李皓月，黎曉蕾，郝鳴昭，黨迎迎，石晗，張悅，董毅智，趙靜

1.中國中醫(yī)科學院國際合作處，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700；3.中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700；4.甪直人民醫(yī)院，江蘇 蘇州215127；5.國家中醫(yī)藥管理局監(jiān)測統(tǒng)計中心，北京 100027

中醫(yī)藥對外交流發(fā)展歷史悠久，目前已傳播至196個國家和地區(qū)，獲得越來越多的關(guān)注。為探討中醫(yī)藥國際發(fā)展情況，本研究依托科技部國際科技培訓項目，與來自亞（印度尼西亞、馬來西亞、菲律賓、泰國、蒙古國、土耳其、伊拉克、印度）、非（埃及、阿爾及利亞、南非）、歐（塞爾維亞、波蘭、捷克、斯洛伐克）、美（美國、巴西、巴拿馬）四洲十八國的西醫(yī)醫(yī)生與學者交流合作，根據(jù)各國中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀一手資料，對中醫(yī)藥國際發(fā)展情況進行分析總結(jié)。本文在此基礎(chǔ)上，進一步分析十八國中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀，以期為中醫(yī)藥高質(zhì)量融入國際醫(yī)療體系、維護全球人民健康提供研究支撐。

1 衛(wèi)生健康狀況

十八國衛(wèi)生健康相關(guān)數(shù)據(jù)主要來源于華盛頓大學健康計量與評估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME）發(fā)布的最新研究結(jié)果，以及約翰·霍普金斯大學布隆伯格公共衛(wèi)生學院人類安全中心、核威脅倡議組織、經(jīng)濟學人智庫聯(lián)合研究發(fā)布的《2021年全球衛(wèi)生安全指數(shù)報告》（2021 Global Health Security Index-Advancing Collective Action and AccountabilityAmid Global Crisis）。

1.1 亞洲

受經(jīng)濟、戰(zhàn)爭等因素影響，8個亞洲國家（印度尼西亞、馬來西亞、菲律賓、泰國、蒙古國、土耳其、伊拉克、印度）全民醫(yī)保覆蓋率及醫(yī)療可及性差異較大。其中，印度尼西亞正在推行強制醫(yī)保計劃，旨在為所有公民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，國家醫(yī)?？筛采w超過80%的人口；馬來西亞擁有免費的全民醫(yī)保系統(tǒng)，但專科服務仍需私人醫(yī)保的補充；菲律賓實行全民醫(yī)保制度，但約30%的人口主要依靠商業(yè)醫(yī)保，約60%的醫(yī)院為私立醫(yī)院；泰國是最早實施全民醫(yī)保的中等收入國家之一，全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）政策實施以來取得了良好進展，現(xiàn)在每個泰國公民都有權(quán)在生命的各個階段獲得基本健康服務；蒙古國醫(yī)?，F(xiàn)已由全民免費醫(yī)療改為部分自付，但仍以政府支出為主；土耳其實行全民健康保險制度，基本達到全民覆蓋；盡管戰(zhàn)后伊拉克醫(yī)保系統(tǒng)正在逐步恢復中，但仍有約96.4%的居民沒有醫(yī)保；印度向全部公民提供免費醫(yī)療，但公立醫(yī)院服務水平有限，私人醫(yī)療機構(gòu)占90%以上，有條件的人通常選擇私人醫(yī)保。

1.2 非洲

3個非洲國家（埃及、阿爾及利亞、南非）均有公共醫(yī)保系統(tǒng)提供免費醫(yī)療服務。其中，埃及公共健康保險系統(tǒng)基本達到全民覆蓋，人均健康支出173美元，然而經(jīng)費不足導致免費的公共醫(yī)療服務質(zhì)量普遍較差；阿爾及利亞全民醫(yī)保覆蓋率達90%以上，貧困人口、兒童和老年人等弱勢群體可享有免費醫(yī)療，富裕公民須按比例支付部分醫(yī)療費用；南非醫(yī)保系統(tǒng)由私人醫(yī)保和公共醫(yī)保組成，其中公共醫(yī)保補貼達40%，有近3500家診所可向孕婦和6歲以下兒童提供免費醫(yī)療服務。

