芮佳敏 黃彩虹 姜舟 崔樹娜, 李士華

1揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，揚(yáng)州 225000；2揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，揚(yáng)州 225000；3揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，揚(yáng)州 225000

病例資料

患者，女，50 歲，已婚，無業(yè)。因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5 年，漸增大”于2021-11-29 就診于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科?；颊? 年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，具體不詳，后定期復(fù)查，子宮肌瘤逐漸增大，2021-11-15海安市人民醫(yī)院復(fù)查B超：子宮肌層見大小約48 mm×41 mm的稍高回聲區(qū)，境界清，內(nèi)部回聲不均?；颊邿o腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無陰道流血，無尿頻尿急尿痛，無便秘，擬“子宮肌瘤”收入院。既往史無特殊。生育史：1-0-2-1，28 年前曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。月經(jīng)史：自然絕經(jīng)2 年，絕經(jīng)后無異常陰道流血流液。家族史無特殊。入院時(shí)生命體征正常。婦科檢查：外陰、陰道、宮頸未見明顯異常；宮體：前位，如孕兩月余，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)中，活動(dòng)可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)：未捫及明顯包塊，無壓痛。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物、心電圖等未見明顯異常。肝膽胰脾彩超：輕度脂肪肝。雙腎輸尿管膀胱彩超未見明顯異常。陰超（圖1）：子宮前位，大小57 mm×57 mm×63 mm，輪廓清晰，形態(tài)欠規(guī)則，肌層回聲欠均勻，宮內(nèi)膜厚11 mm，內(nèi)見稍強(qiáng)回聲13 mm×5 mm，后壁強(qiáng)回聲44 mm×34 mm。故術(shù)前診斷：子宮肌瘤變性？子宮內(nèi)膜息肉？因患者已絕經(jīng)，建議行全子宮+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，患者表示拒絕，要求僅行全子宮切除術(shù)，故于2021-11-30 在全身麻醉下行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。手術(shù)指征：子宮肌瘤變性？術(shù)中見：子宮孕60 d 大小，右后壁稍隆起，雙附件外觀正常，卵巢偏小。術(shù)后剖視子宮，見子宮右后壁直徑4+cm 肌瘤樣組織，組織色黃，宮腔內(nèi)見息肉1枚，最大徑約1 cm。術(shù)后診斷：子宮肌瘤變性、子宮內(nèi)膜息肉。術(shù)后病理（圖2）：腫瘤組織由多少不等的厚壁血管、平滑肌及成熟的脂肪組織3 種成分構(gòu)成，其中平滑肌細(xì)胞形態(tài)較規(guī)則，呈短梭形或長梭形，細(xì)胞核呈桿狀，兩端鈍圓，胞漿嗜酸性，透明或顆粒狀，核分裂象偶見，未見明確壞死組織。病理診斷：（子宮）血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、慢性宮頸炎伴納氏囊腫形成、（宮腔）增生期樣子宮內(nèi)膜伴息肉形成。術(shù)后予補(bǔ)液抗炎等對(duì)癥治療，患者恢復(fù)良好，順利出院，現(xiàn)隨訪中。

圖1 1例子宮血管平滑肌脂肪瘤患者術(shù)前陰超圖像，子宮后壁可見一強(qiáng)回聲光團(tuán)，內(nèi)部回聲尚均勻，邊界尚清晰（箭頭）

圖2 1例子宮血管平滑肌脂肪瘤患者術(shù)后病理（HE染色 ×100）。A：腫瘤組織鏡下見厚壁血管（1）；B：腫瘤組織鏡下見豐富成熟脂肪組織（2）；C：腫瘤組織鏡下見大量平滑肌細(xì)胞。A、B、C：腫瘤組織由厚壁血管（1）、成熟脂肪組織（2）及平滑肌細(xì)胞（3）3種成分構(gòu)成。平滑肌細(xì)胞形態(tài)較規(guī)則，呈短梭形或長梭形，邊界清楚，胞質(zhì)豐富，顆粒狀或透明狀，呈嗜酸性

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一種罕見的間葉組織來源腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）將其定義為一種由組織學(xué)和免疫表型上不同的血管周上皮樣細(xì)胞組成的間質(zhì)腫瘤［1］。PEComa 主要包括AML、肺淋巴管平滑肌瘤?。╨ymphangioleiomyomatosis，LAM）、非 特 殊 類 型 PEComa（PEComa-not otherwise specified，PEComa-NOS）［2］，可發(fā)生于任何部位，最多見于腎臟［3］。Liu等［4］進(jìn)行的一項(xiàng)婦科PEComa系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，子宮是最常受累的部位，其次為宮頸、陰道，患者年齡在9～79 歲之間，40 歲左右多見，主要表現(xiàn)為陰道流血、腹痛和壓迫癥狀。

AML 是PEComa 腫瘤的一種，其特征是良性平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和血管呈不同比例存在，多見于腎和肝，發(fā)生于子宮的報(bào)道較少［5］。大多數(shù)腎臟AML被認(rèn)為與結(jié)節(jié)性硬化（TSC）有關(guān)，TSC 是一種由 TSC1 或TSC2 基因種系突變導(dǎo)致蛋白功能失活而引起的常染色體顯性遺傳性疾病，幾乎累及所有器官及系統(tǒng)［6］。然而在子宮AML 患者中，只有7%的患者患有TSC［7］，這表明子宮AML 的發(fā)病機(jī)制可能與腎臟不同。其確切機(jī)制尚不明確。

