陳仲

陸川縣人民醫(yī)院 廣西 玉林 537700

【前言】

我國作為泌尿系統(tǒng)結(jié)石高發(fā)國家，患病率高達1%-10%，是世界上三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，這主要與居民生活行為﹑飲食結(jié)構(gòu)﹑環(huán)境﹑遺傳等諸多因素有關(guān)。近些年來，隨著我國社會經(jīng)濟的高速發(fā)展以及人們生活水平的提高，泌尿系結(jié)石患病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，引起了社會各界的廣泛關(guān)注。既往臨床多選擇開放性手術(shù)治療，但造成的創(chuàng)傷較大，無法滿足美觀及舒適性需求，現(xiàn)今，我國關(guān)于泌尿系結(jié)石的研究發(fā)展經(jīng)歷了數(shù)百年，其在臨床中的診斷與治療均取得了不小的進展，微創(chuàng)技術(shù)日益成熟，泌尿系結(jié)石已進入了微創(chuàng)治療時代，并逐漸取代開放性手術(shù)，憑借其創(chuàng)傷小﹑出血少﹑并發(fā)生少﹑安全性高等優(yōu)勢被臨床公認為泌尿系結(jié)石治療的有效手段[1-3]。本文僅就泌尿系結(jié)石中應(yīng)用到的微創(chuàng)治療術(shù)作如下綜述。

1 體外沖擊波

體外沖擊波碎石術(shù)憑借創(chuàng)傷小﹑操作簡單等優(yōu)勢在泌尿系結(jié)石治療中占據(jù)重要地位。國內(nèi)外學(xué)者一直將其推薦為治療＜1cm的輸尿管上段結(jié)石﹑＜2cm的腎結(jié)石的一線方案。對影響體外沖擊波碎石效率的因素進行分析：主要包括碎石大小﹑碎石部位﹑結(jié)石硬度及結(jié)石成分等，特別是腎下盞解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，對體外沖擊波碎石﹑排石具有重要影響[4]。例如，體外沖擊波術(shù)后結(jié)石清除率隨結(jié)石大小增加逐漸下降；針對胱氨酸﹑一水草酸鈣等硬度較大的結(jié)石，體外沖擊波療效降低；針對腎下盞位置結(jié)石，體外沖擊波術(shù)后受到盞頸長度﹑寬度﹑下盞與輸尿管長軸夾角等生理解剖結(jié)構(gòu)影響，導(dǎo)致下盞結(jié)石清除率降低。最新研發(fā)的沖擊波排石系統(tǒng)中，利用沖擊波自腎集合系統(tǒng)向輸尿管推輸碎石，促進順利排出碎石屑，開創(chuàng)了泌尿系結(jié)石治療中沖擊波應(yīng)用的新篇章。張雪松等[5]學(xué)者研究指出，利用輸尿管內(nèi)支架能夠方便醫(yī)護人員明確沖擊波術(shù)后腎絞痛﹑梗阻發(fā)生風(fēng)險，但感染風(fēng)險仍無可避免，因此在體外沖擊波手術(shù)碎石前無需常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架。翁湘濤等[6]學(xué)者提出可在體外沖擊波術(shù)后為患者提供a受體阻滯劑，例如坦索羅辛，能夠減輕腎絞痛癥狀，促進及時排石。但近期在韋榮超[7]所發(fā)表的論文中指出坦索羅辛并無法減少沖擊波術(shù)后腎絞痛發(fā)生，在促進排石方面也無顯著效果，因此后續(xù)需進一步研究來明確沖擊波地位。