1.3 歐洲

4個歐洲國家（塞爾維亞、波蘭、捷克、斯洛伐克）醫(yī)保普及率較高，基本實現(xiàn)全民覆蓋。其中，塞爾維亞醫(yī)保覆蓋所有公民和永久居民，受保人按比例繳費，在醫(yī)療設(shè)備可用性方面略低于歐盟國家平均水平；波蘭實行全民免費醫(yī)保，所有公民均可平等地接受公共醫(yī)療服務；捷克政府為所有捷克公民、永久居民和在當?shù)毓ぷ鞯耐鈬颂峁┟赓M醫(yī)療服務；斯洛伐克實行強制性醫(yī)保制度，覆蓋超過98%的居民。

1.4 美洲

3個美洲國家（美國、巴西、巴拿馬）在醫(yī)保系統(tǒng)資金投入、普及率等方面差異明顯。其中，美國未實行免費全民醫(yī)保政策，其醫(yī)療設(shè)施主要由私營企業(yè)運營，一些非營利組織、慈善機構(gòu)和公共資助項目可提供低價或免費醫(yī)療服務；巴西政府通過統(tǒng)一醫(yī)療系統(tǒng)（Unified Health System，SUS）向境內(nèi)90%以上居民提供免費醫(yī)療服務；巴拿馬為近90%人口提供免費醫(yī)療服務，但醫(yī)療資源多集中在較發(fā)達地區(qū)，偏遠落后地區(qū)面臨醫(yī)療資源緊張和資金不足等問題。

2 中醫(yī)發(fā)展概況

十八國均有中醫(yī)藥傳入，但發(fā)展水平各異。整體而言，針灸接受度較高，在部分國家已取得合法地位并納入醫(yī)保，而中藥等其他療法的應用依然有限?，F(xiàn)將不同國家中醫(yī)藥立法、醫(yī)療與教育等方面發(fā)展情況概述如下。

2.1 立法情況

菲律賓、泰國、波蘭、捷克、美國、巴西均已將以針灸為主的中醫(yī)療法納入醫(yī)保，對草藥接受度較高。印度尼西亞、馬來西亞、土耳其、塞爾維亞、斯洛伐克已認可中醫(yī)藥/針灸的合法地位，但尚未將其納入醫(yī)保。印度和蒙古國均具有較高水平的本國傳統(tǒng)醫(yī)學，印度于2003年正式承認針灸為一種“治療方法”，直至2019年才頒布法令承認針灸為一門獨立的醫(yī)學；蒙古國于1999年頒布第46號令《蒙古傳統(tǒng)醫(yī)藥政策》，認可《中華人民共和國藥典》在蒙古國的法律效力。伊拉克、埃及、阿爾及利亞、南非、巴拿馬的中醫(yī)藥發(fā)展均處在起步階段，尚缺乏相關(guān)立法保障。

2.2 醫(yī)療狀況

在印度尼西亞，只有接受針灸培訓后的西醫(yī)師才能在醫(yī)療機構(gòu)開展針灸治療，中藥則作為傳統(tǒng)醫(yī)藥被列為通用藥物。在馬來西亞，取得中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格需成為馬來西亞華人醫(yī)藥總會、馬來西亞中醫(yī)總會（前馬來西亞中醫(yī)師公會）或馬來西亞中醫(yī)師暨針灸聯(lián)合總會的會員，在衛(wèi)生部統(tǒng)一注冊。菲律賓除具有本國針灸師考核認證體系外，還對別國中醫(yī)/傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)師進行認證，頒發(fā)針灸師執(zhí)照。泰國擁有較完善的傳統(tǒng)醫(yī)學實時監(jiān)測系統(tǒng)，能夠?qū)?6個省的草藥處方數(shù)量、針灸服務次數(shù)等13個衛(wèi)生服務項目信息進行統(tǒng)計。中蒙傳統(tǒng)醫(yī)學互通，具有深厚歷史積淀，中醫(yī)藥在蒙古國應用相對較多。土耳其規(guī)定只有經(jīng)過培訓的全科醫(yī)生及牙醫(yī)才可使用針灸療法。南非于2004年完成首批中醫(yī)針灸師注冊，2005年舉辦了南非首次中醫(yī)師注冊考試，百余名華人獲得南非衛(wèi)生部頒發(fā)的終身中醫(yī)師行醫(yī)執(zhí)照。