子宮AML 的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，故其術(shù)前診斷十分困難。AML的脂肪瘤成分在超聲檢查中表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，CT 及MRI 可輔助確認(rèn)脂肪瘤成分的存在［8］。但它也可能在超聲下表現(xiàn)為具有不均勻回聲和豐富血管的小子宮腫塊［9］。由于子宮AML 是由3 種成分呈不同比例存在，其任何一種細(xì)胞成分占優(yōu)勢(shì)都有可能導(dǎo)致誤診或漏診，常誤診為子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、上皮樣平滑肌瘤、脂肪平滑肌瘤、血管平滑肌瘤［7］。

子宮PEComa 的診斷主要依靠組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。肉眼觀腫瘤通常呈棕褐色至灰色，雖然它通常邊界清楚，但并不存在明確的包膜。切面一般為白褐色至灰紅色，局部有出血和壞死［10］。鏡下觀可見腫瘤細(xì)胞圍繞血管周圍呈片狀、巢狀分布，血管豐富，管壁薄，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多變，可呈多邊形、圓形、梭形等，邊界清楚，胞質(zhì)豐富，顆粒狀，呈嗜酸性，胞核卵圓形或圓形，核仁可見，核分裂象不一，4～5 個(gè)/50 個(gè)高倍視野（HPF）［10-11］。免疫組織化學(xué)上，PEComa 的特點(diǎn)是肌樣蛋白［如結(jié)蛋白（desmin）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、肌肉特異性肌動(dòng)蛋白、肌肉肌球蛋白和鈣調(diào)蛋白］和黑素細(xì)胞標(biāo)志物（如HMB-45、Melan-A/MART-1、酪氨酸酶和小眼轉(zhuǎn)錄因子MiTF）呈陽性。其中HMB-45 最為敏感，幾乎所有子宮PEComa都表達(dá)，但染色差異較大，有時(shí)僅是局灶或散在陽性［12］。此外，PNL2作為一種黑素細(xì)胞標(biāo)志物，近來被發(fā)現(xiàn)在PEComa 中也具有很高的靈敏度，尤其是所取組織數(shù)量有限或高度懷疑 PEComa 而 HMB-45 低表達(dá)或陰性的情況下［13-14］。

PEComa 的分子機(jī)制目前認(rèn)為主要有3 種：⑴結(jié)節(jié)性硬化 復(fù) 合 體（TSC）異常 ；⑵TFE3 基因重排；⑶RAD51B 基因重排及其他罕見的基因融合［15］。 其 中 ，TSC 突 變 以TSC2 為主，TSC2 的突變激活了哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路，導(dǎo)致大部分PEComa及其他腫瘤的發(fā)生［16］。TFE3是小眼轉(zhuǎn)錄因子MiTF基因家族（MiTF、TFE3、TFEB、TFEC）中成員之一，在PEComa 中，TFE3 基因重排和TSC 基因突變被認(rèn)為是互斥的［17］，這提示TFE3基因重排引起的PEComa可能是PEComa中一種獨(dú)特的亞型。近來少量子宮PEComa 病例被發(fā)現(xiàn)存在RAD51B 基因重排，其與TSC 突變可以同時(shí)存在，并不互相排斥［15］。目前為止，無論是哪一種組織學(xué)類型的PEComa，一旦具有TFE3 基因重排及RAD51B 基因重排，往往具有侵襲性［15］。

2020 年WHO 將PEComa 重新分類，分為惡性潛能未定型和惡性2 種。當(dāng)腫瘤存在以下3 個(gè)或3 個(gè)以上特征時(shí)，可認(rèn)為其生物學(xué)行為為惡性：腫瘤直徑≥5 cm，高核級(jí)別，核分裂象＞1 個(gè)/50 HPF，存在腫瘤性壞死、存在淋巴管或血管浸潤。當(dāng)腫瘤僅有2個(gè)或2個(gè)以下特征時(shí)，生物學(xué)行為為惡性潛能未定型［2］。

子宮PEComa 目前缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。手術(shù)切除仍是主要治療方法。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果、患者年齡、生育需求等多方面因素綜合考量。全子宮雙側(cè)輸卵管卵巢切除+切緣陰性是目前治療子宮PEComa的手術(shù)方法。對(duì)于年輕、腫瘤體積小、有生育需求且病理考慮為良性的患者，可行腫瘤切除，術(shù)后密切隨訪［18］。對(duì)于有高危因素的患者，放化療的療效尚不確切，PEComa 復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的最佳治療方法仍不確定［4，18］。靶向治療，尤其是 mTOR 抑制劑——西羅莫司似乎為TSC 基因突變的PEComa 的治療提供了新的思路，部分病例使用西羅莫司后達(dá)到了腫瘤縮小、臨床緩解的效果，不過仍有待更多的數(shù)據(jù)支撐［19］。對(duì)于TFE3 基因重排及RAD51B 基因重排的病例的藥物治療，仍有待探索。

總之，子宮AML 作為一種PEComa 腫瘤，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)缺乏特異性，術(shù)前診斷困難，主要通過組織病理學(xué)及免疫組化確診，手術(shù)切除是其目前主要的治療方法。但由于其較罕見、臨床病例數(shù)少，仍有待進(jìn)一步研究。