林太養(yǎng)

桂林市平樂(lè)昭州醫(yī)院 廣西 桂林 542400

近年來(lái)，隨著人們生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變，使膽總管結(jié)石（CBDS）發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，其屬于臨床較為多見(jiàn)的膽道病癥，若未予以及時(shí)治療，可誘發(fā)不同程度的膽管炎﹑梗阻性黃疸﹑腹痛，嚴(yán)重者甚至危及患者生命安全[1]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷完善，內(nèi)鏡治療技術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，且治療CBDS可獲得顯著價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，選擇內(nèi)鏡下逆行膽道胰管造影術(shù)（ERCP）實(shí)施內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）等治療方案，其膽總管取石成功率為85%—90%，但仍具有10%—15%的CBDS通過(guò)常規(guī)內(nèi)鏡方案，無(wú)法全面有效清除結(jié)石，進(jìn)而稱之為“困難CBDS”[2]。目前，臨床針對(duì)困難CBDS尚未統(tǒng)一定義，而造成CBDS取石困難因素可歸納為三方面，1為結(jié)石本身特點(diǎn)，如結(jié)石直徑>15mm﹑質(zhì)地較硬﹑數(shù)量多﹑結(jié)石嵌頓﹑結(jié)石形狀特殊等；2為伴有解剖結(jié)構(gòu)異常，如畢二式術(shù)后解剖﹑壺腹周圍憩室﹑胃空腸吻合﹑十二指腸狹窄﹑S形膽總管﹑膽道狹窄﹑膽總管遠(yuǎn)端長(zhǎng)度過(guò)短（≤36mm）﹑急性膽總管遠(yuǎn)端成較（≤135度）等；3是患者伴有合并癥，而無(wú)法耐受內(nèi)鏡治療，如出血傾向﹑高齡﹑實(shí)施抗凝治療等[3]?，F(xiàn)階段，臨床針對(duì)1類狀況，通常選擇內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）﹑機(jī)械碎石術(shù)（ML）﹑經(jīng)口膽道鏡（POCS）輔助碎石和體外沖擊碎石（ESWL）等[4]。鑒于此，本文對(duì)相關(guān)內(nèi)鏡治療方案進(jìn)展作一綜述，現(xiàn)詳細(xì)如下：

1.EST+EPLBD

EST屬于取出CSDS前，擴(kuò)大乳頭開(kāi)口的最佳標(biāo)準(zhǔn)方案，而內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）則通過(guò)直徑<10mm球囊，將膽管括約肌球囊技術(shù)，其無(wú)禁忌證的小塊結(jié)石患者，該技術(shù)能夠歸納為EST的替代方案[5]。而EPLBD主要通過(guò)EPBD所過(guò)渡而來(lái)，是指通過(guò)直徑>12的球囊擴(kuò)張膽管開(kāi)口技術(shù)，不僅能夠與EST聯(lián)合實(shí)施，也能夠單一使用[6]。而降低困難取石難度系數(shù)，減少不良癥狀發(fā)生，相關(guān)學(xué)者分析EST+EPLBD實(shí)施于困難結(jié)石取出治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效顯著，具有對(duì)括約肌損傷程度較低，且能夠降低穿孔和出血風(fēng)險(xiǎn)，由于EST小切口分離膽管和胰管切口，進(jìn)而規(guī)避胰管在膽管擴(kuò)張期間受到的危害，最終降低胰腺炎發(fā)生[7]。而EST+EPLBD治療不良發(fā)生率為8.3%，其中以胰腺炎﹑穿孔﹑出血最為多見(jiàn)。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，相較于較小球囊（12—15）mm，于EPLBD中選擇大球囊（>15mm），可增加致死性不良事件發(fā)生，而選擇>15mm球囊屬于致死性不良事件的唯一危險(xiǎn)因素[8]。

2.ML

ML主要通過(guò)碎石網(wǎng)籃，將結(jié)石套住，隨后利用金屬螺旋鞘，將網(wǎng)籃壓碎結(jié)石收緊，其可歸納為急碎石術(shù)（OTS）和內(nèi)鏡下ML，在解決困難結(jié)石通常首選內(nèi)鏡ML技術(shù)，OTS技術(shù)主要應(yīng)用于普通籃網(wǎng)取石失敗，且結(jié)石嵌頓的狀況[9]。當(dāng)針對(duì)困難CBDS實(shí)施EST+EPLBD療效不佳時(shí)，歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南推薦實(shí)施ML治療[10]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，ML伴有一定局限性，如耗費(fèi)時(shí)間﹑操作繁瑣，需多次實(shí)施操作，為完善ML療效，學(xué)者提出相較于大塊結(jié)石上方，開(kāi)展網(wǎng)籃，于大塊結(jié)石（>20mm）下方展開(kāi)網(wǎng)籃，能夠提高結(jié)石清除率[11]。