在塞爾維亞，針灸主要用于治療各種痛癥、腦卒中后遺癥、關(guān)節(jié)炎、哮喘、濕疹、月經(jīng)不調(diào)等。在波蘭，針灸主要用于治療慢性疼痛、癌癥、心血管系統(tǒng)疾病等。捷克的布拉格、皮爾森等地均已開設(shè)中醫(yī)或針灸診所，主治慢性病和不孕不育癥等。在斯洛伐克，針灸主要用于治療骨科疾病、風濕病、婦科病和皮膚病等。截至目前，美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）已發(fā)布多版指南，將針灸療法納入推薦意見中，主要治療由運動系統(tǒng)疾病、生殖系統(tǒng)疾病及精神疾病等引起的疼痛。巴西衛(wèi)生部于1999年在統(tǒng)一醫(yī)療系統(tǒng)的門診信息系統(tǒng)中加入了針灸醫(yī)療咨詢（代碼0701234），并于2006年將針灸、草藥等療法納入SUS。

伊拉克醫(yī)療資源有限，在我國政府幫助下，巴格達于2000年設(shè)立了第一家中醫(yī)中心，2014年伊拉克衛(wèi)生部補充替代醫(yī)學中心成立，隨后陸續(xù)建立了數(shù)家中醫(yī)中心。埃及于1972年成立了第一家“針灸中心”，并于1975年得到政府認可。1997年，應阿爾及利亞政府要求及我國原衛(wèi)生部批準，我援阿醫(yī)療隊增設(shè)了針灸分隊，2010年中阿雙方簽署協(xié)議，向阿增派針灸醫(yī)生，并開設(shè)針灸門診。巴拿馬于1977年批準應用針刺療法，隨著移居巴拿馬中醫(yī)師數(shù)量的增加，中醫(yī)藥在當?shù)貞弥鸩皆龆啵捎谌狈ο嚓P(guān)管理規(guī)范，巴拿馬中醫(yī)藥發(fā)展水平有限。在印度，中醫(yī)藥的應用也頗為有限。

2.3 教育現(xiàn)狀

印度尼西亞醫(yī)學委員會于2008年推出《醫(yī)療針灸?？平逃龢藴省泛汀夺t(yī)療針灸?？颇芰藴省罚壳岸嗨髮W的醫(yī)學院已開設(shè)針灸課程。馬來西亞自2013年成立中醫(yī)藥大學以來，多所高等院校已開設(shè)或準備開設(shè)中醫(yī)藥專業(yè)。泰國中醫(yī)藥委員會認可中國31所大學、泰國9所大學的中醫(yī)學學士學位，截至2018年，共有1066名執(zhí)業(yè)中醫(yī)師完成了3個月的針灸培訓課程。早期塞爾維亞的針灸師多由中國培養(yǎng)，1978年成立針灸協(xié)會并于1980年加入塞爾維亞醫(yī)學會，針灸已成為貝爾格萊德大學醫(yī)學院的全日制學科。波蘭是最早將中醫(yī)藥引入歐洲的國家，設(shè)有波蘭中醫(yī)藥學會、波蘭中醫(yī)藥中心協(xié)會、波蘭中醫(yī)藥與針灸學會等多個學會，在孔子學院及民間中醫(yī)學校均設(shè)有中醫(yī)藥課程。捷克除在查理大學（Charles University）等高等院校中開設(shè)中醫(yī)課程外，還于20世紀90年代成立了布拉格第一中醫(yī)學校，設(shè)有中醫(yī)、中藥、針灸、推拿等專業(yè)，培養(yǎng)了一批中醫(yī)藥國際化人才。斯洛伐克已認可針灸為獨立醫(yī)學專業(yè)，醫(yī)學院在校生可選修中醫(yī)相關(guān)課程。美國中醫(yī)教學形式包括中醫(yī)學院教育、綜合醫(yī)學院的中醫(yī)教育、國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）博士后教育、中醫(yī)執(zhí)業(yè)者和西醫(yī)師的中醫(yī)繼續(xù)教育等，針灸師的培訓與認證亦相對完善。巴西的中醫(yī)藥教育以針灸為主，巴西利亞大學、圣保羅醫(yī)科大學等10余所醫(yī)學院校開設(shè)針灸課。

菲律賓僅少數(shù)高等院校開設(shè)中醫(yī)短期課程，尚無學位教育。土耳其多所大學已開設(shè)針灸學習班，完成相關(guān)培訓后即可正式執(zhí)業(yè)。在蒙古國，相較于具有完整教育體系的蒙醫(yī)學，中醫(yī)藥教育培訓仍十分有限。近年來，印度針灸從業(yè)者相繼成立了印度針灸協(xié)會、印度針灸師協(xié)會和印度醫(yī)學針灸協(xié)會等組織，但目前尚無專業(yè)的中醫(yī)/針灸教育培訓系統(tǒng)。伊拉克、埃及、阿爾及利亞、南非、巴拿馬尚無專業(yè)的中醫(yī)藥教育培訓機構(gòu)及相應的學位授予體系，其中醫(yī)藥教育培訓主要依賴出國學習或外國醫(yī)生在當?shù)亻_展培訓。

