回聲進(jìn)行觀察，是否存在加強(qiáng)癥狀[16]。經(jīng)結(jié)果顯示，癥狀組斑塊內(nèi)回聲增強(qiáng)與非癥狀組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造影劑可被巨噬細(xì)胞吞噬，并可在細(xì)胞內(nèi)成像，證明這樣的造影劑在細(xì)胞內(nèi)可保持良好形狀并進(jìn)行成像。

4.超聲評(píng)估患者頸動(dòng)脈斑塊的優(yōu)勢(shì)以及缺點(diǎn)

超聲評(píng)估具有良好的軟組織分辨率，可多參數(shù)﹑多方位成像，能夠清晰顯示患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部情況，在診斷頸動(dòng)脈斑塊中具有優(yōu)勢(shì)。通過(guò)3D-SPACE序列薄層掃描，臨床醫(yī)師可以依據(jù)實(shí)際需求，任意進(jìn)行平面圖形重建，從而顯示患者頸動(dòng)脈斑塊的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，且可發(fā)現(xiàn)患者是否存在其他病變，對(duì)頸動(dòng)脈斑塊診斷與分型具有重要意義。而利用2D-haste序列，則可使臨床醫(yī)師較為輕松分析患者是否伴隨存在其他問(wèn)題。超聲評(píng)估屬于一個(gè)多方位成像以及可多層面進(jìn)行檢查的一種設(shè)備，可以將患者病變組織的對(duì)比特征進(jìn)行清晰顯示，特別是在進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊狹窄診斷時(shí)，能夠?qū)⒒颊哒Ｉ斫Y(jié)構(gòu)和病灶進(jìn)行有效對(duì)比。另外超聲評(píng)估檢查時(shí)，使用多種序列成像，因此對(duì)病變組織性質(zhì)確定提供豐富的信息，為后期臨床治療方案制定提供科學(xué)依據(jù)。但超聲評(píng)估檢查也存在一定問(wèn)題，例如其檢測(cè)費(fèi)用較高，因此推廣存在一定的困難。斑塊內(nèi)低回聲區(qū)占斑塊體積比例的判定受到人為因素的影響，對(duì)檢查醫(yī)師水平依賴性高。

5.結(jié)束語(yǔ)

超聲對(duì)頸動(dòng)脈斑塊易損性的評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)測(cè)腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)程度至關(guān)重要，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢查，需超聲醫(yī)師規(guī)范診斷﹑細(xì)致鑒別，對(duì)于易損斑塊應(yīng)及時(shí)提示臨床醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)，避免腦卒中的發(fā)生。