3.POCS輔助碎石術(shù)

POCS輔助碎石術(shù)，主要通過(guò)POCS直視下，利用液電碎石術(shù)（EHL）或激光碎石術(shù)（LL）等方式予以碎石，而所實(shí)施的設(shè)備可歸納為多種，如單人操作膽道鏡﹑母子膽道鏡系統(tǒng)﹑直徑經(jīng)口膽道鏡（如超細(xì)內(nèi)鏡），上述三類設(shè)備均可實(shí)施EHL﹑LL。POCS輔助碎石術(shù)可有效解決CBDS。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，POCS輔助碎石術(shù)對(duì)困難CBDS的總體清除率為88%[12]。另學(xué)者將407例困難CBDS患者作為研究對(duì)象，其中實(shí)施LL101例，接受EHL306例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總體膽管結(jié)石清除率為97.3%，不良時(shí)間發(fā)生率為3.7%[13]。相關(guān)學(xué)者，分析POCS引導(dǎo)下LL和其他常規(guī)療法（如ML或球囊擴(kuò)張取石）對(duì)較大CBDS的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，POCS引導(dǎo)下LL大塊結(jié)石內(nèi)鏡清除率更高（93%）[14]。綜上所述，針對(duì)常規(guī)治療欠佳后的困難CBDS，通過(guò)POCS輔助隨之效果顯著，相較于傳統(tǒng)ML等技術(shù)具有一定價(jià)值。針對(duì)POCS輔助碎石術(shù)治療困難CBDS不良發(fā)生率為7%，以膽管炎最為多見(jiàn)，發(fā)生率占4%。同時(shí)胰腺炎﹑穿孔和其他不良時(shí)間發(fā)生率為2%﹑1%﹑3%，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為1%。相關(guān)學(xué)者對(duì)多次擔(dān)任操作，歸納為膽道鏡碎石技術(shù)失敗的相關(guān)因素實(shí)施探究，發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)果繁瑣或插管困難屬于關(guān)鍵﹑唯一因素[14]。

4.體外沖擊碎石（ESWL）

ESWL由1980年，首次應(yīng)用于泌尿系結(jié)石治療，其療效及適應(yīng)癥不斷完善及拓展，目前應(yīng)用于常規(guī)療法無(wú)法處理較大的CBDS的治療[16]。ESWL通過(guò)液電或電磁能量產(chǎn)生沖擊波，透過(guò)機(jī)體軟組織，將結(jié)石震碎[17]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，ESWL操作技術(shù)較為繁瑣，且對(duì)技術(shù)要求十分嚴(yán)格，為助于透視下判斷和定位結(jié)合，需選擇鼻膽引流管置入，加之操作過(guò)程性組選擇造影劑或生理鹽水，持續(xù)置入膽管，且需多次ESWL并實(shí)施ERCP以排除結(jié)石[18]。相關(guān)學(xué)者選擇283例較大CBDS患者作為研究對(duì)象，判斷ESWL的療效，經(jīng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石清除率為84.4%，但具有74.6%患者所需ESWL操作次數(shù)≤3次，且并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%，同時(shí)90次/min沖擊頻率﹑硬膜外麻醉﹑陰性結(jié)石和結(jié)石周圍伴有液體能夠利于碎石清除[19]。另研究發(fā)現(xiàn)，ERCP術(shù)前實(shí)施單次ESWI治療，對(duì)較大﹑繁瑣CBDS的療效觀察，單次ESWI+ERCP組和ERCP組，分別選擇124例和107例，2組除了首次結(jié)石清除率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)存在一致外，單次ESWI+ERCP組在總結(jié)清除率﹑減少ERCP時(shí)長(zhǎng)，規(guī)避ML干預(yù)，提高巨大結(jié)石清除率等方面明顯優(yōu)于ERCP組，提示單次ESWI輔助ERCP治療復(fù)雜和大塊CBDS效果更佳[20]。

5.小結(jié)

術(shù)前評(píng)估結(jié)石為困難CBDS或內(nèi)鏡治療欠佳后，可提議實(shí)施EST+EPLBD治療，若是失敗或無(wú)法全面開(kāi)展，組綜合考慮患者病情﹑醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)﹑醫(yī)院條件，合理采納ML﹑POCS輔助碎石或ESWL等技術(shù)實(shí)施治療。同時(shí)隨著腹腔鏡膽總管探查術(shù)等外科手術(shù)不斷完善，對(duì)困難病例不僅需分析內(nèi)鏡治療，還需對(duì)部分病例通過(guò)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，共同決定手術(shù)方案。針對(duì)無(wú)法取石，但需急診接觸膽管梗阻患者，可先實(shí)施內(nèi)鏡下鼻膽管引流﹑內(nèi)鏡下逆行膽管支架入術(shù)，擇期在實(shí)施取石治療。