3 存在的問題

《世界衛(wèi)生組織傳統(tǒng)醫(yī)學戰(zhàn)略（2014－2023）》、《第二屆中國－中東歐國家衛(wèi)生部長論壇蘇州聯(lián)合公報》、《中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展規(guī)劃（2016－2020）》、《推進中醫(yī)藥高質(zhì)量融入共建“一帶一路”發(fā)展規(guī)劃（2021－2025年）》等一系列國際、國內(nèi)政策文件的發(fā)布均為中醫(yī)藥走出國門并與他國傳統(tǒng)醫(yī)學攜手服務人類衛(wèi)生健康事業(yè)提供有力支持。中醫(yī)藥國際發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)并存，目前面臨的主要問題如下。

3.1 針灸與中藥等不同療法發(fā)展仍不均衡

醫(yī)學理論差異、藥物立法、商業(yè)壁壘等原因嚴重影響了中藥的國際應用與傳播。本研究的十八國中，中藥及其他療法獲得的認可度遠低于針灸，多數(shù)國家對中藥制劑的使用和引進均持保留態(tài)度。泰國、印度、巴西、巴拿馬等具有傳統(tǒng)草藥使用歷史的國家，在臨床中有優(yōu)先使用本國傳統(tǒng)醫(yī)學的特點，而歐美國家有自成體系的藥品質(zhì)量監(jiān)督檢測系統(tǒng)和管理辦法，可應用的中草藥品種有限。這些均為除針灸之外的其他中醫(yī)療法，特別是中藥制劑的國際推廣帶來不便。

3.2 中醫(yī)藥與當?shù)蒯t(yī)療體系尚欠融合

與我國將中西醫(yī)結(jié)合作為中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一項工作方針相比，很多國家對中醫(yī)藥等傳統(tǒng)醫(yī)學的應用度及與主流西醫(yī)體系互補的融合度明顯不足。十八國皆存在中醫(yī)藥等傳統(tǒng)醫(yī)藥難以融入主流醫(yī)學體系的情況。在波蘭、捷克、美國、巴西等已將針灸納入醫(yī)保的國家，中醫(yī)藥融入主流醫(yī)學體系相對便利，但在其他國家則需更多相關(guān)研究證據(jù)與法規(guī)支持。

3.3 中醫(yī)教育培訓系統(tǒng)有待完善

中醫(yī)師是實施中醫(yī)醫(yī)療活動的主體，也是精準、安全發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢的保障。因此，國際中醫(yī)教育是推廣中醫(yī)藥的重要基礎(chǔ)。中醫(yī)藥發(fā)展較好的國家均具有相對充分與優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)教育資源。本研究納入的十八國在中醫(yī)藥教育發(fā)展方面差異較大。其中，美國具有較為完善的中醫(yī)教育體系，捷克、斯洛伐克、馬來西亞等也具有不同層次的中醫(yī)藥教育機構(gòu)，而伊拉克、阿爾及利亞等國家均無自主培養(yǎng)中醫(yī)師的條件，僅依賴國際援助與醫(yī)師出國留學訪學難以確保中醫(yī)藥教育的數(shù)量與質(zhì)量，導致醫(yī)生數(shù)量不足，不能滿足臨床需求。

4 建議

4.1 針對各國高發(fā)病推動中藥及其他療法的應用

不同國家因發(fā)展情況、地理位置及人文環(huán)境不同，居民高發(fā)病也不盡相同。中醫(yī)藥在慢性病管理與健康維護方面優(yōu)勢獨特，并已形成規(guī)范的指南與共識。因此，建議波蘭、捷克、美國、巴西、泰國及菲律賓等已將針灸納入醫(yī)保的國家，可繼續(xù)保持中醫(yī)針灸良好發(fā)展現(xiàn)狀，同時針對不同國家主要致死疾病、常見病、難治病，結(jié)合我國現(xiàn)有診療指南，推動中醫(yī)其他療法應用。不同國家各有側(cè)重，如在波蘭、捷克可基于中醫(yī)藥在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮的獨特作用，擴大中醫(yī)臨床應用范圍，并著重培養(yǎng)高層次、多領(lǐng)域的中醫(yī)人才，以針灸帶動中藥、太極拳、氣功導引等其他療法的應用；在美國可結(jié)合當?shù)丶膊√攸c、衛(wèi)生管理模式、醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施情況等，制定中醫(yī)藥防治策略并進行推廣，并適當推進中醫(yī)藥在防控新型冠狀病毒肺炎等疫情中的應用；在巴西、泰國、菲律賓可利用豐富的藥用植物資源，挖掘適合當?shù)貞玫闹兴庂Y源，推動中藥市場發(fā)展，并帶動草藥經(jīng)濟發(fā)展。