2 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療中極其重要的方法之一即經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)造成的創(chuàng)傷，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過近40年的發(fā)展，目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已非常成熟，逐漸成為了腎多發(fā)性結(jié)石及鹿角狀結(jié)石治療的首選方法[8]。為了進一步提高該種手術(shù)治療的工作效率及安全性，泌尿外科專家對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)流程中的各個環(huán)節(jié)進行了各種各樣的推進，麻醉方式上，硬膜外麻醉﹑全麻均可滿足手術(shù)要求，且安全性高，其中硬膜外麻醉費用更低，但全麻患者在術(shù)中由于手術(shù)影響所產(chǎn)生的心理刺激較小，直接減少了對手術(shù)的干擾，而硬膜外麻醉患者長時間處于俯臥位產(chǎn)生明顯的疲勞感，發(fā)生扭動等動作干擾醫(yī)師手術(shù)操作[9]。此外，極度肥胖者﹑心肺功能嚴重障礙者也難以輕易地處于長時間俯臥位接受經(jīng)皮腎鏡治療。泌尿外科專家在該背景下對傳統(tǒng)的俯臥位進行了改良，出現(xiàn)了側(cè)臥位﹑仰臥位﹑仰斜臥位等改良體位。在李南南等[10]學(xué)者的一項對比中，對仰臥位﹑俯臥位下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行分析，發(fā)現(xiàn)仰臥位手術(shù)時間（65±5mins）顯著低于俯臥位手術(shù)時間（90±6mins）（P<0.05），兩組術(shù)后結(jié)石清除率（82%）﹑（85%）對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。仰臥位﹑側(cè)臥位下行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，腎臟容易在擴張通道時被推開，導(dǎo)致通道建立失敗，操作時需特別注意。符遠迪等[11]人從1990s開始使用14-18Fr通道進行mini-經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，并通過改良技術(shù)進一步拓展mini-經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)證，廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石治療中。鄭偉[12]等學(xué)者收集了來自廣州醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科中心的收治的12482病例報告，結(jié)果顯示結(jié)石清除率高達94.84%，并發(fā)癥發(fā)生率為25.92%。盡管有人對mini-經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)延長了手術(shù)時間提出了質(zhì)疑，但隨著醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗的不斷豐富及碎石屑沖洗技術(shù)的不斷改進，袁杰等[13]人在近期的隨機對照研究顯示，標準經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與mini-經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在手術(shù)時間﹑術(shù)后結(jié)石清除率等治療指標方面無顯著差異（P>0.05），但mini-PCNL組患者術(shù)后疼痛減輕，住院時間明顯更短。劉津念等[14]人在1984年指出可不在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中放置腎造瘺管，但隨后由于未放置造瘺管引發(fā)術(shù)后出血等并發(fā)癥的報道對該種技術(shù)提出了質(zhì)疑。周酉楓等[15]人引入了無管化概念，其為30例泌尿系結(jié)石患者留置了輸尿管內(nèi)支架及22 Fr腎造瘺管，2～3小時即拔除腎造瘺管；另取20例患者僅留置輸尿管內(nèi)支架，無腎造瘺管，對比分析發(fā)現(xiàn)未留置腎造瘺管患者下床活動時間及住院時間明顯縮短，止痛用藥明顯減少（P<0.05），且未增加并發(fā)癥。隨后更多的隨機對照研究也進一步明確了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)無管化技術(shù)應(yīng)用效果，由于無需留置腎造瘺管或同時不留置輸尿管內(nèi)支架，患者術(shù)后住院時間縮短，醫(yī)療費用減少，康復(fù)效率更佳。

3 輸尿管鏡碎石取石術(shù)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)屬于一種逆行腎內(nèi)手術(shù)，輸尿管軟鏡及碎石工具對于其在臨床上的應(yīng)用與推廣具有重要影響。近些年來，隨著我國成像系統(tǒng)﹑光纖技術(shù)的發(fā)展與改良，電子輸尿管軟鏡開始在臨床上獲得了大范圍應(yīng)用，使得輸尿管鏡碎石術(shù)逐漸成為了泌尿系結(jié)石治療的有效手段[16-17]。但由于早期經(jīng)驗不足影響，在治療較大負荷的結(jié)石時，輸尿管鏡碎石術(shù)使用鈥激光碎石往往需消耗較長的手術(shù)時間，成功率也較低。隨著臨床經(jīng)驗的不斷豐富，輸尿管鏡碎石取石術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用越來越多，處理大負荷結(jié)石的報告也逐年增多。輸尿管軟鏡經(jīng)自然通道進入尿路，有效避免了經(jīng)皮腎穿刺造成的損傷，且輸尿管軟鏡能夠以彎曲形態(tài)到達一些普通硬鏡到達的區(qū)域，對較為復(fù)雜的病例進行處理，可將輸尿管軟鏡作為輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療泌尿系結(jié)石的有力工具，適應(yīng)癥廣泛，例如移植腎尿路結(jié)石﹑馬蹄腎合并結(jié)石﹑小兒上尿路結(jié)石等[18]。盡管輸尿管鏡碎石取石術(shù)已成為治療腎復(fù)雜性結(jié)石的首選方法，但其對于鹿角狀結(jié)石及多發(fā)性結(jié)石，往往難以憑借一個單一通道實現(xiàn)凈腎內(nèi)全部結(jié)石的治療效果，這就需要建立多個經(jīng)皮腎通道。為了減少建立多通道相關(guān)風(fēng)險，研究者對輸尿管鏡碎石取石術(shù)后殘留結(jié)石采用多個mini通道，或聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù),減少建立多通道造成的腎實質(zhì)損傷及相關(guān)并發(fā)癥[19-20]。

小結(jié)

臨床中用于治療泌尿系結(jié)石的方法多種多樣，外科治療始終占據(jù)著至關(guān)重要的位置。微創(chuàng)手術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用標志了泌尿系結(jié)石治療新紀元的開始，一直被臨床視為疾病治療重大技術(shù)革新之一。相較于開放手術(shù)來說，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷更小，尤其是具有可重復(fù)性。在后續(xù)不斷地實踐與應(yīng)用中，臨床對泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療技術(shù)進行了總結(jié)并對其適應(yīng)證進行了初步規(guī)范。其中體外沖擊波造成的創(chuàng)傷最小，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)造成的創(chuàng)傷最大，但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)石清除率最高，而輸尿管軟鏡碎石術(shù)比體外沖擊波結(jié)石清除率高，創(chuàng)傷較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)要小。此外，醫(yī)師外科技術(shù)掌握程度﹑醫(yī)師臨床經(jīng)驗﹑碎石設(shè)備及患者自身病情等因素均對治療效果具有重要影響。臨床治療需結(jié)合結(jié)石大小﹑范圍﹑成分及患者具體情況做出判斷，合理選擇手術(shù)方式，以確?；颊呱踩珵榍疤?，最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療有效率。