4.2 提高專業(yè)人士與民眾的中醫(yī)藥認可度

在巴拿馬、伊拉克、埃及、阿爾及利亞、南非等中醫(yī)藥發(fā)展有限的國家，加強中醫(yī)藥對外援助及交流，依托“一帶一路”倡議及其他國家支持政策，充分開展專業(yè)團體及民間交流，加強中醫(yī)藥宣傳推廣力度，提高政府與民眾對中醫(yī)藥的接受度。根據(jù)不同國家國情各有側(cè)重：在巴拿馬、埃及、南非，可加強醫(yī)療機構(gòu)、企業(yè)、民間組織的中醫(yī)藥交流合作，通過介紹中醫(yī)療效，加深民眾對中醫(yī)藥的認識；在伊拉克、阿爾及利亞等國家，可通過開展中醫(yī)醫(yī)療援助，幫助其應對新型冠狀病毒肺炎疫情等衛(wèi)生挑戰(zhàn)，促進政府及民眾對中醫(yī)藥的認可。

4.3 根據(jù)各國情況深化不同層次、不同形式中醫(yī)教育培訓

在塞爾維亞、斯洛伐克、印度尼西亞、馬來西亞、土耳其，進一步夯實基礎(chǔ)，以開展中醫(yī)教育培訓為重點，推廣中醫(yī)藥。上述國家均已認可中醫(yī)藥/針灸的合法地位，并具備一定的中醫(yī)教學培訓條件，可根據(jù)各國需要，聯(lián)合國內(nèi)專業(yè)院校深化各層次中醫(yī)藥遠程及實地教育培訓。如塞爾維亞、斯洛伐克可在中國-中東歐國家政府間合作框架下，促進傳統(tǒng)醫(yī)學合作，推動針灸納入醫(yī)保；在印度尼西亞、馬來西亞可加強與海外華人華僑聯(lián)系，共建海外中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)中心等，帶動我國中藥制劑對外貿(mào)易；在土耳其及伊拉克等國或可開展國際培訓項目，派遣中醫(yī)師、針灸師，提升針灸療法臨床水平的同時帶動相關(guān)教育的開展。

4.4 增進傳統(tǒng)醫(yī)學間交流合作，共同推進國際傳統(tǒng)醫(yī)學應用推廣

近年來，在世界衛(wèi)生組織及部分專業(yè)團體與人士的推動下，國際社會對于傳統(tǒng)醫(yī)學的接受度與認可度逐步提高。中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)醫(yī)學的代表，應增進與其他傳統(tǒng)醫(yī)學的交流合作，共同推進國際傳統(tǒng)醫(yī)學應用推廣。如蒙古國、印度均有歷史悠久、自成體系的傳統(tǒng)醫(yī)學，可相互協(xié)作，打造良好發(fā)展環(huán)境。在蒙古國，中醫(yī)學與蒙醫(yī)學理法相通，且蒙古國已認可我國藥典，可結(jié)合蒙醫(yī)診療習慣，開展中醫(yī)適宜技術(shù)培訓，加強中藥運用，補充當?shù)蒯t(yī)療資源不足；在印度，可推廣中醫(yī)技術(shù)或功效明確的中藥制劑，突出診療技術(shù)手段，與印度阿育吠陀等醫(yī)學相結(jié)合，提高接受度和認可度。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥歷史悠久、療效確切，盡管在國際推廣中仍面臨著一些問題，但隨著中醫(yī)藥自身發(fā)展及國際對傳統(tǒng)醫(yī)學的逐步接受與認可，相信在國家堅持中西醫(yī)并重及中醫(yī)藥融入“一帶一路”倡議的支持與指引下，通過政府、高校、科研院所、專業(yè)組織及相關(guān)企業(yè)的共同努力，中醫(yī)藥在臨床、科研、教育與貿(mào)易的國際交流合作會逐步增多。希望國內(nèi)外中醫(yī)藥乃至西醫(yī)同行攜手，共同推進中醫(yī)藥國際應用與傳播，為人類健康做出貢獻。